Diagnostic et parcours de traitement de l'hyperuricémie/goutte

1. Diagnostic de l'hyperuricémie :

1 : Taux d’acide urique sanguin à jeun supérieurs à 420 umol/L sur deux jours différents. Adultes, mâles et femelles.

2 : Classification : Il est recommandé que les jeunes patients souffrant de goutte ou ceux ayant des antécédents familiaux soient diagnostiqués sur la base de l'excrétion d'acide urique sur 24 heures (UUE) et de l'excrétion fractionnelle d'acide urique rénale (FEUA) :

(1) Type d'excrétion rénale faible : l'excrétion d'acide urique sur 24 heures (UUE) est inférieure ou égale à 600 mg.j-1.(1,73 m2)-1 et la fraction d'excrétion rénale d'acide urique (FEUA) est inférieure à 5,5 %.

(2) Type de surcharge rénale : l'excrétion d'acide urique sur 24 heures (UUE) est supérieure à 600 mg.j-1.(1,73 m2)-1 et la fraction d'excrétion rénale d'acide urique (FEUA) est supérieure ou égale à 5,5 %.

(3) Type mixte : l'excrétion urinaire d'acide urique sur 24 heures est supérieure à (UUE) 600 mg.-1.(1,73 m2)-1. et la fraction d'excrétion rénale d'acide urique (FEUA) est inférieure à 5,5 %.

(4) Autres types : l'excrétion urinaire d'acide urique sur 24 heures est inférieure ou égale à (UUE) 600 mg.-1.(1,73 m2)-1. et la fraction d'excrétion rénale d'acide urique (FEUA) est supérieure ou égale à 5,5 %.

3 : Il est recommandé que dans le cadre d'un régime pauvre en purines, l'excrétion urinaire d'acide urique sur 24 heures et la fraction d'excrétion rénale d'acide urique soient deux indicateurs pour une classification plus précise.

Diagnostic de la goutte :

Critères de classification 2015 de l'American College of Rheumatology (ACR) et de l'Association européenne de rhumatologie (EULAR) pour la goutte

1Goutte subclinique :

Chez les patients présentant une hyperuricémie asymptomatique, l'échographie articulaire, la tomodensitométrie biphotonique ou la radiographie peuvent révéler un dépôt de cristaux d'urate ou une érosion des tophus.

2. Goutte réfractaire :

Désigne l’une des trois conditions suivantes :

(1) Après une utilisation adéquate de médicaments conventionnels réduisant l'acide urique, seuls ou en association, pendant une durée suffisante de traitement, l'acide urique sérique reste supérieur ou égal à 360 μmol/L.

(2) Les crises de goutte surviennent encore plus de 2 fois par an ou plus, malgré un traitement standardisé.

(3) La présence de tophus multiples ou progressifs.

3 Nouveaux critères de classification de la goutte :

(1) Conditions nécessaires : Au moins une apparition de gonflement, de douleur ou de sensibilité articulaire.

(2) Condition suffisante : des cristaux d’urate ou des tophus sont présents dans les articulations ou le liquide synovial.

(3) Si cette condition suffisante n’est pas remplie, la goutte peut être diagnostiquée sur la base du score cumulé des symptômes cliniques, des signes, des résultats des examens de laboratoire et d’imagerie, qui est supérieur ou égal à 8 points.

Mode de vie sain pour les patients souffrant d'hyperuricémie, d'hyperuricémie et de goutte ;

(1) Contrôlez votre poids et faites de l’exercice régulièrement.

(2) Limitez la consommation d’alcool et d’aliments riches en purines et en fructose.

(3) Encouragez la consommation de produits laitiers et de légumes frais et buvez suffisamment d’eau.

(4) La consommation de produits à base de soja (tofu) n’est ni recommandée ni encouragée.

(5) La goutte est une maladie liée au mode de vie, étroitement liée à un régime alimentaire riche en calories à long terme et à une consommation élevée d’alcool.

4. Facteurs affectant les patients atteints d’hyperuricémie et de goutte ;

(1) Maintenez toujours le taux d’acide urique dans le sang dans la plage idéale de 240 à 420 umol/L.

(2) La cause fondamentale de l’apparition et du développement de l’hyperuricémie, de la goutte et des complications associées est l’augmentation des taux d’acide urique dans le sang.

