[Fat Bear Science] Les petits nodules pulmonaires sont désormais diagnostiqués et traités individuellement. Un nodule de 8 mm doit-il être traité par chirurgie ou observation ? Comment réussir une intervention chirurgicale ?

Alors que le public accorde une plus grande attention à sa santé, de plus en plus de personnes se soumettent à un dépistage par tomodensitométrie pulmonaire et de nombreux petits nodules pulmonaires ont été découverts. Les patients paniquent souvent après que le scanner révèle de petits nodules pulmonaires. Alors, que doivent-ils faire s’ils trouvent de petits nodules pulmonaires ?

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Jiang Yuequan

Directeur du Centre des tumeurs thoraciques de l'hôpital du cancer affilié de l'Université de Chongqing, médecin-chef, docteur en médecine, superviseur de maîtrise et expert en chef du cancer de l'œsophage de l'hôpital.

Il est engagé dans des travaux de recherche clinique et scientifique en chirurgie thoracique depuis plus de 30 ans. Il est compétent en chirurgie thoracique pour le cancer de l'œsophage, le cancer du poumon et les tumeurs médiastinales, en particulier la résection radicale combinée du cancer de l'œsophage par voie thoracoscopique et laparoscopique, la lobectomie à port unique et la résection segmentaire.

Horaires de la clinique : Lundi matin

Que sont les nodules pulmonaires ?

En pratique clinique, les ombres rondes ou irrégulières de densité accrue d'un diamètre inférieur à 30 mm dans les poumons visibles sur les tomodensitogrammes sont appelées nodules pulmonaires. Si le diamètre est inférieur à 20 mm, on parle généralement de petit nodule pulmonaire, et si le diamètre est inférieur à 5 mm, on parle de micronodule. La TDM montre que certains nodules sont très denses ou présentent une calcification, certains apparaissent comme des ombres en verre dépoli pur et certains apparaissent comme des nodules en verre dépoli mixtes.

Lorsqu’on trouve des nodules dans les poumons, on souhaite naturellement savoir si les nodules pulmonaires sont bénins ou malins. L’étape suivante consiste à savoir comment les traiter. Les patients peuvent se rendre dans de nombreux hôpitaux et rechercher des connaissances pertinentes en ligne, et les réponses qu’ils reçoivent peuvent être différentes. Certaines personnes pensent que la possibilité que les nodules pulmonaires soient un cancer du poumon est très faible et recommandent une observation et un suivi. Certains recommandent une intervention chirurgicale, tandis que d’autres recommandent un examen par ponction. Quel conseil du médecin le patient doit-il écouter ? C’est une question très compliquée. Étant donné que les médecins donnent des suggestions différentes et qu’il n’existe pas de solution définitive, cela signifie qu’il existe de nombreux problèmes qui nécessitent des recherches plus approfondies.

Les directives les plus fiables du NCCN recommandent : une observation si le diamètre est inférieur à 8 mm, et une intervention chirurgicale peut être envisagée s'il est supérieur à 8 mm. Mais le diagnostic et le plan de traitement des nodules pulmonaires sont-ils vraiment aussi simples que les directives ? Le diagnostic et le traitement des petits nodules pulmonaires impliquent de nombreux facteurs, et la chirurgie peut guérir complètement le cancer du poumon. Si un petit nodule pulmonaire est un cancer du poumon, plus tôt l’intervention chirurgicale est pratiquée, mieux c’est. Par conséquent, les options pour les patients présentant de petits nodules pulmonaires sont en fait une observation de suivi ou une intervention chirurgicale.

Certains patients peuvent se demander s’il est possible de procéder à une ponction pour confirmer le diagnostic avant la chirurgie ?

Recommandation : Pour les patients qui doivent subir une intervention chirurgicale, ne tentez pas de biopsie à l’aiguille avant l’intervention.

La biopsie a deux résultats : trouver des cellules cancéreuses et ne pas les trouver. Mais si elle n’est pas détectée, la possibilité d’un cancer du poumon ne peut être exclue et une intervention chirurgicale est toujours nécessaire ; si elle est détectée, une intervention chirurgicale est certainement encore plus nécessaire, donc la ponction n'a aucune valeur pour les patients qui ont besoin d'une intervention chirurgicale. Au contraire, la ponction perforera certainement la membrane basale de la tumeur, ce qui peut entraîner l’implantation de cellules cancéreuses et leur propagation dans le sang et les ganglions lymphatiques, transformant le cancer du poumon à un stade précoce en une maladie à un stade avancé.

Bien que certains articles rapportent que la possibilité que de petits nodules pulmonaires soient un cancer du poumon est très faible, 90 % des patients présentant de petits nodules pulmonaires qui ont subi une intervention chirurgicale après notre consultation dans notre hôpital ont reçu un diagnostic de cancer du poumon. Par conséquent, si vous trouvez des nodules pulmonaires, vous ne devez pas le prendre à la légère. Vous devez vous rendre dans un hôpital tertiaire ordinaire, en particulier au service de chirurgie thoracique d’un hôpital spécialisé dans le cancer, et écouter les conseils d’experts.

