Dévoiler le mystère du traitement d'éveil pour les « patients végétatifs »

Auteur : Xu Long, médecin-chef adjoint, hôpital Tiantan de Pékin, Université médicale de la capitale

Réviseur : He Jianghong, médecin-chef, hôpital Tiantan de Pékin, Université médicale de la capitale

Chaque année, des milliers de personnes dans ce monde tombent dans le coma et deviennent des « légumes » à cause de divers accidents et maladies malheureux. Beaucoup de gens sont curieux au sujet du traitement d’éveil des « patients végétatifs » et pensent que le traitement d’éveil des patients végétatifs est très mystérieux. Aujourd’hui, examinons de plus près et découvrons le mystère de « l’état végétatif » et son traitement d’éveil.

1. Qu’est-ce qu’un « état végétatif » ? Qu'est-ce que la « conscience désordonnée » ?

Dans la communauté médicale nationale et internationale, dès les années 1970, si un patient tombait dans le coma pour diverses raisons et que cela durait plus d'un mois, on le définissait comme un « état végétatif persistant » (EVP) ; généralement due à un traumatisme cranio-cérébral, une hémorragie cérébrale ou d'autres raisons, telles que la noyade, l'infarctus, la suffocation, l'ischémie et l'hypoxie cérébrales, les changements dégénératifs neuronaux, etc. Une blessure grave à la tête est la cause la plus fréquente. Plus tard, avec les progrès de la technologie des tests de la fonction cérébrale, les gens ont découvert que les activités de la fonction cérébrale des « patients végétatifs » n’étaient pas « stagnantes ». Grâce à des technologies de test avancées telles que la neuroimagerie et l’électrophysiologie, leurs activités cérébrales pourraient être découvertes et un « réveil » pourrait être obtenu grâce à des mesures de traitement d’intervention appropriées. C'est pourquoi, ces dernières années, nous avons progressivement abandonné le terme « état végétatif » et l'avons remplacé par « troubles de la conscience » (TCC). Les personnes qui restent dans le coma pendant plus de 4 semaines sont dites atteintes de troubles chroniques de la conscience. Les patients dont la conscience est altérée sont incapables d’avoir une communication fonctionnelle efficace avec le monde extérieur et leur famille. Bien qu’ils puissent avaler de la nourriture, s’endormir et se réveiller, ils ne peuvent pas faire la distinction entre le jour et la nuit. Ils peuvent avoir des mouvements oculaires, mais ne peuvent pas contrôler le mouvement de leurs membres de manière indépendante. Ils perdent complètement la capacité de prendre soin d’eux-mêmes, mais peuvent conserver les fonctions de survie de base de leur corps telles que le métabolisme, la croissance et le développement.

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2. Les médecins peuvent-ils déterminer le réveil des patients dont la conscience est altérée ?

L’évaluation de la fonction cérébrale chez les patients souffrant d’altération de la conscience reste un problème difficile qui préoccupe la communauté médicale. La pratique conventionnelle actuelle consiste à utiliser une combinaison d’évaluation clinique, d’évaluation par imagerie et d’évaluation électrophysiologique pour déterminer de manière exhaustive le niveau de fonction cérébrale des patients présentant une altération de la conscience. Objectivement parlant, d'une part, ce domaine fait encore l'objet de recherches approfondies et, d'autre part, il nécessite que les hôpitaux professionnels et le personnel médical obtiennent des résultats d'évaluation plus précis grâce à des tests et des évaluations d'équipements d'inspection fonctionnelle professionnels. Mais quant à la question ultime que se posent souvent les familles des patients : « Le patient pourra-t-il se réveiller ? » Malheureusement, il n’existe actuellement aucun indicateur clinique permettant de prédire avec précision si un patient dont la conscience est altérée se réveillera. Une approche plus réaliste consiste à procéder à une évaluation clinique, une neuroimagerie et une évaluation électrophysiologique adéquates, et à combiner la propre expérience du médecin pour fournir aux patients souffrant d'altération de la conscience des plans de traitement d'éveil appropriés afin d'obtenir le meilleur effet thérapeutique.

Nous devons rappeler à tout le monde que dans le mois qui suit une lésion cérébrale chez un patient, les médecins doivent essayer de ne pas porter de jugement sur la fonction cérébrale du patient quant à sa capacité à se réveiller. Car pendant cette période, de nombreux patients sont en traitement en unité de soins intensifs ou en période de transition après un traitement en soins intensifs, et ils présentent de nombreuses complications, comme une pneumonie, qui affecteront les résultats et le jugement des tests fonctionnels.

3. Les patients dont la conscience est altérée peuvent-ils être sauvés ?

« Peut-on sauver les patients dont la conscience est altérée ? » La réponse est bien sûr oui. Changer le nom de « état végétatif » à « trouble de la conscience » donnera, en un sens, plus de confiance aux médecins, aux patients et à leurs familles. Au cours des 20 dernières années, les chercheurs ont découvert que certains patients qui semblent être dans un « état végétatif » peuvent présenter certaines « réactions d’éveil » telles que le suivi visuel des yeux, les réactions d’atteinte des membres, etc. dans des conditions spécifiques et grâce à des méthodes de détection de stimulation spécifiques. Ces patients sont définis comme étant dans un état de conscience minimale (MCS). De plus en plus d’études ont montré que, par rapport aux patients en état végétatif, qui sont dans un état plus grave, les patients en état de conscience minimale ont une probabilité plus élevée de se réveiller et méritent davantage de prendre activement diverses mesures pour favoriser le réveil.