(3) Norme à long terme d'acide urique sérique :

A peut réduire la fréquence des crises de goutte,

Prévenir la formation de tophus

C prévient la destruction osseuse,

D Réduire la mortalité,

Améliorer la qualité de vie des patients,

La vitamine F est la clé pour prévenir la goutte et ses complications.

(4) L’utilisation à long terme, voire à vie, de médicaments réduisant l’acide urique peut être nécessaire.

Cinq dangers possibles de l’hyperuricémie et de la goutte :

(1) Dépister et surveiller régulièrement les lésions des organes cibles et contrôler les complications qui y sont liées.

(2) Il s’agit d’une maladie chronique et systémique qui peut endommager plusieurs organes cibles et affecter l’espérance de vie.

(3) Il existe une relation causale claire entre les calculs rénaux et la maladie rénale chronique.

(4) Un taux élevé d’acide urique dans le sang est un facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire, de diabète et d’autres maladies.

(5) Chez les patients présentant une hyperuricémie asymptomatique et des lésions rénales, un traitement hypourique peut améliorer considérablement leur fonction rénale et retarder la progression de l’insuffisance rénale chronique.

(6) Réduire considérablement les niveaux de pression artérielle systolique et diastolique chez les patients hypertendus.

6. Calendrier de traitement et objectifs de contrôle de l'hyperuricémie asymptomatique :

Quand traiter :

(1) Le taux d’acide urique sérique est supérieur ou égal à 540 umol/L.

(2) Le taux d'acide urique sérique est supérieur ou égal à 480 μmol/L et il existe une des complications suivantes : hypertension, diabète, maladie coronarienne, trouble du métabolisme lipidique, obésité, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, néphrolithiase urique, insuffisance rénale (insuffisance rénale de stade 2).

Objectifs de contrôle :

(1) Chez les patients sans complications, l’acide urique sérique doit être contrôlé à moins de 420 umol/L. Plage : 540-420 umol/L

(2) Chez les patients présentant des complications, le taux d'acide urique dans le sang doit être contrôlé dans la plage de 480 à 360 umol/L.

Sept possibilités de traitement et objectifs de contrôle de la goutte :

Quand traiter :

(1) Acide urique sérique supérieur ou égal à 480 umol/L

(2) Taux d'acide urique sérique supérieur ou égal à 420 umol/L et l'une des complications suivantes : crises de goutte supérieures ou égales à 2 fois/an, tophus, arthrite goutteuse chronique, calculs rénaux, maladie rénale chronique, hypertension, diabète, dyslipidémie, accident vasculaire cérébral, cardiomyopathie ischémique, insuffisance cardiaque et âge d'apparition inférieur à 40 ans.

(3) Commencez le traitement médicamenteux réduisant l’acide urique 2 à 4 semaines après que la crise de goutte aiguë soit complètement soulagée.

(4) Pour les patients souffrant de goutte aiguë qui prennent des médicaments hypouricémiants, il n’est pas recommandé d’arrêter de prendre ces médicaments.

Objectifs de contrôle :

(1) Les patients souffrant de goutte doivent contrôler leur taux d'acide urique sanguin à moins de 360 ​​umol/L

(2) Complications : contrôler le taux d'acide urique sanguin à moins de 300 umol/L

(3) Il n'est pas recommandé de maintenir l'acide urique sanguin en dessous de 180 umol/L pendant une longue période

8. Sélection de médicaments hypouricémiants pour les patients souffrant d’hyperuricémie et de goutte :

Tenez compte des indications, des contre-indications et de la classification de l’hyperuricémie des médicaments :

(1) Médicaments de première intention pour la goutte : allopurinol, fébuxostat, benzbromarone

(2) Médicaments de première intention pour l'hyperuricémie asymptomatique : allopurinol ou benzbromarone

(3) Si le taux d'acide urique sérique n'atteint pas la cible après une dose et une durée de traitement suffisantes, deux médicaments hypouricémiants dotés de mécanismes différents peuvent être utilisés en association.

(4) L’utilisation combinée d’uricase et d’autres médicaments hypouricémiants n’est pas recommandée.

Le principe de l'allopurinol :

(1) Le foie le métabolise en hydroxypurinol actif, qui est ensuite excrété du corps par les reins.