Qu’il s’agisse d’observer ou de subir une intervention chirurgicale, les facteurs suivants doivent être pris en compte de manière exhaustive.

Taille de la lésion

Le scanner montre que le nodule est volumineux, avec un diamètre de plus de 8 mm. Même si le nodule est fortement suspecté d’un cancer du poumon, il doit être observé pendant au moins 2 semaines pour voir si le nodule va rétrécir ou disparaître, puis envisager si une intervention chirurgicale est nécessaire.

Si le nodule est très petit, avec un diamètre inférieur à 5 mm, la plupart d'entre eux peuvent être suivis pendant une longue période, à moins que la morphologie du nodule ne soit fortement suspecte de cancer du poumon, et que le nodule persiste ou présente même de légers changements après le suivi, une résection chirurgicale peut être envisagée.

Caractéristiques nodulaires

Si le scanner révèle des lésions prolifératives ou des lésions de calcification, un suivi est généralement recommandé, car la possibilité de lésions bénignes est élevée. Dans ce cas, des scanners annuels sont recommandés.

Les nodules en verre dépoli pur de petit diamètre peuvent être suivis par scanner thoracique tous les six mois ou un an. Les plus gros sont considérés comme des adénocarcinomes in situ. Le carcinome in situ ne métastase pas, il n’y a donc pas lieu de trop s’inquiéter même si le temps de suivi est long.

Les nodules de verre dépoli mixtes, en particulier ceux contenant une majorité de composants solides, augmentent considérablement le risque de cancer du poumon et peuvent être infiltrés par des cellules cancéreuses. Ils ne sont pas adaptés à un suivi à long terme et doivent être opérés le plus tôt possible, même si le diamètre du nodule est inférieur à 8 mm.

Localisation du nodule

L’emplacement du nodule est également important dans la planification du diagnostic et du traitement. Les poumons gauche et droit sont divisés en lobes supérieurs, moyens (lobes linguaux) et inférieurs. Chaque lobe est composé de plusieurs segments.

Une observation et un suivi à long terme sont recommandés pour les nodules pulmonaires. Nous recommanderons la durée de l’intervalle d’observation et de suivi en fonction de l’emplacement, de la taille et de la forme des lésions. Si le nodule est proche du hile du poumon, un cancer du poumon peut être envisagé et une surveillance étroite et un scanner tous les 3 mois seront recommandés. Parce que les nodules proches du hile du poumon deviennent plus difficiles à retirer chirurgicalement une fois qu'ils grossissent, et que des métastases des ganglions lymphatiques hilaires sont plus susceptibles de se produire. L’intervalle de suivi est long et la tumeur se développe rapidement. Parce qu’elle est proche du hile du poumon, le bord de la tumeur peut ne pas être suffisamment proche du tissu normal, ce qui rend la tumeur sujette à une récidive ou même impossible à retirer complètement.

Pour les nodules situés près de la périphérie pulmonaire, en particulier ceux proches de la plèvre, si leur morphologie ressemble à celle d'un cancer du poumon après une période de suivi, ils peuvent être retirés chirurgicalement de manière active. La raison est :

1. Les nodules proches de la plèvre sont sujets aux métastases et à l’implantation pleurale ;

2. Relativement peu de tissu pulmonaire est retiré des nodules pulmonaires périphériques, ce qui a peu d’impact sur la fonction pulmonaire du patient.

Figure 1 Les nodules pulmonaires sont situés profondément dans le parenchyme pulmonaire

Si le nodule pulmonaire est situé plus profondément dans le parenchyme pulmonaire (Figure 1) mais au milieu d'un segment pulmonaire, une résection segmentaire peut être réalisée, ce qui peut également être une chirurgie relativement agressive. Cependant, si le nodule est situé en profondeur et à la jonction de plusieurs segments et ne se prête pas à une résection sous-segmentaire, il peut être observé et une lobectomie peut être envisagée si le nodule continue de croître ou si des composants solides apparaissent.

État physique du patient

La fonction pulmonaire est également un facteur à prendre en compte lors de la planification d’une intervention chirurgicale. Certains patients ont une mauvaise fonction pulmonaire et ne peuvent subir qu’une résection segmentaire ou cunéiforme, voire ne peuvent pas subir d’intervention chirurgicale. Dans ce cas, on peut envisager une ablation par radiofréquence et un traitement adjuvant postopératoire après le diagnostic. En cas de nodules pulmonaires multiples, il est nécessaire de retirer davantage de tissu pulmonaire, mais la fonction pulmonaire ne le permet pas. Dans ce cas, certains nodules pulmonaires superficiels peuvent être retirés et une ablation par radiofréquence peut être réalisée sur les nodules profonds. Ces patients ont besoin d’une chimiothérapie et d’une thérapie ciblée après la chirurgie.

