Comment choisir le traitement de l’amylose rénale ? Est-ce que ça peut être guéri ?

Auteur : Liu Gang, médecin-chef, Premier hôpital de l'université de Pékin

Examinateur : Mao Yonghui, médecin-chef, hôpital de Pékin

L'amylose est une maladie relativement rare. Il existe désormais plus de 30 types de protéines qui seraient à l’origine de l’amylose. Le type le plus courant est le type à chaîne légère, à savoir le type AL, qui représente environ 90 % dans notre pays. L'amylose AL est une maladie progressive dans laquelle les chaînes légères d'immunoglobulines monoclonales se replient mal pour former des protéines amyloïdes, qui se déposent dans les tissus et les organes et provoquent une destruction structurelle des tissus et un dysfonctionnement des organes.

Le rein est l’un des organes fréquemment touchés par l’amylose. Des substances amyloïdes anormales se déposent dans les reins en grande quantité, provoquant une fonction rénale anormale, conduisant à une protéinurie, un syndrome néphrotique et une insuffisance rénale, qui survient généralement chez les personnes d'âge moyen et âgées de plus de 40 ans.

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Ces dernières années, grâce à l’amélioration des méthodes de diagnostic et de traitement et à la découverte de nouveaux médicaments thérapeutiques, la survie des patients atteints d’amylose rénale a été considérablement améliorée. Les options de traitement courantes comprennent la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques, la chimiothérapie, la thérapie immunomodulatrice, la thérapie par agents biologiques, la transplantation rénale, etc.

1. Quels patients atteints d’amylose rénale sont aptes à bénéficier d’une greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques ?

Tout d’abord, la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques est efficace pour les types polyclonaux apparentés aux immunoglobulines tels que le type à chaîne légère et le type à chaîne lourde, tandis que d’autres types sont non seulement inefficaces mais également nocifs. Actuellement, la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques constitue le meilleur effet thérapeutique contre l’amylose à chaîne légère.

Deuxièmement, en termes de conditions physiques, le plus gros problème est de savoir si le cœur est affecté. Si le cœur est déjà affecté et que l’épaisseur de la paroi ventriculaire dépasse 1,3 cm, le taux de mortalité de la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques dans une telle situation est très élevé, avec un taux de mortalité dans la chambre de transplantation pouvant atteindre 70 %. Par conséquent, la communauté médicale a convenu à l’unanimité que la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques n’est pas recommandée pour les patients présentant une atteinte cardiaque et une épaisseur de paroi ventriculaire supérieure à 1,3 cm. Non seulement cela ne guérira pas la maladie, mais cela augmentera également le risque de décès.

Troisièmement, si la fonction rénale est déjà mauvaise, le risque de greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques sera plus élevé.

Quatrièmement, l’âge est également un facteur. Il n’est généralement pas recommandé aux patients de plus de 70 ans de subir une greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques car elle est très risquée.

2. La greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques peut-elle guérir complètement l’amylose rénale ?

Théoriquement, les patients atteints d’amylose rénale peuvent être guéris s’ils peuvent subir une greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques.

Étant donné que la greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques éliminera complètement les cellules immunitaires d'origine, toutes les cellules immunitaires et les cellules sanguines seront éliminées, puis les cellules souches hématopoïétiques autologues seront à nouveau transfusées pour se développer à nouveau. Théoriquement parlant, les cellules plasmatiques clonales originales produites dans le corps seront tuées à 100 %.

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Mais il s’agit d’une spéculation théorique, car de fortes doses de médicaments de chimiothérapie sont utilisées pendant la myéloablation pour tuer les cellules immunitaires et les cellules sanguines dans la plus grande mesure possible afin de fournir de l’espace pour l’implantation de cellules souches. L’inconvénient est qu’il est hautement toxique et n’est souvent pas toléré par les personnes âgées et infirmes, et des complications graves surviennent souvent. Par conséquent, le dosage des médicaments de chimiothérapie doit être déterminé en fonction de divers facteurs tels que la fonction rénale et l’âge. Si le dosage est trop important, les effets secondaires seront graves et le patient pourrait être en danger de mort dans la chambre de transplantation. Le dosage doit donc être choisi en fonction de la situation et est relativement difficile à maîtriser.

Bien que théoriquement il s'agisse d'une myéloablation à 100 %, en réalité, il peut encore rester une petite quantité de cellules vivantes et la capacité de survie des cellules tumorales est encore relativement forte, ce qui peut entraîner une récidive de la maladie à l'avenir.

De plus, bien que les cellules sanguines qui repoussent après la transfusion de cellules souches hématopoïétiques autologues soient normales, il n’est pas exclu que des mutations similaires puissent se reproduire de nombreuses années plus tard.

Par conséquent, le taux de survie à 5 ans après une greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques est généralement d’environ 80 %, et non de 100 %.

3. Quels patients atteints d’amylose rénale peuvent recevoir une chimiothérapie ?

L'amylose la plus courante est celle à chaîne légère, qu'elle soit λ ou κ. La pathogénèse est due aux cellules plasmatiques qui peuvent produire cette chaîne légère monoclonale anormale. Il est de nature monoclonale. S'il peut répondre aux critères diagnostiques du myélome multiple, il peut être traité directement selon le myélome multiple.

Si le nombre de plasmocytes est insuffisant pour répondre aux critères diagnostiques du myélome multiple, le traitement sera basé sur la maladie plasmocytaire monoclonale. Vous pouvez envisager un traitement de chimiothérapie à base de bortézomib. Le schéma de chimiothérapie le plus classique est le schéma BCD, qui est essentiellement une combinaison de trois médicaments : le bortézomib, le cyclophosphamide et la dexaméthasone. Tant que vous pouvez tolérer les effets secondaires des médicaments de chimiothérapie ou qu’il n’y a pas d’effets secondaires graves, vous devez terminer le traitement de chimiothérapie.

Selon des rapports étrangers, les schémas de chimiothérapie avec le bortézomib comme principe actif peuvent approcher l’efficacité de la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques. Si elle n’est pas traitée, le taux de survie à 5 ans n’est que d’environ 15 %, ce qui correspond au pronostic naturel. Le taux de survie à 5 ans de la chimiothérapie selon ce schéma peut être augmenté de 15 % à 60 %. L’anticorps monoclonal CD38 associé au régime BCD développé ces dernières années peut encore améliorer le taux de survie.

Si le patient ne tolère pas le schéma de chimiothérapie au bortézomib et que les effets secondaires sont trop importants, le schéma de chimiothérapie MPT peut être envisagé. L’histoire a prouvé que cette méthode était efficace. Il s’agit d’un protocole de chimiothérapie dont les principaux médicaments sont le melphalan, la prednisone et la thalidomide. Le taux de survie à 5 ans peut être augmenté de 15 % à 30-40 %.

Pour d'autres types d'insuffisance rénale, une transplantation rénale peut être envisagée, mais généralement le rein transplanté sera également redéposé avec des protéines anormales, entraînant une récidive et une insuffisance rénale récurrente, et si d'autres organes sont touchés, cela entraînera également des risques pour la vie.

Pour le type à chaîne légère, peu de patients peuvent atteindre le stade de la dialyse. En général, le cœur est déjà affecté avant que l’insuffisance rénale ne survienne et les patients décèdent des suites de cette atteinte cardiaque. Par conséquent, les patients atteints de type chaîne légère ne subissent généralement pas de transplantation rénale seuls.