#千IP创科学普# À propos de la pancréatite aiguë

Le pancréas est situé dans la partie supérieure de l’abdomen, derrière l’estomac, et est un organe sécrétoire important du corps humain. En plus de sécréter de l’insuline pour réguler la glycémie, le pancréas peut également sécréter une variété d’enzymes digestives , en particulier la trypsine, qui joue un rôle important dans la digestion des protéines.

Qu'est-ce que la pancréatite ?

Diverses raisons peuvent endommager le tissu pancréatique, entraînant l’activation prématurée de diverses enzymes utilisées à l’origine pour digérer les aliments. Au lieu de digérer les aliments, le pancréas se digère lui-même . Ce comportement de « cannibalisme » entraîne une série de conséquences, dont la pancréatite. De nombreux patients atteints de pancréatite aiguë souffrent de crises répétées et sont hospitalisés plusieurs fois, ce qui fait d'eux également de « vieilles connaissances » du service de gastroentérologie. La plupart des patients souffrent de pancréatite aiguë légère et leurs symptômes peuvent être rapidement améliorés grâce à un remplacement approprié des liquides, des analgésiques et des anti-vomissements, ainsi qu'une alimentation orale précoce. Cependant, 20 à 30 % des patients souffrent encore de pancréatite aiguë sévère, une maladie mortelle avec un taux de mortalité hospitalière d’environ 15 %.

Quels sont les symptômes typiques de la pancréatite ?

(1) Pancréatite aiguë : 1. Douleur abdominale , principalement dans la partie supérieure de l’abdomen, qui survient soudainement et donne la sensation d’une coupure de couteau ; 2 Fièvre ; ③ Nausées et vomissements ; ④ Parfois, des symptômes tels qu’un jaunissement de la peau et des démangeaisons peuvent survenir.

(2) Pancréatite aiguë sévère (PAS) : en plus des symptômes ci-dessus, il peut également y avoir des manifestations cliniques telles qu'un choc, une dyspnée, des symptômes du système nerveux central, des saignements gastro-intestinaux et une CIVD .

Quelle est la pathogénèse du SAP ?

Sa pathogénèse est similaire à celle de la septicémie, dans laquelle les cytokines jouent un rôle clé, en médiant les réponses inflammatoires systémiques. Une fois hors de contrôle, ils sont amplifiés étape par étape dans une réaction en cascade, conduisant aux MODS . Un autre point auquel nous devons tous prêter attention est le mécanisme aggravant du SAP dans la phase ultérieure, c’est-à-dire la deuxième frappe. Le SAP provoque une autodigestion pancréatique et un choc au stade précoce ; le mécanisme d'aggravation complexe est une nécrose pancréatique suivie d'une septicémie systémique, d'une préexcitation bidirectionnelle et d'une réaction en cascade, qui conduit à l'apparition de SIRS, MODS, MOF et d'autres complications.

Comment traiter une pancréatite aiguë sévère ?

Au fur et à mesure que la société évolue et que les temps avancent, le traitement de la pancréatite a également connu une étape de développement progressive, de la chirurgie précoce au traitement global multidisciplinaire actuel avec le traitement non chirurgical comme traitement principal et le traitement chirurgical comme traitement auxiliaire. Les lignes directrices internationales de consensus pour la prise en charge de la pancréatite aiguë sévère publiées dans le World Journal of Emergency Surgery en juin 2019 suggèrent qu'en raison d'une exsudation péripancréatique et rétropéritonéale massive, une perte de volume sanguin et une hémoconcentration se produisent. De plus, en raison de la présence de fuites capillaires, une surveillance dynamique du CVP ou du PWCP et du HCT est nécessaire pour guider l'expansion du volume, et une attention particulière doit être portée au rapport cristalloïde-colloïde pour réduire la rétention de liquide interstitiel . Il convient de prêter attention aux variations du volume d'urine et de la pression intra-abdominale, tout en veillant au maintien de l'apport d'oxygène du corps et à la surveillance de la fonction viscérale. Les soins de soutien, notamment la prévention de l’hypoxémie et la garantie d’un remplacement hydrique adéquat, sont la clé du traitement des patients atteints de pancréatite aiguë. Le deuxième aspect est de donner au pancréas un repos adéquat par le jeûne, la décompression gastro-intestinale, la suppression de l'acide, etc. L'utilisation prophylactique d'antibiotiques chez les patients atteints de pancréatite aiguë ne réduit pas la mortalité ni n'améliore l'état, donc l'utilisation prophylactique systématique d'antibiotiques chez tous les patients atteints de pancréatite aiguë n'est pas recommandée. Il est recommandé d'effectuer un scanner amélioré dans les 3 jours suivant la maladie pour déterminer la zone de nécrose pancréatique et s'il existe des calculs biliaires concomitants le plus tôt possible. Si la zone de nécrose pancréatique est ≥ 30 % ou si une pancréatite biliaire est présente, une intervention antibiotique préventive doit être administrée immédiatement. Le meilleur moment pour utiliser des antibiotiques à titre préventif est dans les 1 à 3 semaines suivant l’apparition du SAP. Une antibiothérapie prophylactique pendant 10 à 14 jours est raisonnable. Généralement pas plus de 21 jours.

