Que dois-je faire si je suis soudainement hémiplégique ? Cet article vous aidera à comprendre l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu

Auteur : Geng Jiewen, médecin traitant, hôpital Chaoyang de Pékin, Université médicale de la capitale

Réviseur : Wang Yang, médecin-chef, hôpital Chaoyang de Pékin, Université médicale de la capitale

1. Qu’est-ce qu’un AVC ?

Nous entendons souvent le mot « accident vasculaire cérébral », mais qu’est-ce qu’un accident vasculaire cérébral exactement ? L’accident vasculaire cérébral (AVC) désigne un dysfonctionnement cérébral local causé par une maladie cérébrovasculaire aiguë, qui se classe au premier rang des causes de décès chez les résidents urbains. Il comprend l’accident vasculaire cérébral ischémique (thrombose cérébrale, embolie cérébrale) et l’accident vasculaire cérébral hémorragique (hémorragie cérébrale, hémorragie sous-arachnoïdienne).

2. Qu’est-ce qu’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu ?

L’accident vasculaire cérébral ischémique aigu, que nous appelons généralement infarctus cérébral aigu, représente 70 % de tous les patients victimes d’accident vasculaire cérébral dans mon pays. Le terme « aigu » désigne généralement les cas survenant dans les 2 semaines suivant le début de la maladie, tandis que les cas graves peuvent être considérés comme survenant dans les 4 semaines suivant le début de la maladie. L'accident vasculaire cérébral ischémique aigu peut se manifester par une faiblesse soudaine d'un côté des membres, des troubles de la parole, un engourdissement ou une déviation du visage et une altération de la conscience.

3. Quelles sont les causes de l’infarctus cérébral aigu ?

L'explication la plus classique de l'étiologie de l'infarctus cérébral est la classification TOAST, qui divise les causes d'infarctus cérébral aigu en cinq types, dont l'athérosclérose des grosses artères, l'embolie cardiogénique (valves mécaniques, fibrillation auriculaire, myxome auriculaire, syndrome du sinus malade, etc.), l'occlusion des petites artères (infarctus lacunaire), d'autres causes d'accident vasculaire cérébral (maladie vasculaire non athéroscléreuse, maladie du sang, etc.) et l'accident vasculaire cérébral inexpliqué.

4. Comment déterminer rapidement si un infarctus cérébral est causé par une occlusion aiguë de gros vaisseaux sanguins avant l'hospitalisation ?

Il est très important de juger l’infarctus cérébral causé par une occlusion aiguë d’un gros vaisseau. L’ouverture rapide et opportune des gros vaisseaux sanguins occlus joue un rôle très important dans l’amélioration du pronostic de l’infarctus cérébral. Les patients, les membres de la famille et le personnel d’urgence préhospitalier peuvent prendre des décisions grâce à G-FAST. Le score G-FAST est un score qui ajoute l'élément regard au score visage-bras-parole-temps (FAST) pour prédire l'occlusion aiguë des grosses artères de la circulation antérieure. La sensibilité et la spécificité du score G-FAST ne sont pas inférieures à celles du score NIHSS, mais il est plus simple et plus facile à utiliser. Méthode de notation G-FAST : regard, paralysie faciale, trouble de la parole et faiblesse des membres supérieurs. Chaque élément positif ajoute 1 point. ≥ 3 points indiquent que le patient présente une occlusion de gros vaisseaux.

5. Comment les patients présentant des occlusions de gros vaisseaux sont-ils transférés en préhospitalier ?

Il est recommandé de transférer rapidement le patient en ambulance vers le centre d'AVC le plus proche doté de capacités de thrombolyse et de thrombectomie (dans les 30 minutes). Lorsque les conditions le permettent, les soins d’urgence préhospitaliers doivent être communiqués à l’hôpital par l’intermédiaire du réseau régional afin de fournir une alerte précoce, ce qui facilitera la coordination préhospitalière et intrahospitalière.

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6. Quel type d’évaluation par imagerie doit être effectué sur les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu après leur admission à l’hôpital ?

Pour les patients victimes d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu, des examens non invasifs sont recommandés pour déterminer s'il existe une occlusion de gros vaisseaux et s'il existe des indications chirurgicales, notamment : ① TDM sans rehaussement de volume (TNC) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) : pour déterminer s'il y a un saignement et calculer le score ASPECTS (pour évaluer la zone d'infarctus central) ; 2. Perfusion du flux sanguin cérébral : imagerie de perfusion CT/imagerie de perfusion cérébrale par résonance magnétique (CTP/PWI), etc., pour déterminer s'il existe une zone d'infarctus central et une zone de pénombre ischémique ; ③ Examen cérébrovasculaire : angiographie par tomodensitométrie/angiographie par résonance magnétique (CTA/ARM), qui peut refléter de la manière la plus intuitive s'il existe une occlusion de gros vaisseaux. Le choix de l’examen à effectuer dépend des pratiques du service des urgences du centre d’AVC. Parfois, afin de garantir le temps de traitement, une thrombolyse directe ou une thrombectomie mécanique peuvent être envisagées pour les patients présentant des scores NIHSS élevés après un scanner.