Compétences chirurgicales du médecin

L’application de la chirurgie thoracoscopique est devenue très populaire. L’intervention chirurgicale provoque peu de traumatisme et le patient récupère rapidement. La chirurgie laparoscopique à port unique que nous pratiquons (Figure 2) est moins invasive et peut réaliser diverses chirurgies pulmonaires à travers un petit trou de 3 cm. Si la technique laparoscopique à port unique n'est pas maîtrisée, surtout si certains médecins doivent même ouvrir le thorax et étirer les côtes pour une chirurgie plus traumatisante, la chirurgie des nodules pulmonaires peut être plus conservatrice, avec une période de suivi plus longue et une chirurgie seulement après confirmation du diagnostic.

Figure 2 Chirurgie laparoscopique à port unique

Conditions hospitalières, méthode de localisation précise des nodules

Dans le traitement des nodules pulmonaires, les conditions d’équipement hospitalier sont également très importantes. Outre l’équipement chirurgical, l’équipement de localisation des nodules pulmonaires est plus important. Étant donné que nous pratiquons une chirurgie laparoscopique à port unique, il est difficile et imprécis de toucher les nodules en verre dépoli avec les doigts. Certaines parties ne sont pas accessibles avec les doigts, c'est pourquoi certains équipements et méthodes sont nécessaires pour localiser avec précision les nodules pulmonaires avant et pendant la chirurgie.

Figure 3 Technologie d'imagerie tridimensionnelle

La technologie d’imagerie tridimensionnelle (figure 3) est la plus largement utilisée dans la pratique clinique car elle ne nécessite pas beaucoup d’équipement. Il suffit d’un ordinateur et du logiciel d’imitation téléchargé pour localiser les nodules pulmonaires et planifier l’intervention chirurgicale. Il s’agit en fait de l’intégration d’images CT en couche mince dans des graphiques tridimensionnels, ce qui facilite une observation plus intuitive de la position anatomique et de sa relation avec les bronches et les vaisseaux sanguins. Cependant, cette technologie présente des limites importantes dans la localisation des nodules pulmonaires. Les images CT sont collectées lorsque les poumons sont gonflés, donc l'image tridimensionnelle produite est une image des poumons lorsqu'ils sont gonflés. Cependant, pendant l’opération, les poumons s’affaissent et deviennent beaucoup plus petits, ce qui est très différent de lorsqu’ils sont gonflés. Si le nodule pulmonaire est situé exactement au milieu du segment, il est utile de réaliser une segmentectomie à l'aide d'une imagerie tridimensionnelle. Cependant, si le nodule se trouve à la jonction de plusieurs segments ou près du bord d’un segment, la chirurgie peut manquer le nodule ou le couper en morceaux, entraînant une récidive du cancer du poumon.

Actuellement, les équipements les plus avancés comprennent des systèmes de navigation des nodules pulmonaires, notamment la navigation magnétique et la technologie de navigation LUNG-pro plus avancée (Figure 4). Les nodules situés en profondeur dans les poumons peuvent être localisés en injectant un colorant ou en plaçant des marqueurs.

Figure 4 Système de navigation des nodules pulmonaires

Le scanner mobile au bloc opératoire (figure 5) peut faciliter la chirurgie. La salle d'opération complexe de l'hôpital affilié au cancer de l'université de Chongqing est équipée d'un scanner mobile. Une fois le patient anesthésié, la position chirurgicale est mise en place puis positionnée à l'aide d'une aiguille de positionnement. Le patient est dans un état anesthésié, le positionnement est plus précis, le patient ne ressent pas de peur et il n'y a aucun risque.

Figure 5 Scanner mobile dans la salle d'opération hybride de l'hôpital universitaire du cancer de Chongqing

Lors de l'ablation chirurgicale de segments pulmonaires, il est nécessaire de déterminer l'interface entre les segments pulmonaires. La plupart des hôpitaux utilisent la méthode de l’inflation-déflation. Cependant, comme certains patients souffrent d’emphysème et que leurs poumons ne peuvent pas s’affaisser correctement pendant l’opération, cette méthode n’est pas applicable. Le laparoscope fluorescent (figure 7) de l'hôpital affilié au cancer de l'université de Chongqing peut localiser avec précision l'interface des segments pulmonaires. Lorsque l'artère du segment pulmonaire correspondant est coupée et que du vert d'indocyanine est injecté par voie intraveineuse, le segment pulmonaire à retirer ne présentera pas de coloration. Cette méthode est précise, réduit le temps opératoire et permet une chirurgie des plus précises.

En résumé

La nécessité d’observer ou d’opérer un petit nodule pulmonaire n’est pas seulement déterminée par sa taille et la présence ou l’absence de composants solides. Elle doit également être basée sur la situation individuelle de chaque patient, en prenant en compte divers facteurs et en s’efforçant d’établir un plan de traitement individualisé. Afin d'obtenir un traitement précis des petits nodules pulmonaires, tous les médecins du Centre des tumeurs thoraciques de l'hôpital du cancer affilié de l'Université de Chongqing ont recours à la chirurgie des nodules pulmonaires à port unique. Le centre est équipé des équipements les plus avancés au monde et sa force globale est en tête du monde. Préservez toujours la santé des patients.

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