Docteur, puis-je arrêter de prendre mon traitement antiviral contre l’hépatite B ?

Ceci est le 4722e article de Da Yi Xiao Hu

Lorsque le Dr Fang travaille en consultation externe, l’une des questions les plus courantes qu’il reçoit de ses patients est la suivante : Docteur, puis-je arrêter mon traitement antiviral contre l’hépatite B ? La maladie récidivera-t-elle après l’arrêt du traitement ? L’état va-t-il s’aggraver après une rechute ?

C'est ce problème qui préoccupe le plus les patients avant de prendre des médicaments antiviraux, en particulier après la publication de la nouvelle version des directives de prévention et de traitement de l'hépatite B chronique, les indications du traitement antiviral sont devenues de plus en plus larges. Selon les directives, de plus en plus de patients répondent aux indications d’un traitement antiviral. Cependant, la plupart des patients ont du mal à accepter psychologiquement lorsqu’ils entendent que le traitement antiviral n’a pas de durée fixe et nécessite une médication à long terme. Ils ont le sentiment qu’un traitement à long terme équivaut à une condamnation à perpétuité ou à une maladie incurable. D’autre part, les patients craignent également que s’ils arrêtent de prendre le médicament, la maladie récidive et entraîne de graves conséquences.

Par conséquent, avant que les patients ne reçoivent un traitement antiviral, les médecins doivent expliquer patiemment et soigneusement la situation aux patients, afin qu'ils sachent pourquoi un traitement à long terme est nécessaire, les risques possibles de ne pas recevoir de traitement, quand ils peuvent arrêter de prendre le médicament et comment gérer le médicament de manière scientifique après l'avoir arrêté, afin que les patients puissent faire la transition entre la résistance au traitement au début et la volonté d'accepter le traitement.

À l’heure actuelle, le traitement antiviral de l’hépatite B est encore un processus à long terme. Une fois le médicament pris, il n’est pas recommandé de l’arrêter à volonté. Si vous devez arrêter le traitement, vous devez le faire sous la supervision d’un spécialiste des maladies de l’hépatite. Les conseils des hépatologues soulignent, d'une part, que le traitement médicamenteux ne doit être arrêté que lorsque certaines normes sont respectées et, d'autre part, mettent l'accent sur la prise en charge scientifique après l'arrêt du traitement. Il est conseillé aux patients de se soumettre à des examens réguliers après l’arrêt du traitement, afin que la récidive puisse être détectée à temps et traitée rapidement si nécessaire pour éviter de graves conséquences indésirables.

Les « Lignes directrices pour la prévention et le traitement de l'hépatite B chronique (édition 2022) » formulées par la branche d'hépatologie de l'Association médicale chinoise et la branche des maladies infectieuses de l'Association médicale chinoise en 2022 fournissent des recommandations sur le déroulement du traitement antiviral. Les lignes directrices recommandent que la plupart des patients nécessitent un traitement antiviral oral à long terme. Voyons donc ce que disent les nouvelles directives sur le déroulement du traitement antiviral.

Quel type de traitement médicamenteux les patients présentant un « Big Three positif » devraient-ils choisir ? Quel est le déroulement du traitement ?

La recommandation n° 13 des Lignes directrices stipule que les patients atteints d'hépatite B chronique et positifs aux « trois grands » doivent d'abord recevoir un traitement antiviral par voie orale (entécavir, fumarate de ténofovir, fumarate de ténofovir alafénamide ou ténofovir alafénamide (recommandation de niveau A1)). La plupart des patients ont besoin d’un traitement médicamenteux à long terme et il est préférable d’arrêter de prendre le médicament jusqu’à ce que l’antigène de surface de l’hépatite B disparaisse. Si vous souhaitez arrêter le médicament pour diverses raisons, il est recommandé qu'après un an de traitement, si le niveau de réplication du VHB est inférieur à la limite de détection, l'alanine aminotransférase revient à la normale et le « grand triple positif » est converti en « petit triple positif », le traitement de consolidation doit être poursuivi pendant au moins 3 ans (vérifier une fois tous les 6 mois) et il reste inchangé, et l'antigène de surface est < 100 UI/ml, vous pouvez essayer d'arrêter le médicament, mais le patient doit être étroitement surveillé après l'arrêt du médicament. L’extension du traitement peut réduire la récidive (Remarque : le niveau A1 représente le niveau de preuve le plus élevé recommandé).

Cependant, pour la plupart des patients présentant les « trois grands positifs », même des années de traitement peuvent ne pas suffire à répondre aux normes ci-dessus, et seul un très petit nombre de patients peuvent répondre aux critères d’arrêt du traitement mentionnés ci-dessus. Par conséquent, pour la plupart des patients, le traitement antiviral nécessite un traitement à long terme.

