Comment choisir un plan de traitement pour les nodules pulmonaires ?

Auteur : Gao Xuehan, Hôpital universitaire de médecine de Pékin

Hôpital universitaire médical de l'Union de Pékin Zhou Mengxin

Réviseur : Guo Chao, médecin-chef adjoint, Peking Union Medical College Hospital

Li Danqing, médecin-chef, hôpital universitaire de médecine de Pékin

Les nodules pulmonaires désignent des lésions anormales (< 3 cm) dans les poumons détectées par scanner. Il peut s’agir de lésions bénignes ou malignes. Face à des nodules pulmonaires, les médecins élaboreront un plan de traitement personnalisé en fonction de la nature des nodules et des conditions spécifiques du patient. Cet article présentera plusieurs options de traitement pour les nodules pulmonaires.

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1. Traitement des nodules bénins

Les nodules bénins dans les poumons comprennent principalement des lésions infectieuses et des tumeurs bénignes.

1. Traitement des lésions infectieuses

En cas de lésions infectieuses, un diagnostic plus approfondi et un traitement anti-infectieux ciblé sont généralement nécessaires au niveau du service respiratoire. Les infections chroniques peuvent nécessiter uniquement une observation régulière, tandis que des infections particulières telles que les infections fongiques ou la tuberculose peuvent nécessiter un traitement chirurgical si le traitement anti-infectieux est limité.

2. Traitement des tumeurs bénignes

Pour les tumeurs pulmonaires bénignes, une observation régulière est généralement une option. Cependant, si la tumeur grossit, affecte la fonction pulmonaire ou présente des signes de malignité, il sera nécessaire de choisir des options de diagnostic et de traitement telles que la chirurgie en fonction de la situation.

2. Traitement des nodules à tendance maligne

Les nodules malins comprennent principalement les tumeurs malignes pulmonaires primaires et le cancer métastatique du poumon.

1. Traitement des tumeurs malignes pulmonaires primitives

Pour le cancer primitif du poumon, les options de traitement comprennent une observation régulière, une intervention chirurgicale, des médicaments et d’autres traitements.

(1) Observation régulière : Pour les nodules considérés comme ayant des tendances malignes et à croissance lente, c'est-à-dire les nodules indolents, ils peuvent être observés et traités temporairement. Pour les nodules présentant des caractéristiques de croissance indolente découverts pour la première fois, il est recommandé de revoir le scanner thoracique après 3 mois ; s'il n'y a pas de changement, le cycle d'examen peut être prolongé à 6 mois ou plus. Les avantages d’une observation régulière sont que le patient n’a pas besoin de subir de traumatisme chirurgical pour le moment ; et si le nodule rétrécit ou disparaît au cours du suivi, il est très probable que le nodule soit une lésion bénigne. Cependant, une observation régulière peut devenir un fardeau psychologique pour certains patients et, dans les cas graves, peut même affecter leur travail et leur vie normale.

(2) Chirurgie : Selon le jugement du médecin, un traitement chirurgical doit être envisagé pour les nodules solides résécables présentant des signes malins, ou les nodules partiellement solides et les nodules en verre dépoli pur présentant des signes de croissance (stades cliniques I à IIIa). La chirurgie a des fonctions à la fois diagnostiques et thérapeutiques et est efficace dans le traitement des tumeurs pulmonaires résécables.

La méthode chirurgicale privilégiée est généralement la chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) ou la chirurgie thoracique assistée par robot (RATS), souvent appelée chirurgie « mini-invasive ». Cependant, le terme « minimalement invasif » fait ici uniquement référence à une incision chirurgicale plus petite et à une durée d'opération plus courte (l'incision chirurgicale et la durée de l'opération sont toutes deux comparées à la chirurgie traditionnelle à cœur ouvert), mais la portée chirurgicale dans la cavité thoracique ne sera pas réduite. Par conséquent, les risques chirurgicaux et les dommages postopératoires à la fonction pulmonaire sont tous deux des réalités objectives, et la chirurgie mini-invasive ne signifie pas nécessairement une « chirurgie mineure ».