(2) Il est facile de l’accumuler dans l’organisme lorsque la fonction rénale est altérée, ce qui augmente le risque d’intoxication médicamenteuse.

(3) Pour les patients présentant une insuffisance rénale de stade 1-2 et un débit de filtration glomérulaire supérieur ou égal à 60 ml/min, la dose initiale d'allopurinol est de 100 mg/j. Augmenter de 100 mg/j toutes les 2 à 4 semaines jusqu'à une dose maximale de 800 mg/j.

(4) Pour les patients présentant une insuffisance rénale de stade 3-4 et un débit de filtration glomérulaire de 15 à 59 ml.min, la dose initiale d'allopurinol est de 50 mg/j, qui est augmentée de 50 mg/j toutes les 4 semaines jusqu'à une dose maximale de 200 mg/j.

(5) Il est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance rénale de stade 5 avec un débit de filtration glomérulaire inférieur à 15 ml/min.

Principe et utilisation de la décabenzbromarone :

(1) Inhiber le transporteur 1 d'acide urique tubulaire proximal rénal, inhiber la réabsorption d'acide urique tubulaire rénal et favoriser l'excrétion d'acide urique.

(2) Convient aux patients souffrant d’hyperuricémie et de goutte avec une excrétion rénale réduite d’acide urique.

(3) Il n'est pas recommandé aux patients présentant une synthèse excessive d'acide urique ou un risque élevé de calculs rénaux.

(4) Lorsque vous prenez de la benzbromarone, vous devez boire beaucoup d’eau et alcaliniser votre urine.

(5) C'est le médicament de première intention contre l'hyperuricémie et la goutte.

(6) Posologie initiale : 25 mg/j. Si l’acide urique sanguin ne répond toujours pas à la norme après 2 à 4 semaines, la dose peut être augmentée de 25 mg/j, avec une dose maximale de 100 mg/j.

(7) La fonction hépatique doit être étroitement surveillée pendant l’utilisation. La benzbromarone doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant une fonction hépatique combinée.

(8) Pour ceux qui ne parviennent toujours pas à atteindre l’objectif, deux médicaments hypouricémiants dotés de mécanismes différents peuvent être utilisés en combinaison.

11. Principe et utilisation du médicament Febuxostat :

(1) Inhibiteurs spécifiques de la xanthine oxydase.

(2) Particulièrement adapté aux patients souffrant d’insuffisance rénale chronique.

(3) En raison de son prix élevé et de ses risques cardiovasculaires potentiels, les directives européennes et américaines recommandent le fébuxostat comme alternative à l’allopurinol. Il est utilisé lorsque l’allopurinol est intolérant ou inefficace.

(4) Le groupe d’experts recommande le fébuxostat comme médicament de première intention.

(5) La dose initiale est de 20 mg/jour. Si le taux d’acide urique dans le sang n’atteint pas la norme après 2 à 4 semaines, la dose peut être augmentée de 20 mg/jour. La dose maximale est de 80 mg/jour.

(6) Les personnes âgées atteintes de maladies cardiovasculaires doivent utiliser le médicament avec prudence et prêter une attention particulière aux événements cardiovasculaires.

12. pH urinaire :

(1) Un pH bas inférieur à 6 est une cause importante de calculs rénaux d’acide urique.

(2) La benzbromarone peut provoquer une augmentation significative de la concentration d’acide urique dans l’urine. Augmente la formation de calculs rénaux contenant de l’acide urique.

(3) Le pH de l’urine du matin est inférieur à 6. Les patients qui utilisent des médicaments favorisant l’excrétion d’acide urique doivent surveiller régulièrement le pH de l’urine du matin.

(4) Les patients souffrant de calculs rénaux doivent maintenir le pH de l’urine entre 6,1 et 7,0.

(5) Bien qu’un pH urinaire supérieur à 7,0 augmente la dissolution de l’acide urique, il augmente également l’incidence des calculs de sel de calcium.

(6) Le pH urinaire matinal optimal recommandé pour les patients souffrant d’hyperuricémie et de goutte est de 6,2 à 6,9.

(7) Médicaments pour alcaliniser l’urine : préparations d’acide citrique, comprimés de bicarbonate de sodium.

