Comment traite-t-on une fistule artérioveineuse durale ?

Auteur : Jiang Chuhan, médecin-chef, hôpital Tiantan de Pékin, Université médicale de la capitale

Réviseur : Xu Jun, médecin-chef, hôpital Tiantan de Pékin, Université médicale de la capitale

Il existe trois méthodes de traitement de la fistule artérioveineuse durale : le traitement conservateur, le traitement interventionnel, la chirurgie et le traitement assisté par gamma knife.

Parmi eux, le traitement conservateur est principalement adapté aux cas où les symptômes ne sont pas très graves, comme la fistule artérioveineuse durale dans la région du sinus caverneux. Bien qu'il y ait une légère exophtalmie et que les yeux soient un peu rouges, il n'y a pas de drainage veineux cortical intracrânien et les symptômes ne sont pas très graves. Un traitement conservateur peut être réalisé avec un suivi régulier.

Par exemple, la fistule artérioveineuse durale dans la zone sinus transverse-sinus sigmoïde présente le même drainage que le drainage normal du tissu cérébral, sans reflux et avec quelques souffles intracrâniens légers et tolérables, qui peuvent également être traités de manière conservatrice.

Il existe également certaines zones, comme la zone du foramen magnum, que nous appelons également fistule artérioveineuse de la dure-mère à la jonction tête-cou. Le traitement interventionnel peut facilement provoquer des lésions du tronc cérébral ou des lésions du nerf crânien postérieur. Par conséquent, si ce n’est pas très grave, choisissez un traitement conservateur.

Pour les patients qui choisissent un traitement conservateur et qui ne présentent aucun changement dans leurs symptômes, ils peuvent généralement bénéficier d’un examen de suivi une fois par an. L'examen de suivi comprend principalement l'IRM, le scanner et les examens cérébrovasculaires, tels que l'ARM (angiographie par résonance magnétique) ou l'ATDM (angiographie par tomodensitométrie).

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Si le patient effectue lui-même le traitement conservateur, il peut s'allonger avec le cou légèrement plié. Ensuite, il peut utiliser sa main saine pour appuyer à l’endroit où l’artère carotide du côté affecté pulse. Ensuite, il peut utiliser sa main affectée pour le placer sur le tragus. Il peut toucher l'artère temporale superficielle qui pulse devant le tragus et sentir la pulsation de cette petite artère. Après avoir comprimé l'artère carotide avec votre main, si vous sentez la pulsation au niveau du tragus s'affaiblir, devenir plus légère ou disparaître, cela signifie que la compression est efficace.

Tant qu'il n'y a pas de symptômes d'inconfort, certains patients peuvent être guéris par cette méthode en appliquant une pression plus de 3 à 4 fois par jour, chaque fois pendant plus de 30 minutes.

En plus de presser vous-même, vous pouvez également demander à votre famille de le faire. La méthode est la même. Quelqu'un d'autre l'aide à appuyer et à toucher la position devant le tragus pour juger si la pression est appliquée ou non. De nombreux patients peuvent être guéris grâce à cette méthode.

Après compression, les symptômes sont soulagés et finalement, grâce à des examens d'imagerie, tels que l'angiographie cérébrale, l'angiographie par tomodensitométrie (CTA) ou l'angiographie par résonance magnétique (ARM), on constate qu'il n'y a pas de fistule et qu'une guérison anatomique peut être obtenue.

Une autre chose est que la compression du cou est principalement utilisée pour traiter la fistule artérioveineuse durale dans la région du sinus caverneux. Il y a un phénomène auquel vous devez faire attention, c'est que lorsque vous appuyez sur le cou, les symptômes s'aggraveront à un certain stade. L'exophtalmie sera plus sévère qu'avant et les yeux seront plus rouges, donc certains patients auront souvent peur et n'oseront pas appuyer. En fait, c’est le moment d’utiliser le tube de compression cervicale. Vous devez persister. Après avoir persisté pendant cette période, les symptômes seront soulagés.

Si le médecin détermine que le traitement conservateur n’est pas adapté ou que le traitement conservateur est inefficace, un traitement interventionnel sera effectué. Le traitement interventionnel est le traitement privilégié pour la fistule artérioveineuse durale.

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Le principe du traitement est d’atteindre le site de la fistule par les vaisseaux sanguins et d’éliminer la communication entre l’artère et la veine. En général, la plaie est retirée à l'aide d'une bobine ou d'une colle et elle est considérée comme guérie.

Les méthodes interventionnelles comprennent l’approche artérielle, l’approche veineuse et parfois l’approche par ponction directe.

L'approche artérielle se fait généralement par canulation de l'artère fémorale, insertion d'un microcathéter dans l'artère d'apport sanguin, puis injection de colle et remplissage de ressorts hélicoïdaux pour éliminer la communication entre l'artère et la veine.

Parfois, le trajet artériel est très tortueux et il y a de nombreuses artères qui irriguent le sang, de sorte que le traitement ne peut pas être réalisé par les artères. Dans ce cas, il faut « prendre un chemin détourné » et atteindre le site de la fistule par le système veineux, remplir les ressorts hélicoïdaux, appliquer de la colle, puis éliminer la connexion artérioveineuse.

Dans certains cas, l’approche artérielle n’est pas possible et l’approche veineuse rend également difficile l’accès au site de la fistule. Que devrions-nous faire ? Nous utilisons ensuite la méthode de ponction directe pour atteindre le site de la fistule, puis nous le remplissons de ressorts hélicoïdaux et appliquons de la colle pour éliminer la connexion artérioveineuse. La méthode de ponction directe est généralement utilisée dans la zone du sinus caverneux, que nous appelons ponction transorbitaire. Il pique directement sous l'œil. Cette méthode peut également être utilisée pour réaliser une chirurgie de fistule artérioveineuse.

Pour les fistules artérioveineuses qui ne peuvent pas être guéries par diverses méthodes, ou qui sont réapparues après un traitement interventionnel et qu'il est difficile de refaire un traitement interventionnel, la fistule artérioveineuse peut être coupée par chirurgie, ou une irradiation au gamma knife peut être utilisée, c'est-à-dire que la radiothérapie est utilisée pour éliminer la communication entre l'artère et la veine et éliminer la fistule.

Cependant, ni la chirurgie ni le gamma knife ne constituent le traitement principal de la fistule artérioveineuse durale. Le traitement interventionnel reste le traitement privilégié.