Quel est le traitement de première intention du syndrome hémophagocytaire ?

Auteur : Wang Zhao, médecin-chef, hôpital de l'amitié de Pékin, université médicale de la capitale

Réviseur : Zhang Yu, chercheur au Centre chinois de contrôle et de prévention des maladies

Le traitement de l’hyperplasie hémophagocytaire (HLH) est un problème très complexe. En général, qu'il s'agisse d'un syndrome hémophagocytaire primaire ou d'un syndrome hémophagocytaire secondaire, le traitement de première intention recommandé par les directives internationales actuelles est le schéma HLH-94, qui est le schéma thérapeutique proposé par l'International Histiocyte Society en 1994.

Les principaux composants du régime HLH-94 sont trois médicaments.

Tout d’abord, les hormones, comme la dexaméthasone ; deuxièmement, le VP-16, qui est l’étoposide ; troisièmement, la cyclosporine A. Bien entendu, des immunoglobulines peuvent également être ajoutées. L'immunoglobuline G est un médicament auxiliaire important. Si vous êtes aisé financièrement, il serait préférable de l’utiliser. Si vous n’êtes pas aisé financièrement, cela n’a pas d’importance si vous ne pouvez pas l’utiliser. Cependant, les trois médicaments mentionnés ci-dessus, en particulier les hormones et le VP-16, sont les médicaments thérapeutiques les plus critiques.

Figure 1 Image originale protégée par le droit d'auteur, aucune autorisation de réimpression

La durée totale du traitement HLH-94 dure en réalité 40 semaines. Cependant, en fait, après 8 semaines de traitement d'induction au stade précoce, si l'hémophagocytose est soulagée, le point clé est de traiter la maladie primaire le plus tôt possible, sans avoir à poursuivre un traitement d'entretien à long terme de 32 semaines.

Pour donner un exemple simple, une fois que le syndrome hémophagocytaire associé au lymphome est sous contrôle, le lymphome doit être traité le plus tôt possible, car une fois le lymphome guéri, le syndrome hémophagocytaire sera également guéri. Par exemple, dans le cas d’un syndrome hémophagocytaire primaire, une fois le syndrome hémophagocytaire sous contrôle, la transplantation doit être réalisée dès que possible. Un simple traitement d’entretien à long terme n’a que peu d’importance, car la maladie récidive après l’arrêt du médicament. Ce n’est qu’en remplaçant le système immunitaire et en réparant le défaut génétique que la maladie peut être guérie. Un autre exemple est le syndrome hémophagocytaire causé par des maladies rhumatismales auto-immunes. Une fois le syndrome hémophagocytaire contrôlé, il suffit de traiter la maladie rhumatismale auto-immune, et aucun traitement d'entretien n'est nécessaire.

Quels types de patients ont besoin de 32 semaines de traitement d’entretien ? Pour certains patients dont la maladie primaire ne peut être contrôlée ou qui ont besoin d’une greffe mais ne trouvent pas de donneur approprié pour le moment, le traitement d’entretien peut être d’une certaine importance, mais le point clé réside toujours dans le traitement de la maladie primaire.

Par conséquent, le traitement du syndrome hémophagocytaire est divisé en deux étapes : premièrement, le contrôle du syndrome hémophagocytaire ; deuxièmement, traiter la maladie primaire. La survie du patient dépend principalement du contrôle de la maladie primaire. Tout comme dans le cas du syndrome hémophagocytaire associé au virus d’Epstein-Barr, si le virus d’Epstein-Barr ne devient pas négatif, le patient rechutera tôt ou tard. Par conséquent, si la maladie primaire est contrôlée, il n’y aura pas de problème de récidive et de traitement du syndrome hémophagocytaire.

Si le traitement HLH-94 n’est pas efficace dans le traitement du syndrome hémophagocytaire, un traitement de deuxième intention peut être utilisé. Cependant, il n’existe actuellement aucun schéma thérapeutique fixe recommandé par l’International Histiocyte Society pour le traitement de deuxième intention. Le ruxolitinib, l’échange plasmatique, les médicaments de chimiothérapie à haute dose et même certains médicaments cytotoxiques peuvent être utilisés en thérapie combinée.

Le régime DEP est couramment utilisé aujourd’hui. Le Consensus international d'experts sur le syndrome hémophagocytaire de l'adulte publié en juin 2019 et les « Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement du syndrome hémophagocytaire en Chine » publiées en 2022 ont tous deux recommandé le régime DEP comme option de traitement de sauvetage.

Le régime DEP est une combinaison de doxorubicine liposomale, d'étoposide et de méthylprednisolone, et passe activement au traitement primaire de la maladie ou à la transplantation de cellules souches hématopoïétiques une fois la maladie soulagée. Pour les patients atteints du syndrome hémophagocytaire lié au virus EB, la pégaspargase ou l’asparaginase peuvent être ajoutées au schéma DEP.

Figure 2 Image originale protégée par le droit d'auteur, aucune autorisation de réimpression

Le médicament ruxolitinib était à l’origine utilisé pour la myélofibrose. Il a maintenant été découvert que ce médicament peut être utilisé non seulement pour le traitement du syndrome hémophagocytaire, mais également pour le traitement de la GVHD, également connue sous le nom de maladie du greffon contre l'hôte, et de certaines réactions inflammatoires, et l'effet thérapeutique est très bon. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer comment l’utiliser raisonnablement, y compris le dosage, la durée d’utilisation et les types de patients qui conviennent à son utilisation.

De plus, comme le syndrome hémophagocytaire est causé par une tempête de cytokines inflammatoires potentiellement mortelle, les facteurs inflammatoires peuvent être éliminés par échange plasmatique. Par conséquent, pour certains patients atteints du syndrome hémophagocytaire à haut risque, cette tempête de cytokines inflammatoires peut être contrôlée par échange plasmatique. Cependant, il s’agit d’une maladie transitoire qui ne traite que les symptômes et non la cause profonde. Le patient rechutera plus tard, l'échange plasmatique n'est donc envisagé qu'en cas d'urgence.

Le traitement anti-infectieux est également un aspect important du traitement du syndrome hémophagocytaire. De nombreux patients atteints du syndrome hémophagocytaire présentent de mauvais résultats thérapeutiques et finissent par mourir. En fait, ils ne meurent pas de la progression du syndrome hémophagocytaire, mais d’une infection ou de certaines complications. Par conséquent, pour les patients atteints du syndrome hémophagocytaire, la prévention des infections est nécessaire.

Si les patients atteints du syndrome hémophagocytaire développent de la fièvre pendant le traitement, nous devons surveiller et évaluer s’il s’agit d’une infection ou d’une rechute. Bien entendu, dans le traitement du syndrome hémophagocytaire, diverses mesures préventives doivent être prises, notamment contre les infections bactériennes, fongiques, voire à Pneumocystis carinii, et certaines infections virales, qui doivent toutes être activement prévenues.