13. Traitement anti-inflammatoire et analgésique de la crise de goutte aiguë :

(1) Colchicine ou AINS à faible dose (dose suffisante, traitement de courte durée).

(2) Pour les patients présentant une intolérance, une faible efficacité ou des contre-indications, les glucocorticoïdes systémiques sont recommandés.

(3) Pour les patients présentant un risque d’hémorragie gastro-intestinale ou ceux prenant de l’aspirine à faible dose pendant une longue période, des inhibiteurs sélectifs de l’oxydase-2 doivent être envisagés.

(4) Chez les patients présentant des crises de goutte aiguës impliquant plusieurs articulations, de grosses articulations ou associées à des symptômes systémiques, des glucocorticoïdes systémiques doivent être envisagés.

(5) Pour les patients présentant un score d'acupuncture visuelle de la douleur de 7 ou plus, ou une arthrite dans plus de deux grosses articulations ou plusieurs articulations, ou une mauvaise réponse à un médicament, il est recommandé d'utiliser une combinaison de deux analgésiques anti-inflammatoires. Colchicine à faible dose + AINS. Ou colchicine à faible dose + glucocorticoïdes systémiques.

Urine tétradécanoïque :

(1) Les principales méthodes de prévention et de dissolution des calculs rénaux d’acide urique.

(2) Les médicaments couramment utilisés sont les préparations à base de bicarbonate de sodium et d’acide citrique.

1. Bicarbonate de sodium

(1) Convient aux patients souffrant d’insuffisance rénale chronique et d’acidose métabolique. La posologie est de 0,5 à 1,0 g/3 fois/jour.

(2) Les principales réactions indésirables sont les flatulences et les troubles gastro-intestinaux. L'utilisation à long terme doit être prudente en raison de l'augmentation du sodium sanguin et de l'hypertension.

(3) Une concentration sanguine de bicarbonate supérieure à 26 mmol/L augmentera le risque d’insuffisance cardiaque. Une concentration de bicarbonate dans le sang inférieure à 22 mmol/L augmente le risque de maladie rénale. La concentration sanguine en bicarbonate est maintenue à 22-26 mmol/L.

2Préparations à base de citrate

(1) Principalement utilisé pour les patients souffrant de calculs rénaux d'acide urique, de calculs de cystine et d'hypocitraturie.

(2) Le dosage est principalement déterminé par la valeur du pH urinaire. La posologie générale est de 9 à 10 g/j et la durée du traitement est de 2 à 3 mois.

(3) La fonction hépatique et les électrolytes doivent être maintenus lors de la première utilisation.

(4) Lorsque des diurétiques épargneurs de potassium, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, des médicaments antihypertenseurs et des AINS sont utilisés ensemble, ils peuvent facilement provoquer une hyperkaliémie et doivent être surveillés attentivement.

(5) Il est contre-indiqué chez les patients souffrant d'insuffisance rénale aiguë ou chronique, de déséquilibre acido-basique sévère, d'infection chronique des voies urinaires par décomposition de l'urée ou chez ceux pour qui l'utilisation du chlorure de sodium est absolument contre-indiquée.

Quinze principes d’utilisation des AINS :

(1) Les AINS sont le médicament de première intention pour les crises de goutte aiguës et doivent être pris à des doses suffisantes dans les premiers stades.

(2) Les médicaments à action rapide sont préférés. Médicaments provoquant moins de réactions gastro-intestinales.

(3) Utiliser avec prudence chez les personnes âgées, les patients souffrant d’insuffisance rénale ou les patients ayant des antécédents de saignement gastro-intestinal, d’ulcères ou de perforation.

(4) L'inhibiteur sélectif de l'oxydase (COX-2) préféré est l'étoricoxib. Petite réaction gastro-intestinale.

(5) Les AINS non sélectifs peuvent affecter l’activité anticoagulante de l’aspirine à faible dose et augmenter les effets indésirables gastro-intestinaux supérieurs. Pour les patients souffrant de goutte qui prennent de l’aspirine à faible dose pendant une longue période, le célécoxib est recommandé comme premier choix.

(6) Tous les AINS peuvent provoquer une ischémie rénale, induisant et aggravant une insuffisance rénale aiguë et chronique.

