Comment traiter le syndrome hémophagocytaire causé par une infection par le virus d’Epstein-Barr ?

Auteur : Wang Zhao, médecin-chef, hôpital de l'amitié de Pékin, université médicale de la capitale

Réviseur : Zhang Yu, chercheur au Centre chinois de contrôle et de prévention des maladies

Le syndrome hémophagocytaire est divisé en deux catégories : primaire et secondaire. Parmi les causes secondaires, la plus courante est l’infection, parmi lesquelles l’infection virale est la plus fréquente. Parmi les infections virales, la plus importante est le syndrome hémophagocytaire lié au virus d’Epstein-Barr.

Dans notre pays, actuellement plus de la moitié des syndromes hémophagocytaires sont des syndromes hémophagocytaires liés au virus d’Epstein-Barr.

Bien entendu, le syndrome hémophagocytaire associé à l’EBV n’est pas le même que le syndrome hémophagocytaire positif à l’EBV.

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Premièrement, la positivité au virus d’Epstein-Barr peut être un déclencheur du syndrome hémophagocytaire primaire. En raison du défaut génétique, la maladie ne se manifeste pas nécessairement. Elle ne se déclenchera qu’en cas d’infection, de stress ou de prise de certains médicaments. Le virus d’Epstein-Barr peut être un très bon déclencheur du syndrome hémophagocytaire primaire. Par conséquent, si un patient souffre d’un syndrome hémophagocytaire et est positif au virus EB, en particulier chez les enfants, il faut vérifier s’il s’agit d’un syndrome hémophagocytaire primaire. Il était une fois un patient de 52 ans atteint du syndrome hémophagocytaire qui était positif au virus d’Epstein-Barr. Une enquête ultérieure a révélé qu'il souffrait d'un changement génétique pathogène homozygote, il souffrait donc d'un syndrome hémophagocytaire primaire. Par conséquent, si le virus EB est positif, la possibilité d’un syndrome hémophagocytaire primaire doit être d’abord exclue.

Deuxièmement, les tumeurs doivent être exclues. De nombreuses tumeurs, en particulier les lymphomes, sont souvent accompagnées d’une positivité au virus d’Epstein-Barr. Le plus classique d’entre eux est appelé lymphome à cellules NK/T, et la grande majorité des patients présentent un virus d’Epstein-Barr positif dans leur sang périphérique. Cependant, bien que ces patients soient positifs au virus d’Epstein-Barr et répondent au diagnostic de syndrome hémophagocytaire, un examen plus approfondi montre qu’ils sont atteints d’un lymphome à cellules NK/T. Nous n’appelons pas ce type de patient syndrome hémophagocytaire associé au virus d’Epstein-Barr, mais syndrome hémophagocytaire associé au lymphome. Le virus d’Epstein-Barr n’est qu’une manifestation concomitante de la tumeur.

Troisièmement, certaines personnes souffrent de maladies rhumatismales et immunitaires sous-jacentes. S’ils sont infectés ou si le virus d’Epstein-Barr est réactivé au cours du processus de traitement, cela peut induire un syndrome hémophagocytaire. Cette affection n’est généralement pas appelée syndrome hémophagocytaire associé au virus d’Epstein-Barr, mais est plus souvent appelée syndrome hémophagocytaire associé aux maladies rhumatismales et immunitaires.

Par conséquent, ce n'est que lorsque le virus EB est positif et associé à un syndrome hémophagocytaire, et que les facteurs ci-dessus sont exclus, qu'on peut parler de syndrome hémophagocytaire associé au virus EB.

Pour le traitement du syndrome hémophagocytaire associé au virus EB, nous devons d’abord identifier si le virus EB infecte les lymphocytes B, les lymphocytes T ou les cellules NK.

Si l’infection concerne les lymphocytes B, des anticorps monoclonaux anti-CD20 peuvent généralement être utilisés. Le CD20 est principalement exprimé sur les cellules B, et les cellules B peuvent être éliminées par des anticorps monoclonaux anti-CD20. Une fois les cellules B éliminées, le virus EB perd son « support » et disparaît naturellement. Par conséquent, en éliminant les cellules B pour éliminer le virus d’Epstein-Barr, de très bons résultats peuvent être obtenus. Une fois le virus d’Epstein-Barr éliminé, le syndrome hémophagocytaire sera également guéri.

S’il s’agit d’une infection des cellules T ou des cellules NK, elle est généralement traitée par une combinaison de médicaments cytotoxiques, d’hormones et d’immunosuppresseurs. Ce traitement ne peut souvent que contrôler les symptômes et est sujet à des rechutes.

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De nombreux patients, en particulier les adultes, ont besoin d’une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques. Cependant, chez l'enfant, si le syndrome hémophagocytaire est bien contrôlé et que seul le virus EB ne devient pas négatif, on peut observer si sa fonction immunitaire peut éliminer les cellules T et les cellules NK infectées par le virus EB.

Pourquoi? Étant donné que les fonctions immunitaires des enfants ne sont pas parfaites, à mesure qu’ils grandissent et se développent, leur système immunitaire mûrit progressivement et ils peuvent être en mesure d’éliminer le virus, éliminant ainsi le besoin de traitement de transplantation. Le système immunitaire des adultes est déjà très mature. S’il y a un déficit immunitaire, qu’il soit congénital ou acquis, ils ne peuvent pas se rétablir d’eux-mêmes, donc l’infection virale persistera et continuera à se reproduire jusqu’à la mort.

Par conséquent, pour les enfants et les adultes, les parcours de traitement et les méthodes de traitement sont différents. Bien entendu, différentes stratégies de traitement doivent être adoptées en fonction de l’examen et de la classification.

Par exemple, si les enfants souffrent du syndrome hémophagocytaire associé au virus d’Epstein-Barr et de crises récurrentes, une transplantation est également nécessaire car sans transplantation, l’enfant risque de mourir. De plus, si l’examen révèle un défaut génétique et qu’il s’agit d’un syndrome hémophagocytaire primaire, une greffe est également nécessaire.

Il y a une autre situation. Que se passe-t-il si les cellules B, les cellules T et les cellules NK sont toutes infectées, ou si plus de deux lignées de cellules sont infectées ? Ce modèle de traitement est généralement basé sur le modèle d’infection des cellules T et des cellules NK, ce qui signifie que les anticorps monoclonaux anti-CD20 ne sont pas recommandés car les anticorps monoclonaux anti-CD20 ne peuvent éliminer que les cellules B.

Il existe une maladie appelée maladie chronique active du virus d'Epstein-Barr, qui s'accompagne souvent d'un syndrome hémophagocytaire au cours de la progression de la maladie. Chez les patients atteints d’une maladie chronique active due au virus d’Epstein-Barr associée à un syndrome hémophagocytaire, le virus d’Epstein-Barr infecte les cellules T, les cellules NK ou les lymphocytes de plusieurs lignées. Le traitement à ce stade est souvent une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques, et il n’existe pratiquement aucune autre option thérapeutique.