La procédure chirurgicale standard pour les tumeurs malignes du poumon consiste à retirer les lobes où se trouve la tumeur, tout en nettoyant simultanément les ganglions lymphatiques hilaires et médiastinaux du même côté. Cependant, avec les progrès de la technologie et l’augmentation du taux de détection du cancer du poumon précoce et des lésions précancéreuses, la résection sous-lobaire (c’est-à-dire l’ablation d’une partie seulement d’un lobe au lieu du lobe entier, comme la résection cunéiforme, la segmentectomie, la sous-segmentectomie, etc.) est devenue de plus en plus largement utilisée. Le plan chirurgical spécifique doit être décidé par le chirurgien thoracique après une évaluation complète de l'état du patient. Les aspects qui doivent être pris en compte pour déterminer l'approche chirurgicale comprennent, sans s'y limiter : la nature des nodules, le nombre de nodules, l'emplacement des nodules, l'état de santé du patient, etc. Pour certaines chirurgies complexes ou à haut risque, la chirurgie à cœur ouvert peut être une option.

Après l’opération, l’ensemble du processus de traitement n’est pas encore terminé. Si l’examen pathologique postopératoire confirme que le nodule est malin, un traitement ou un suivi ultérieur sera nécessaire en fonction du type et de la gravité (c’est-à-dire du stade) de la tumeur.

Figure 2 Chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS), chirurgie thoracique robotisée (RATS), chirurgie à cœur ouvert et chirurgie assistée par bronchoscopie par navigation électromagnétique (les images protégées par le droit d'auteur ne sont pas autorisées à la reproduction)

(3) Médicaments et autres options de traitement : Outre le traitement chirurgical, il existe de nombreuses autres options de traitement pour les tumeurs malignes du poumon, telles que la chimiothérapie, la radiothérapie, la thérapie ciblée, l’immunothérapie, l’ablation par radiofréquence et la protonthérapie. Ces options de traitement sont généralement réservées aux patients atteints d’une maladie avancée ou localement avancée qui sont inopérables (ou refusent la chirurgie) et comme traitement adjuvant périopératoire.

Les affections qui ne peuvent pas être opérées comprennent :

un. Envisager des lésions avancées : Si le médecin détermine que le patient a perdu la possibilité d’une intervention chirurgicale en se basant sur les caractéristiques d’imagerie et divers examens auxiliaires (tels que des métastases à distance, des nodules envahissant les gros vaisseaux sanguins environnants ou d’autres organes), le traitement chirurgical ne sera pas envisagé pour le moment. La raison est que la chirurgie ne fait qu’augmenter le traumatisme du patient et ne peut pas obtenir l’effet thérapeutique idéal. L’étape suivante consiste à obtenir du tissu tumoral par ponction ou par d’autres moyens pour un examen pathologique et à déterminer le plan de traitement en fonction des résultats pathologiques. Si ces options de traitement sont efficaces et que la tumeur rétrécit, un chirurgien thoracique peut évaluer la difficulté, les risques et les avantages de l’opération et décider s’il faut procéder à une intervention chirurgicale.

b. L'état général du patient ne permet pas une intervention chirurgicale : chez les patients atteints de maladies systémiques graves, telles qu'une maladie coronarienne sévère, une bronchopneumopathie chronique obstructive, etc., la chirurgie peut aggraver ces maladies et, dans les cas graves, mettre en danger la vie du patient. La chirurgie n’est pas envisagée dans ce cas. L’étape suivante consiste à consulter le service approprié pour contrôler activement la maladie systémique et décider s’il faut subir une intervention chirurgicale par le biais d’une réévaluation. Cependant, si la maladie systémique du patient ne peut pas être bien contrôlée, il est également nécessaire de clarifier la pathologie et de décider du prochain plan de traitement en fonction des résultats pathologiques.

2. Traitement des métastases pulmonaires

Un autre type de nodule pulmonaire malin est le cancer métastatique pulmonaire, c'est-à-dire que des tumeurs malignes présentes dans d'autres parties du corps ont métastasé dans les poumons. Le traitement de ces nodules se concentre sur le traitement de la tumeur primaire.

Résumer

Selon la nature du nodule, le médecin recommandera un plan de traitement, comprenant une observation régulière, une intervention chirurgicale, un traitement médicamenteux, etc. Le plan spécifique doit être un traitement complet personnalisé en fonction de la situation spécifique du patient.

Références

[1]FREIMAN MR, CLARK JA, SLATORE CG, et al. Connaissances, croyances et détresse des patients associées à la détection et à l'évaluation de nodules pulmonaires accidentels pour le cancer : résultats d'une enquête multicentrique[J]. J Thorac Oncol, 2016, 11:700-708.

[2]GOLDSTRAW P, CHANSKY K, CROWLEY J, et al. Projet de stadification du cancer du poumon de l'IASLC : propositions de révision des groupes de stades TNM dans la prochaine édition (huitième) de la classification TNM pour le cancer du poumon. J Thorac Oncol, 2016, 11:39-51.