Lorsque la dialyse rencontre une insuffisance cardiaque, la réduction de la charge entraînera une course plus rapide

L'hémodialyse et la purification du sang, comme leur nom l'indique, consistent à purifier les toxines du sang. Les patients atteints d’une maladie rénale chronique à un stade avancé [1] (stade cinq) sont communément appelés « urémie ». Le rein est le deuxième organe de détoxification le plus important du corps après le foie. Si les excrétions rénales telles que la créatinine et l'azote uréique ne peuvent pas être excrétées normalement et continuent de circuler dans le sang, cela entraînera une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque, une hyperkaliémie sévère, un déséquilibre acido-basique, des symptômes gastro-intestinaux, une anémie, un métabolisme minéral osseux anormal, une hyperparathyroïdie et des troubles du système nerveux central, et peut même mettre la vie en danger. L’hémodialyse est donc le principal traitement des patients souffrant d’insuffisance rénale, utilisé pour maintenir la vie et améliorer la qualité de vie. Cependant, les patients hémodialysés peuvent présenter diverses complications au cours du traitement, dont l’insuffisance cardiaque.

L'insuffisance cardiaque, ou insuffisance cardiaque, est une condition dans laquelle le cœur ne peut pas pomper le sang efficacement pour répondre aux besoins du corps. Parmi les 120 millions de patients atteints d’IRC dans mon pays, la proportion de patients souffrant d’insuffisance cardiaque concomitante est plus élevée que celle des patients souffrant d’une maladie coronarienne concomitante.

La littérature rapporte que 44 % des patients dialysés souffrent d’insuffisance cardiaque et que près de la moitié des patients présentent une fraction d’éjection (FE) diminuée à l’échographie cardiaque. Plus d’un tiers des nouveaux patients sous hémodialyse souffrent d’insuffisance cardiaque. Les maladies vasculaires sont responsables de 40 à 50 % des décès chez les patients atteints de MHD, et le risque de décès cardiaque est 10 à 20 fois plus élevé que chez les patients sans maladie rénale chronique. Par conséquent, le contrôle efficace de l’insuffisance cardiaque et l’amélioration du pronostic des patients souffrant d’insuffisance cardiaque sont les principaux liens vers la réduction de la mortalité. Une grande attention doit être accordée au diagnostic et au traitement précoces de l’insuffisance cardiaque.

Il existe de nombreuses causes possibles d’insuffisance cardiaque chez les patients hémodialysés, notamment de multiples facteurs de risque, notamment les facteurs de risque traditionnels et les facteurs de risque liés à la dialyse :

Facteurs de risque traditionnels :

1. Hypertension : les patients atteints de MHD perdent leur capacité à réguler leur pression artérielle, leur système rénine-angiotensine (SRAA) est activé et leur système nerveux sympathique est excité, ce qui fait que leur pression artérielle reste élevée pendant une longue période. Cela peut entraîner une augmentation de la charge de pression ventriculaire gauche et une surcharge volumique, induisant davantage de remodelage ventriculaire et provoquant collectivement une insuffisance cardiaque.

2. Diabète : Les complications macrovasculaires du diabète, les complications microvasculaires et les lésions myocardiques diabétiques favorisent l’apparition de complications cardiaques chez les patients atteints de MHD.

3. Dyslipidémie : les patients atteints de MHD présentent souvent une hyperlipidémie, qui se manifeste souvent par un taux élevé de cholestérol sérique et de lipoprotéines de basse densité (LDL). Le LDL est facilement oxydé en ox-LDL, qui transporte davantage de cholestérol et se dépose sur la paroi artérielle, aggravant l'artériosclérose et provoquant une maladie cardiaque ischémique.

Facteurs de risque liés à la dialyse :

1. Charge à volume élevé : les patients souffrant d'urémie ont une fonction rénale résiduelle faible ou absente, une dialyse inadéquate, un volume d'ultrafiltration insuffisant, une consommation excessive d'eau et d'autres facteurs, qui entraînent une charge à volume élevé et augmentent la charge sur le cœur.

2. Débit sanguin de la fistule : Le débit sanguin normal de la fistule (DAV) pendant l'hémodialyse est de (1086±505) mL/min. Si AVFB≥1500 ml/min, plus la valeur AVFB est élevée, plus l'impact sur la fonction cardiaque est important, ce qui est plus susceptible d'entraîner une insuffisance cardiaque.