(7) Les AINS doivent être utilisés avec prudence ou interdits chez les patients souffrant de goutte et d’insuffisance rénale. L’utilisation à long terme n’est pas recommandée chez les patients dont le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 60 ml/min. Elle est contre-indiquée si le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 30 ml.min.

Principes d’utilisation de la colchicine :

(1) Médicament de première intention pour les crises de goutte aiguës.

(2) La colchicine à faible dose est également efficace dans le traitement des crises de goutte aiguës, et les effets indésirables sont considérablement réduits.

(3) La dose initiale de colchicine est de 1 mg, puis 0,5 mg est ajouté après 1 heure, puis changé à 0,5 mg qd ou bid après 12 heures.

17. Mesures visant à prévenir les crises de goutte chez les patients souffrant de goutte au cours de la phase initiale du traitement médicamenteux hypouricémiant :

(1) De petites doses de colchicine de 0,5 mg à 1 mg/j peuvent prévenir les crises de goutte.

(2) Conserver pendant au moins 3 à 6 mois.

(3) Pour les patients souffrant d’insuffisance rénale, la posologie doit être ajustée en fonction du débit de filtration glomérulaire.

(4) Pour les patients qui ne tolèrent pas la colchicine, des AINS à faible dose (pas plus de 50 % de la dose habituelle) ou des glucocorticoïdes (prednisone ≤ 10 mg/j pour prévenir les crises) sont recommandés pendant au moins 3 à 6 mois.

(5) Il est recommandé de prendre de petites doses de médicaments hypouricémiants et d’augmenter lentement la dose pour éviter ou réduire les crises de goutte.

18. Principes d'utilisation des glucocorticoïdes lors des crises de goutte aiguës :

(1) Les directives européennes et américaines le recommandent comme médicament analgésique anti-inflammatoire de première intention.

(2) Le groupe d’experts l’a classé comme médicament analgésique de deuxième intention. Parce que la prévention de l’abus d’hormones et de leur utilisation répétée augmente l’incidence des tophus.

(3) Les glucocorticoïdes systémiques ne sont recommandés que lorsque les crises de goutte aiguës touchent plusieurs articulations, de grosses articulations ou sont associées à des symptômes systémiques.

(4) Prenez de la prednisone par voie orale 0,5 mg.kg/j, puis arrêtez de la prendre après 3 à 5 jours. Autres hormones : L'utilisation de dexaméthasone/bétaméthasone doit être échangée en fonction de doses anti-inflammatoires équivalentes.

(5) Lorsque la goutte attaque une grosse articulation aiguë, il est recommandé d'aspirer le liquide articulaire puis d'effectuer un traitement intra-articulaire aux glucocorticoïdes si les conditions le permettent.

(6) Pour les crises de goutte aiguës sévères (douleur EVA ≥ 7), les crises multiarticulaires ou celles impliquant ≥ 2 articulations principales, 2 analgésiques sont recommandés. Comme la colchicine + AINS. Colchicine + glucocorticoïdes.

(7) L’utilisation combinée d’AINS et de corticostéroïdes systémiques n’est pas recommandée.

(8) Lors de l'utilisation prolongée de glucocorticoïdes, des protecteurs de la muqueuse gastrique orale sont nécessaires et une attention particulière doit être accordée aux effets indésirables des médicaments tels que la sécurité cardiovasculaire, la toxicité hépato-rénale, les réactions gastro-intestinales et l'ostéoporose.

Dix-neuvième clé pour guérir la goutte : un traitement à long terme pour réduire l’acide urique.

(1) Après avoir commencé à prendre des médicaments hypouricémiants, les fluctuations des taux d'acide urique dans le sang peuvent provoquer la dissolution des tophus ou des cristaux d'urate à l'intérieur et à l'extérieur des articulations, entraînant des crises répétées d'arthrite goutteuse.

(2) Au cours des 3 à 6 premiers mois du traitement de réduction de l’acide urique, les taux d’acide urique dans le sang ont diminué de manière significative et 12 à 61 % des patients ont connu des crises de goutte récurrentes.

(3) Après 8 à 12 mois de traitement continu, la fréquence des crises de goutte a diminué de manière significative.

(4) De faibles doses de colchicine, de 0,5 à 1 mg/j, sont recommandées au niveau national et international pour prévenir les crises. Au moins 3 à 6 mois.