La recommandation 14 stipule que les patients présentant un « Big Three positif » peuvent également être traités par interféron pégylé. À 24 semaines de traitement, si le taux d’ADN du VHB diminue de moins de 100 fois et que la quantification de l’antigène de surface est toujours supérieure à 2×104 UI/ml, il est recommandé d’arrêter le traitement par interféron et de passer à un traitement antiviral oral.

Cette recommandation stipule que les patients présentant un « Big Three positif » peuvent utiliser l’interféron comme traitement initial, et qu’un petit nombre de patients peuvent être en mesure d’obtenir un traitement à durée limitée à l’aide de l’interféron. Cependant, si le traitement n’est pas efficace après un an, il est recommandé d’arrêter l’utilisation de l’interféron et de passer aux médicaments antiviraux oraux.

Quel type de traitement médicamenteux les patients présentant un « petit 3 positif » devraient-ils choisir ? Quel est le déroulement du traitement ?

La recommandation 15 stipule que les médicaments antiviraux oraux (entécavir, fumarate de ténofovir, fumarate de ténofovir alafénamide ou ténofovir alafénamide (recommandation de niveau A1) sont le premier choix pour les patients atteints du virus de l'hépatite B « petit trois positif ». Il est recommandé de traiter jusqu'à ce que l'antigène de surface disparaisse et/ou que l'anticorps de surface soit positif, et que l'ADN du virus de l'hépatite B soit indétectable. Si l'ADN du virus de l'hépatite B est toujours indétectable après 6 mois de traitement de consolidation, le médicament peut être arrêté pour le suivi.

Dans cette recommandation, les patients atteints du virus de l’hépatite B (HBsAg) doivent être traités jusqu’à ce que l’antigène de surface devienne négatif avant d’arrêter le traitement. Cependant, pour la plupart des patients, il peut être impossible d’atteindre l’objectif du traitement jusqu’à ce que l’antigène de surface devienne négatif au cours de leur vie. Par conséquent, pour la plupart des patients, un traitement antiviral à long terme est nécessaire. Des études ont montré qu’environ 50 à 60 % des patients présentant un « petit gène positif » connaîtront une rechute virologique un an après l’arrêt du traitement. Plus la durée du traitement antiviral est longue, plus le niveau d’antigène de surface avant le traitement et au moment de l’arrêt du médicament est faible, et plus le patient est jeune, plus le risque de rechute après l’arrêt du médicament est faible (Gut, 2022, 71(8) : 1629-1641 ; International Journal of Infectious Diseases 86 (2019) 201–207).

La recommandation 16 stipule que les patients présentant un « petit triple positif » peuvent également être traités par interféron pégylé. Après 12 semaines de traitement, si l'ADN du virus de l'hépatite B diminue de moins de 100 fois, ou si la quantité d'antigène de surface diminue de moins de 10 fois, il est recommandé d'arrêter le traitement par interféron et de passer à un traitement médicamenteux oral.

Dans cette recommandation, les patients présentant un « petit trois positif » peuvent également commencer un traitement par interféron, mais si le traitement n'est pas efficace après un an, il est recommandé de passer à un traitement médicamenteux oral.

Quels patients constituent le groupe avantagé qui devrait activement rechercher une guérison clinique comme le recommandent les lignes directrices ? Quel est le déroulement du traitement ?

La recommandation 17 stipule : Chez certains patients éligibles, si la quantification de l'ADN du VHB est inférieure à la limite de détection, l'antigène e devient négatif et l'antigène de surface est < 1 500 UI/ml après un traitement antiviral oral, l'ajout d'un traitement par interféron pégylé peut être envisagé en fonction des souhaits du patient dans la poursuite d'une guérison clinique. Après 24 semaines de traitement, si l'antigène de surface est < 200 UI/ml ou a diminué de > 10 fois, il est recommandé de poursuivre les médicaments antiviraux oraux associés à l'interféron pégylé pendant 48 à 96 semaines. Après 24 semaines de traitement, si l’antigène de surface est toujours ≥ 200 UI/ml, envisager d’arrêter l’interféron et de poursuivre le traitement antiviral oral.

Quels traitements médicamenteux sont choisis pour les patients atteints de cirrhose ? Quel est le déroulement du traitement ?

La recommandation 18 stipule : Pour les patients atteints d’une cirrhose compensée due à l’hépatite B, les médicaments antiviraux oraux sont recommandés pour un traitement antiviral à long terme ; si l'interféron pégylé est utilisé pour le traitement, les effets indésirables associés doivent être étroitement surveillés (recommandation de niveau A1).