3. Hypotension de dialyse : selon les statistiques de recherche, l'incidence de l'hypotension d'hémodialyse est de 20 à 30 %, ce qui est lié à une réduction du volume sanguin efficace, à une diminution de la pression osmotique plasmatique et à un dysfonctionnement nerveux autonome. L'hypotension entraîne une perfusion cardiaque insuffisante et provoque des lésions myocardiques, qui peuvent éventuellement conduire à une diminution de la fonction cardiaque et à une insuffisance cardiaque.

4. Sensible à l’infection : L’infection est la cause la plus fréquente d’insuffisance cardiaque. L’immunité cellulaire et humorale des patients urémiques est faible, ce qui les rend plus sensibles à l’infection par des agents pathogènes. Une mauvaise gestion de l’accès à l’hémodialyse augmente le risque d’infection. La malnutrition chez les patients dialysés peut aggraver la fonction immunitaire du patient et augmenter le risque d’infection.

5. Anémie rénale : un faible taux d’hémoglobine réduit la capacité de transport d’oxygène du sang, ce qui entraîne un apport insuffisant en oxygène et des lésions du myocarde. Afin d'assurer l'apport de sang et d'oxygène à divers tissus et organes, le cœur augmente son travail compensatoire, ce qui à long terme provoque une hypertrophie myocardique, conduisant éventuellement à une maladie cardiaque anémique et à une aggravation supplémentaire de l'insuffisance cardiaque.

6. Différences entre les modes de dialyse : On pensait auparavant que les symptômes de l’insuffisance cardiaque pouvaient être atténués quelle que soit la méthode de dialyse utilisée. Des études ont maintenant montré que différents modes de dialyse présentent des différences significatives dans le contrôle de l’insuffisance cardiaque.

7. Autres : électrolytes du dialysat, température du dialysat, troubles du métabolisme calcium-phosphore, hyperparathyroïdie secondaire et état d'hypercoagulabilité, etc.

Bien qu’il existe de nombreux facteurs de risque d’insuffisance cardiaque, ils sont tous contrôlables et évitables :

1. Contrôler l’hypertension : On estime actuellement que la pression artérielle cible pour les patients hémodialysés doit être inférieure à 130/80 mmHg. Si la pression artérielle est toujours supérieure à 140/90 mmHg après la dialyse, une intervention médicamenteuse doit être administrée. Pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de fraction d’éjection réduite, les médicaments de première intention disponibles comprennent les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (BRA) et les bêtabloquants.

2. Contrôler l'hyperglycémie : Les lignes directrices de pratique clinique 2020 de l'Organisation pour l'amélioration des résultats mondiaux des maladies rénales (KDIGO) : Prise en charge du diabète chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique recommandent l'utilisation d'hémoglobine glycosylée (HbA1c) pour surveiller le contrôle de la glycémie chez les patients atteints de diabète et d'IRC. La plage cible d’HbA1c individualisée recommandée est de < 6,5 % à < 8,0 %.

3. Correction du métabolisme lipidique anormal : les statines sont les médicaments hypolipidémiants de première intention pour les patients dialysés. Les dernières études ont montré que les statines associées à de puissants médicaments hypolipidémiants comme l’ézétimibe peuvent réduire considérablement l’incidence des complications cardiovasculaires chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC).

4. Corriger l'anémie : lorsque le taux d'hémoglobine est contrôlé à > 110 g/L, l'hypertrophie ventriculaire gauche peut être considérablement améliorée et l'apparition d'une insuffisance cardiaque peut être efficacement prévenue. Les directives KDIGO 2012 recommandent que les patients atteints de CKD5D commencent un traitement par ESA lorsque l'Hb est < 9 g/L. La dose initiale est de 20 U/kg, 3 fois par semaine. Il existe également de nouveaux médicaments augmentant la pression artérielle, comme la rosuvastatine.

5. Prévention et traitement de la maladie rénale chronique - dysminéralisation et métabolisme osseux (MRC-MBD) : Le lien clé dans la prévention et le traitement de la MRC-MBD est de faire en sorte que le calcium sanguin, le phosphore sanguin et la thyroxine intacte (iPTH) atteignent les valeurs cibles. Le taux de calcium sérique corrigé est maintenu à la limite inférieure de la normale, environ 2,1-2,5 mmol/L ; le taux de phosphore sanguin est maintenu à 1,13-1,78 mmol/L ; et l'iPTH sanguin est maintenu à 2 à 9 fois la limite supérieure de détection normale (le niveau idéal est de 150 à 300 pg/ml).

