Les patients dialysés peuvent-ils encore bénéficier d’une anesthésie et d’une intervention chirurgicale ?

Nous savons tous que les fonctions de base des reins comprennent la régulation de l’eau, des électrolytes et de l’équilibre acido-basique, la sécrétion de plusieurs neurotransmetteurs, d’hormones et l’excrétion des déchets métaboliques du corps. Les patients dialysés peuvent-ils donc encore bénéficier d’une anesthésie et d’une intervention chirurgicale ?

Tout d’abord, nous devons comprendre la classification et les causes des lésions rénales. Ce n’est qu’en nous connaissant nous-mêmes et notre ennemi que notre anesthésie et notre chirurgie peuvent être plus sûres. Les lésions rénales sont divisées en lésions rénales aiguës et en maladies rénales chroniques selon la durée de la lésion.

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) fait référence à la détérioration de la fonction rénale en quelques heures ou quelques jours, entraînant une altération de l'excrétion rénale des substances azotées et du maintien de l'équilibre hydrique et électrolytique. Les patients peuvent présenter une oligurie (400 ml/jour) ou aucune oligurie (débit urinaire > 400 ml/jour).

Malgré les progrès significatifs réalisés ces dernières années dans le domaine de la dialyse et des soins intensifs, le taux de mortalité des patients atteints d’insuffisance rénale aiguë reste élevé en cas de dysfonctionnement de plusieurs organes. L'insuffisance rénale aiguë est divisée en lésions prérénales, rénales et postrénales. Toute augmentation anormale de la concentration de composés contenant de l'azote (tels que l'azote uréique et la créatinine) causée par une raison quelconque est appelée azotémie, qui est un signe de lésion rénale aiguë.

Les causes d'une lésion rénale aiguë comprennent : saignement, traumatisme, toxicité médicamenteuse, septicémie, calculs urinaires, etc. En particulier chez les patients âgés, les calculs urinaires peuvent entraîner des lésions rénales et une infection, et la maladie progresse rapidement. Le diagnostic de l’AKI repose principalement sur nos tests de laboratoire. Ses principales complications touchent le système nerveux (anxiété, tremblements nasaux, somnolence, épilepsie, neuropathies multiples), le système cardiovasculaire (hypertension, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire, arythmie), le système sanguin (anémie, dysfonctionnement de la coagulation), les troubles métaboliques (hyperkaliémie, acidose métabolique), les symptômes gastro-intestinaux (anorexie, nausées, vomissements, occlusion intestinale), l'infection, etc.

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une dégénérescence rénale persistante et irréversible causée par diverses maladies. Les causes courantes comprennent le diabète, l’hypertension artérielle, les maladies rénales, etc. Le patient aura éventuellement besoin d’une dialyse ou d’une greffe de rein. La plupart des patients sont découverts lors d’examens de routine. Les manifestations cliniques courantes comprennent un déséquilibre électrolytique, une acidose métabolique, un dysfonctionnement de la coagulation, des modifications du système nerveux, des modifications cardiovasculaires, une ostéodystrophie rénale, un prurit, etc.

Les options d’anesthésie comprennent l’anesthésie locale, le bloc nerveux, la rachianesthésie et l’anesthésie générale. Le choix de l’anesthésie rachidienne doit être prudent car de nombreux patients dialysés présentent des anomalies de la coagulation et sont affectés par l’héparine résiduelle dans l’organisme. La méthode d’anesthésie spécifique doit varier en fonction de l’intervention chirurgicale du patient.

Le patient doit être évalué avant la chirurgie, y compris un examen physique, des antécédents médicaux, des tests de laboratoire, etc., en particulier la fonction cardiopulmonaire du patient, et une attention particulière doit être accordée à la fonction rénale du patient, aux électrolytes, à l'anémie, aux anomalies de la coagulation, etc. L'évaluation de la tendance changeante de la concentration de créatinine plasmatique du patient peut déterminer efficacement si la fonction rénale du patient est stable. L'évaluation du volume sanguin du patient peut être réalisée en comparant les changements de poids du patient avant et après la dialyse, en surveillant les signes vitaux du patient et en mesurant la pression de remplissage auriculaire. Les patients dialysés souffrant d’hypertension doivent arrêter de prendre des IEC ou des ARBS le jour de l’intervention chirurgicale pour prévenir une hypotension peropératoire. Le taux de sucre dans le sang des patients diabétiques doit être contrôlé dans la plage normale avant l’intervention chirurgicale. La concentration de potassium dans le sang doit être contrôlée en dessous de 5,5 mmol/L. Les patients souffrant de troubles de la coagulation peuvent envisager d’utiliser des traitements tels que la desmopressine.

Les options pour les médicaments anesthésiques comprennent les opioïdes, les sédatifs, les relaxants musculaires (en particulier le cisatracurium), les anesthésiques inhalés, les anesthésiques locaux, etc., qui peuvent tous être utilisés en toute sécurité chez les patients dialysés, et certains dosages doivent être ajustés. Certains anti-inflammatoires néphrotoxiques doivent être évités. Nous prêtons attention à la gestion des fluides. L’altération de la fonction rénale réduit la plage de sécurité entre la carence et l’excès de liquide. En termes de surveillance peropératoire, la surveillance de la pression artérielle invasive, la surveillance de la pression veineuse centrale et l'analyse des gaz du sang peuvent être sélectionnées selon les besoins.

Après l'opération, le patient doit recevoir une analgésie adéquate, un traitement anti-infectieux et anti-thrombose, et s'efforcer de sortir du lit et de se déplacer dès que possible et de suivre un traitement de dialyse.

En résumé, la possibilité pour les patients dialysés de subir une anesthésie et une intervention chirurgicale dépend des bénéfices et des risques pour le patient et doit être évaluée par un médecin professionnel.

Zhang Xiuyue, hôpital populaire de Huanghua, province du Hebei

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