La recommandation 19 stipule : Pour les patients atteints d’une cirrhose décompensée due à l’hépatite B, un traitement à long terme par des médicaments antiviraux oraux est recommandé et le traitement par interféron pégylé est contre-indiqué (recommandation de niveau A1).

Les patients atteints d’une maladie hépatique active et d’une cirrhose peuvent-ils rechuter après l’arrêt du traitement antiviral ? Y a-t-il des risques après une rechute ?

Les lignes directrices ci-dessus concernent le déroulement et l'arrêt du traitement antiviral contre l'hépatite B, qui s'adressent principalement aux personnes atteintes d'une maladie hépatique active et d'une cirrhose, c'est-à-dire aux personnes dont la maladie hépatique est active avant le traitement. Le statut actif signifie que la fonction hépatique du patient n'est pas normale, ou même si la fonction hépatique est normale, d'autres tests indiquent que la maladie du foie est active. Le taux de rechute virologique chez ces personnes est supérieur à 60 % un an après l’arrêt du traitement, et certains patients peuvent connaître une rechute clinique après une rechute virologique. La récidive clinique fait référence à la survenue d'une atteinte de la fonction hépatique, voire d'une décompensation hépatique sévère ou d'une insuffisance hépatique, il n'est donc pas recommandé d'arrêter le médicament à volonté. Les patients atteints de cirrhose connaîtront également des rechutes après l’arrêt du traitement, et le risque de conséquences indésirables est très élevé, un traitement à long terme est donc nécessaire.

Les patients qui ne présentent pas de lésions hépatiques évidentes avant le traitement peuvent-ils arrêter de prendre le médicament ? Quel est le risque de rechute après l’arrêt du traitement ? La rechute aura-t-elle de graves conséquences ?

Parmi les patients couverts par le traitement antiviral élargi dans les nouvelles directives, certains ne présentent pas nécessairement de signes de lésions hépatiques actives avant le traitement. Par exemple, les nouvelles directives stipulent que le traitement antiviral est recommandé pour les personnes de plus de 30 ans tant qu’une réplication virale est détectée, quel que soit le niveau viral ou le niveau de transaminases. Bien que le virus puisse se répliquer activement chez ces personnes, les niveaux de transaminases sont normaux et d’autres tests n’indiquent pas de preuve claire de lésions hépatiques. Il n’existe actuellement aucune preuve médicale permettant de soutenir les résultats de l’arrêt du traitement antiviral après plusieurs années de traitement. Cependant, d’après mon expérience clinique personnelle, les patients présentant des lésions hépatiques relativement légères au départ ne souffriront pas nécessairement de conséquences graves telles qu’une décompensation hépatique et une insuffisance hépatique, même s’ils présentent une rechute virologique après l’arrêt du traitement. Cependant, certains patients présentant des lésions hépatiques progressives occultes peuvent continuer à présenter une progression occulte des lésions en raison d'une rechute virologique.

D’une manière générale, le traitement fondamental de l’hépatite B chronique est le traitement antiviral, qui est un processus à long terme. L’objectif du traitement antiviral est de stopper la progression de la maladie et de prévenir l’apparition de pronostics défavorables tels que la cirrhose, l’insuffisance hépatique et le cancer du foie. Étant donné que les médicaments antiviraux actuels, en particulier les médicaments antiviraux oraux, ne peuvent guère garantir l’absence de récidive après l’arrêt du médicament, un traitement à long terme est nécessaire. Actuellement, les médicaments antiviraux de première intention sont plus efficaces, ont moins d’effets secondaires, sont relativement bon marché, ne doivent être pris qu’une fois par jour, sont pratiques pour une utilisation à long terme et sont plus réalisables pour un traitement à long terme. Si le virus est bien contrôlé et que la maladie est stable et ne progresse pas, la qualité de vie et l’espérance de vie du patient ne seront pas affectées, tout comme pour les autres personnes.

J’espère que tous les patients écouteront pleinement les conseils du médecin, prendront en compte leurs propres conditions réelles et commenceront un traitement antiviral en temps opportun si nécessaire. Il est recommandé de ne pas arrêter le médicament de son propre chef pendant le traitement. Si vous avez un fort désir d’arrêter le médicament, vous pouvez arrêter le médicament sous la direction d’un spécialiste et le gérer scientifiquement après l’arrêt du médicament. Même si une rechute virologique survient, elle peut être détectée à temps et il est possible de reprendre le traitement en toute sécurité si nécessaire.

Auteur : Hôpital populaire du troisième peuple de Shenzhen

Wang Fang, Département d'hépatite et de cirrhose