(5) Pour les patients souffrant d’insuffisance rénale, ajuster la dose de colchicine en fonction du débit de filtration glomérulaire.

A : Débit de filtration glomérulaire 35-59 ml.min. Dose maximale de colchicine 0,5 mg/j

B : Débit de filtration glomérulaire 10-34 ml.min. Dose maximale de colchicine 0,5 mg/une fois tous les deux jours.

C : La colchicine est contre-indiquée si le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 10 ml.min.

20. Définition et principes de traitement de la goutte réfractaire ;

A : Définition :

(1) Le taux d'acide urique sérique est toujours supérieur ou égal à 360 umol/L malgré l'utilisation de médicaments hypouricémiants conventionnels seuls ou en association pour une dose et une durée de traitement suffisantes.

(2) Malgré un traitement standard, les crises de goutte surviennent encore plus de 2 fois par an.

(3) La présence de tophus multiples et progressifs.

B : Principes de traitement :

(1) Traitement de la goutte réfractaire réduisant l'acide urique avec des préparations d'uricase recombinante de polyéthylène glycol.

(2) Pour les patients atteints de goutte réfractaire dont la douleur réapparaît de manière répétée et ne peut être contrôlée par un traitement conventionnel, envisagez l'interleukine-1 ou le facteur de nécrose tumorale@.

(3) Lorsque les tophus entraînent des complications locales (infection, rupture, compression nerveuse) ou affectent gravement la qualité de vie, un traitement chirurgical doit être envisagé.

XX. Choix de médicaments hypouricémiants pour les patients souffrant d'hyperuricémie et d'insuffisance rénale chronique :

Il est recommandé d’individualiser les médicaments hypouricémiants et les dosages en fonction du stade de la maladie rénale chronique ;

A : Fébuxostat :

(1) Il est recommandé que le débit de filtration glomérulaire soit inférieur à 30 ml/min. Le fébuxostat est le médicament préféré pour réduire l’acide urique.

(2) Après administration orale, le fébuxostat est principalement métabolisé dans le foie et excrété par les reins et les intestins.

(3) Comparé à d'autres médicaments hypouricémiants, il a un meilleur effet hypouricémiant et un meilleur effet protecteur des reins.

(4) Le fébuxostat a toujours un certain effet thérapeutique sur la goutte associée à une maladie rénale de stade 4-5.

(5) Pour les patients atteints d’insuffisance rénale de stade 4-5, la dose recommandée de fébuxostat est de 20 mg/j et la dose maximale est de 40 mg/j. La dose maximale est de 40 mg/j.

B : Benzbromarone :

(1) 50 % du médicament est absorbé après administration orale et les métabolites sont principalement excrétés par les voies biliaires.

(2) Pour les patients souffrant d’insuffisance rénale légère à modérée, il a un bon effet hypourique sans provoquer d’accumulation de médicament ni de lésions rénales supplémentaires.

(3) Il n'est pas recommandé aux patients présentant une insuffisance rénale de stade 4-5 et un taux de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml.min

22. Sélection de médicaments pour l'hyperuricémie et la goutte associées à l'hypertension :

(1) Le losartan et/ou les inhibiteurs calciques sont préférés.

(2) Il n’est pas recommandé d’utiliser des thiazides et des diurétiques de l’anse seuls pour le traitement médicamenteux antihypertenseur.

23. Hyperuricémie et goutte associées à une hyperlipidémie (trouble du métabolisme lipidique 67 %) :

(1) Hypertriglycéridémie : Firofibrate (inhibe la réabsorption de l'acide urique dans les tubules proximaux du rein et favorise l'excrétion rénale de l'acide urique)

(2) Hypercholestérolémie : Atorvastatine calcique (favorise l'excrétion rénale d'acide urique et réduit les taux d'acide urique dans le sang)

24. Sélection de médicaments pour l’hyperuricémie et la goutte associées au diabète :

(1) Metformine

(2) Inhibiteurs de l'@-glucosidase

(3) Sensibilisants à l'insuline

(4) Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4

(5) Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 1

Peng Jiyun, Département de rhumatologie et d'immunologie, Hôpital de la goutte et des rhumatismes de l'Ouest de Chengdu

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