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7. Qu'est-ce que la thrombolyse intraveineuse ?

La thrombolyse intraveineuse fait référence à l’administration intraveineuse de médicaments dissolvant les caillots pour restaurer ou améliorer la circulation sanguine cérébrale. Si le patient développe la maladie dans les 4,5 heures et n’a aucune indication de thrombolyse, l’altéplase ou le ténectéplase peuvent être administrés activement pour le traitement thrombolytique ; si le délai est de 4,5 à 6 heures, l'urokinase peut être utilisée pour la thrombolyse, le cas échéant. La question de savoir si le traitement thrombolytique peut apporter des bénéfices si le début de l’effet dépasse 6 heures reste controversée. Les principales complications du traitement thrombolytique comprennent les complications hémorragiques et l’œdème vasogène. Les contre-indications au traitement thrombolytique comprennent l'hémorragie intracrânienne, les saignements gastro-intestinaux, l'anévrisme intracrânien, les tumeurs intracrâniennes, etc.

8. Qu’est-ce que la thérapie endovasculaire ?

Il s'agit principalement de la thrombectomie mécanique, à laquelle s'ajoutent également la thrombolyse artérielle et l'angioplastie par stent. La thrombectomie mécanique est une méthode permettant d’éliminer les caillots sanguins directement des vaisseaux sanguins par aspiration ou préhension. Si le patient remplit les conditions pour une thrombectomie dans les 6 heures, une intervention chirurgicale de thrombectomie doit être organisée pour le patient dès que possible ; pour les patients dans les 6 à 24 heures, le médecin doit considérer de manière exhaustive les avantages et les risques de la thrombectomie en fonction de l'état vasculaire, de l'état de l'infarctus central et de l'état de la pénombre. Lorsque le patient remplit les conditions pour une thrombolyse intraveineuse et une thrombectomie mécanique, la thrombolyse intraveineuse doit être réalisée en premier, suivie d'une thrombectomie mécanique de pontage. Si la thrombectomie mécanique ne parvient pas à ouvrir le vaisseau sanguin occlus, la thrombolyse artérielle est l’un des remèdes. Les principaux risques de la thrombectomie mécanique comprennent les saignements, les lésions vasculaires, la recanalisation inefficace, etc.

L'efficacité de la thrombectomie mécanique est principalement évaluée par la classification mTICI. L'objectif général de la thrombectomie est d'obtenir une recanalisation du flux sanguin de grade mTICI 2b/c, c'est-à-dire « une perfusion partielle du flux sanguin vers l'avant, supérieure à 50 % de la zone ischémique en aval (par exemple, deux branches principales de l'artère cérébrale moyenne sont recanalisées) » ou « une restauration complète de la perfusion de la zone ischémique distale, et aucune occlusion visible des branches distales ».

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9. Quels sont les traitements médicamenteux et les options de traitement postopératoire pour les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu ?

Incluant antiplaquettaire/anticoagulation, prévention et traitement des œdèmes, neuroprotection, prévention des complications liées à l'alitement, rééducation ciblée, etc.

10. Quel est le meilleur moment pour commencer un traitement anticoagulant pour la fibrillation auriculaire ?

Les patients souffrant de fibrillation auriculaire doivent choisir le moment approprié pour l’anticoagulation après la chirurgie afin d’éviter un nouveau détachement du thrombus. Cependant, afin de prévenir une transformation hémorragique précoce de l'infarctus, la stratégie 1-3-6-12 est généralement adoptée, c'est-à-dire que l'anticoagulation doit être commencée un jour après le début de l'accident vasculaire cérébral ischémique transitoire, trois jours après le début de l'accident vasculaire cérébral léger (NIHSS ≤ 8), six jours après le début de l'accident vasculaire cérébral modéré (NIHSS 8-15) et 12 jours après le début de l'accident vasculaire cérébral grave (NIHSS ≥ 16).

Grâce à l’introduction ci-dessus, chacun doit avoir une certaine compréhension de l’accident vasculaire cérébral ischémique aigu. Le principe général est le suivant : après le début de la maladie, le patient doit être transféré dès que possible vers le centre d'AVC le plus proche capable de réaliser une thrombolyse et une thrombectomie, et des examens d'évaluation des symptômes et d'imagerie doivent être utilisés pour déterminer rapidement s'il existe une occlusion des gros vaisseaux. Effectuer une thrombolyse intraveineuse ou un traitement endovasculaire dès que possible dans la fenêtre de temps pour les patients qui répondent aux indications. Après l’intervention chirurgicale, des médicaments sûrs et efficaces ainsi qu’un traitement de réadaptation sont mis en œuvre. Grâce à ces pratiques, il est possible de réduire considérablement le risque d’invalidité et de décès dû à un accident vasculaire cérébral ischémique aigu.