Quels types d’antibiotiques sont disponibles ?

Les pénicillines urées et les céphalosporines de troisième génération sont efficaces contre les bactéries Gram négatives. La pipéracilline-tazobactam est efficace contre les bactéries Gram-positives et les bactéries anaérobies. Les quinolones (ciprofloxacine et moxifloxacine) et les carbapénèmes présentent une bonne pénétration dans le pancréas et offrent une protection contre les bactéries anaérobies.

Thérapie de soutien nutritionnel pour la pancréatite sévère

Le soutien nutritionnel du SAP se poursuit tout au long de la maladie. Dans les années 1980, cela a commencé un mois après le début du SAP. Au milieu et à la fin des années 1990, cette date a été progressivement avancée à deux semaines après l’admission du patient à l’hôpital. Récemment, il a été proposé de commencer 5 à 7 jours après l’admission du patient à l’hôpital, et même dès 2 à 3 jours après l’admission. Les patients atteints de SAP ont besoin d’un soutien nutritionnel, qui doit être fourni en partant du principe que leurs signes vitaux, leur hémodynamique et leur environnement interne sont stables. Une fois la fonction gastro-intestinale rétablie, la nutrition entérale ( NE ) doit être administrée en temps opportun et tous les efforts doivent être faits pour établir la voie de la NE. Bien qu’il n’y ait aucune différence entre l’EN et la nutrition parentérale (NP) en termes de mortalité et de scores de douleur, elle peut améliorer le pronostic et réduire l’incidence des complications liées à l’infection et les coûts de traitement.

Il est bien connu que l’apport de nutriments par l’estomac et le duodénum peut augmenter considérablement la sécrétion de suc pancréatique, mais l’infusion de nutriments dans le jéjunum n’augmente pas la sécrétion de suc pancréatique. La nutrition entérale (NPT) a de nombreux effets indésirables (tels que des lésions de la barrière muqueuse intestinale entraînant une infection, etc.), et la nutrition entérale a reçu de plus en plus d'attention. Des études ont montré que dans la phase aiguë de la pancréatite, la mise en place d'une sonde de nutrition jéjunale sous le ligament de Treitz sous guidage endoscopique et la perfusion d'une nutrition entérale peuvent surmonter efficacement les troubles de la motilité gastroduodénale causés par la nécrose inflammatoire pancréatique . La nutrition entérale perfusée par sonde naso-jéjunale dans les 48 heures suivant le début de la maladie peut également être bien tolérée par les patients, et aucune réaction clinique indésirable n'a été observée par rapport à la nutrition parentérale totale. Une nutrition entérale précoce réduit considérablement les complications telles que l’infection. Que ce soit en termes d’efficacité, de tolérance du patient, de résultats cliniques et de coûts, il est suggéré que la voie jéjunale de nutrition entérale est plus bénéfique pour la pancréatite aiguë sévère.

Difficultés de soutien nutritionnel en cas de pancréatite aiguë sévère

Un soutien nutritionnel précoce est très important, mais les fonctions cardiaques et pulmonaires ne peuvent souvent pas tolérer une grande quantité de charge liquidienne. Dans le même temps, en raison des troubles du métabolisme du glucose et de la résistance à l’insuline, le soutien nutritionnel ne peut être basé que sur le principe de la fourniture des substrats nutritionnels nécessaires et de l’absence d’augmentation de la charge organique. Il est impossible d’insister sur un apport calorique suffisant au début. Il existe un consensus sur la promotion d’une nutrition entérale précoce, mais la SAP s’accompagne souvent d’un dysfonctionnement gastrique et duodénal au stade précoce, ce qui rend sa mise en œuvre difficile et le moment de sa mise en œuvre est encore controversé.