6. Autres : prévention de l’infection, prévention et traitement de la calcification vasculaire, correction de l’hyperhomocystéinémie, anticoagulation, etc.

7. Contrôle des symptômes pendant l’insuffisance cardiaque : Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sous dialyse, la réduction de la charge volumique et l’amélioration de la rétention d’eau et de sodium ainsi que le contrôle de la pression artérielle restent des stratégies de gestion clés.

De plus, dans la vie quotidienne, les aspects suivants peuvent être pris en compte pour aider les patients hémodialysés à mieux prévenir l’insuffisance cardiaque :

1. Ajustement du régime alimentaire : Aidez les patients hémodialysés à élaborer un régime alimentaire sain, à limiter leur consommation de sodium et à éviter une consommation excessive d’eau. Il leur est conseillé de choisir des aliments légers et faciles à digérer, et d’augmenter leur consommation d’aliments riches en minéraux tels que le potassium et le magnésium, comme les légumes frais, les fruits, les céréales complètes, etc., pour maintenir la fonction normale du cœur.

2. Exercice régulier : Aidez les patients hémodialysés à élaborer des plans d’exercice appropriés en fonction de leur condition physique. L’exercice modéré et modéré peut améliorer la fonction cardiaque, améliorer l’efficacité de la circulation sanguine et aider à prévenir l’insuffisance cardiaque. Il convient toutefois de noter que l’exercice doit être évité avant et après la dialyse afin de ne pas affecter l’effet de la dialyse.

3. Contrôle du poids : Aidez les patients hémodialysés à surveiller régulièrement leurs changements de poids, encouragez-les à maintenir un poids stable et à éviter une prise de poids rapide. Le surpoids augmente la charge sur le cœur et n’est pas propice à la prévention de l’insuffisance cardiaque.

4. Soutien psychologique : les patients hémodialysés peuvent ressentir des émotions négatives telles que l’anxiété et la dépression en raison de la maladie et du traitement de dialyse, ce qui peut aggraver les symptômes de l’insuffisance cardiaque. Par conséquent, les membres de la famille et les amis doivent leur apporter un soutien psychologique suffisant pour les aider à maintenir une attitude positive et optimiste et à accroître leur confiance dans la capacité à surmonter la maladie.

5. Examens réguliers : Encouragez les patients hémodialysés à se rendre régulièrement à l'hôpital pour des tests de la fonction cardiaque, tels qu'un électrocardiogramme, un échocardiogramme, etc., afin de détecter et de traiter à temps les signes d'insuffisance cardiaque.

6. Évitez l’infection : L’infection est l’une des causes importantes de l’insuffisance cardiaque. Dans la vie quotidienne, les patients hémodialysés doivent prêter attention à leur hygiène personnelle, éviter tout contact avec les sources d’infection et réduire le risque d’infection.

7. Prenez les médicaments selon les directives de votre médecin : les patients hémodialysés doivent généralement prendre plusieurs médicaments pour contrôler leur état. Les membres de la famille doivent leur rappeler de prendre leurs médicaments à temps et au bon dosage, et de ne pas augmenter ou diminuer la dose ou d’arrêter de prendre le médicament d’eux-mêmes.

Grâce aux mesures ci-dessus, nous pouvons aider les patients hémodialysés à mieux prévenir l’insuffisance cardiaque et à améliorer leur qualité de vie sous de nombreux aspects. Dans le même temps, nous devons également prêter attention à leurs besoins psychologiques et leur apporter suffisamment de soins et de soutien pour qu’ils puissent maintenir une attitude positive face à la maladie. Dans le même temps, portez une attention particulière aux risques et aux symptômes de l’insuffisance cardiaque et prenez des mesures préventives et des traitements actifs pour réduire l’incidence de l’insuffisance cardiaque et améliorer la qualité de vie. Dans le même temps, les patients souffrant d’insuffisance cardiaque doivent consulter un médecin en temps opportun et coopérer avec le diagnostic et le traitement du médecin pour prolonger leur vie et améliorer leur qualité de vie.