4. Quelles sont les méthodes de traitement pour « réveiller » les patients dont la conscience est altérée ?

Objectivement parlant, il n’existe pas actuellement de traitement unique « efficace » favorisant l’éveil pour les troubles de la conscience. Cependant, en raison de la nécessité de traiter un grand nombre de patients souffrant de troubles de la conscience, les médecins cliniciens ont mené des recherches et des tentatives pour traiter les patients souffrant de troubles de la conscience. Les principales méthodes de traitement comprennent actuellement : la thérapie assistée par médicaments (comme l’amantadine, la dopamine, le zolpidem, etc.), l’oxygénothérapie hyperbare et la thérapie par neuromodulation. Parmi elles, la thérapie de neuromodulation joue un rôle de plus en plus important, notamment la neuromodulation non invasive (non chirurgicale) et la neuromodulation invasive (chirurgicale). Les traitements de neuromodulation non invasifs comprennent principalement : la stimulation magnétique transcrânienne, la stimulation électrique transcrânienne, la stimulation électrique des nerfs périphériques, etc. Les traitements de neuromodulation invasive comprennent principalement : la stimulation cérébrale profonde, la stimulation de la moelle épinière, la stimulation du nerf vague et d’autres interventions chirurgicales. Il convient de noter que les patients présentant des troubles de la conscience doivent subir une évaluation individualisée par des institutions médicales professionnelles et adopter ensuite des plans de traitement d'éveil appropriés. D’une manière générale, la chirurgie neuromodulatrice est utilisée en complément du traitement conventionnel, et il convient de recommander aux patients de suivre d’abord une rééducation conventionnelle et un traitement neuromodulateur non invasif. Lorsque le niveau de conscience atteint un plateau après un traitement de rééducation complet conventionnel et ne peut plus progresser, une chirurgie neuromodulatrice peut être choisie. Une évaluation individualisée minutieuse est nécessaire avant la chirurgie pour sélectionner la méthode de chirurgie neuromodulatrice d’éveil appropriée.

5. Où les patients présentant des troubles de la conscience doivent-ils être traités ?

Les membres de la famille des patients dont la conscience est altérée disent souvent : « Docteur, notre patient est dans un tel coma que nous n'osons pas le laisser quitter l'unité de soins intensifs (USI). » En fait, cette idée est fausse. Il convient d'évaluer en fonction de la situation individuelle du patient si les patients présentant des troubles de la conscience doivent être traités en permanence en unité de soins intensifs. Si le patient présente des complications mettant sa vie en danger ou nécessite l’aide d’un équipement de secours en unité de soins intensifs, tel qu’un respirateur, un traitement en unité de soins intensifs est alors nécessaire. Toutefois, si le patient n’est plus en danger de mort et souffre seulement d’une altération chronique de la conscience, il ne serait pas approprié de continuer à le garder en soins intensifs pour le moment. Car pendant cette période, ce qui est nécessaire, c'est un traitement complet de rééducation des fonctions cérébrales, comprenant l'oxygène hyperbare, la rééducation, la neurorégulation non invasive et d'autres mesures. La réalisation de ces traitements dans les services de soins intensifs présente de nombreux inconvénients, sans parler des coûts de traitement élevés et du risque extrêmement élevé d’infection croisée dans les services de soins intensifs. Nous pensons que le traitement complet de l’éveil des patients souffrant de troubles de la conscience doit viser à mettre en place un plan de traitement par étapes et doit être mis en œuvre dans différents services ou unités médicales à différentes étapes. En termes simples, lorsque la vie du patient est en danger, il doit être placé en soins intensifs. Lorsque l’état s’améliore et qu’un traitement de réadaptation est nécessaire, le patient doit être rapidement transféré vers un service de réadaptation générale ou un hôpital de réadaptation. Les personnes qui ont besoin d’une chirurgie de neuromodulation et qui ne répondent pas bien au traitement de réadaptation conventionnel peuvent être transférées dans un hôpital ou un service chirurgical de niveau supérieur avec des conditions pour la chirurgie. Une fois le traitement d'éveil réussi, le patient peut poursuivre à domicile une rééducation fonctionnelle ciblée en fonction de sa propre situation.

6. Comment les patients souffrant d’altération de la conscience peuvent-ils obtenir les meilleurs résultats thérapeutiques ?

Pour résumer ce qui précède, le traitement d’éveil de « l’état végétatif » n’est pas mystérieux. Cependant, la situation de chaque « personne végétative » est différente. Le traitement des troubles de la conscience n’est pas seulement un projet systématique impliquant de multiples disciplines, mais nécessite également une évaluation individualisée basée sur l’évaluation clinique, la neuroimagerie et les résultats des tests électrophysiologiques pour développer des plans de traitement appropriés. Il convient également de noter que, dans la mesure où l'altération de la conscience est la lésion la plus grave de la fonction cérébrale, elle peut s'accompagner de complications très graves, telles que l'hydrocéphalie, l'hyperexcitation sympathique paroxystique, l'épilepsie, la malnutrition, l'infection pulmonaire, etc. Toute complication qui n'est pas correctement contrôlée affectera l'effet final du traitement. On peut dire que le traitement des patients souffrant de troubles de la conscience est un traitement complet et systématique avec un « effet tonneau » évident. L’existence d’une quelconque lacune rendra l’effet final insatisfaisant. Ce n’est qu’en réalisant chaque aspect de cette ingénierie système au mieux de nos capacités et en prêtant attention aux détails que nous pouvons obtenir les meilleurs résultats de traitement.

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