Comprendre en un seul article | Dépistage précoce, diagnostic et prévention de l'insuffisance rénale chronique

L’IRC est un problème de santé publique mondial caractérisé par une morbidité élevée, une faible sensibilisation, un mauvais pronostic et des coûts médicaux élevés. Cela met non seulement gravement en danger la santé physique des patients, mais représente également un lourd fardeau économique pour la société. Par conséquent, un dépistage précoce, un diagnostic et un traitement rapides sont très importants pour les patients atteints d’IRC. Yilu Shenkangte a compilé des informations sur le dépistage précoce, le diagnostic et la prévention de l'IRC à titre de référence clinique.

Diagnostic et stadification de l'IRC

L’IRC est définie comme des anomalies de la structure ou de la fonction rénale pendant plus de 3 mois. L’IRC est diagnostiquée sur la base de marqueurs de lésions rénales et/ou d’une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) qui persiste pendant plus de 3 mois. En fonction des niveaux de DFG, l'IRC est divisée en stades 1 à 5. La stratification du risque d'IRC est basée sur la stadification du DFGe et le grade de protéinurie, qui est divisé en grade 1 (faible risque), grade 2 (risque intermédiaire), grade 3 (risque élevé) et grade 4 (risque extrêmement élevé), comme le montre la figure 1.

Figure 1 Base et critères de stratification des risques

Dépistage de l'IRC

L’IRC a un début insidieux, et un dépistage actif et un traitement précoces sont d’une grande importance pour les patients atteints d’IRC. Par conséquent, différentes stratégies de dépistage doivent être adoptées pour différentes populations.

(1) Adultes : Testez systématiquement le rapport albumine/créatinine urinaire (UACR) et la créatinine sérique une fois par an.

(2) Personnes à haut risque d'IRC : Pour les personnes à haut risque d'IRC (telles que celles ayant des antécédents familiaux de maladie rénale, de diabète, d'hypertension, de maladie cardiovasculaire, d'hyperuricémie, d'âge avancé, d'obésité, d'utilisation à long terme de médicaments endommageant les reins et des antécédents de lésion rénale aiguë), une prévention primaire doit être effectuée, c'est-à-dire que l'UACR et la créatinine sérique doivent être testés au moins une fois tous les six mois, et qu'une évaluation et un diagnostic complets doivent être effectués sur la base de la valeur de la créatinine sérique.

(3) Personnes âgées, personnes souffrant de malnutrition, de faible masse musculaire et de dysfonctionnement hépatique : pour ce groupe de personnes, le DFGe basé sur la créatinine sérique n'est pas suffisamment précis pour le diagnostic et la stadification de l'IRC. Il est recommandé de tester la cystatine C et de calculer l'eGFR sur la base de la formule CKD-EPI basée sur les valeurs de créatinine sérique et de cystatine C.

Prévention et traitement de la progression de l'IRC

La prévention et le traitement de l’IRC comprennent principalement l’amélioration des habitudes de vie, la thérapie nutritionnelle, le contrôle de la protéinurie, de l’hypertension, de l’hyperglycémie et de l’hypertension, etc.

(1) Contrôler la protéinurie : les protéines sont filtrées à travers les glomérules et réabsorbées par les tubules rénaux, ce qui peut endommager la membrane de filtration glomérulaire et les cellules tubulaires, favorisant la sclérose glomérulaire et la fibrose interstitielle tubulaire. Par conséquent, le contrôle de la protéinurie est une mesure thérapeutique importante pour retarder la progression de l’IRC. **L'objectif de contrôle des protéines urinaires pour les patients atteints d'une maladie rénale diabétique est un UACR < 30 mg/g, et l'objectif de contrôle des protéines urinaires pour les patients non diabétiques est un UACR < 300 mg/g. Les lignes directrices recommandent l’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, de bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II ou d’antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes pour réduire la protéinurie en fonction des niveaux d’UACR, mais l’utilisation combinée d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et de bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II n’est pas recommandée. Lors de l'utilisation, faites attention à la présence d'une sténose bilatérale de l'artère rénale et surveillez le DFGe et la concentration sérique de potassium. Il convient de noter qu’un DFGe < 30 ml/(min·1,73 m2) n’est pas une indication absolue pour l’arrêt de ces médicaments.

(2) Contrôle de la pression artérielle : Le contrôle de l'hypertension doit fixer la valeur cible de contrôle de la pression artérielle en fonction du niveau d'UACR : lorsque l'UACR ≤ 30 mg/g, maintenir la pression artérielle ≤ 140/90 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa) ; lorsque l'UACR > 30 mg/g, contrôler la pression artérielle ≤ 130/80 mmHg. Lors du choix du type de médicament antihypertenseur, la présence ou l’absence de protéinurie concomitante doit également être prise en compte. Afin d'augmenter le taux cible de pression artérielle, il est recommandé d'utiliser des préparations composées à comprimé unique ou des préparations combinées. Les patients souffrant d’hypertension sévère peuvent choisir trois médicaments antihypertenseurs ou plus pour un traitement combiné.

(3) Contrôler la glycémie : la néphropathie diabétique est l’une des complications microvasculaires courantes du diabète. Les modifications de l’hémodynamique rénale et les anomalies métaboliques causées par une glycémie élevée constituent la base pathologique des lésions rénales. Le diagnostic de la maladie rénale diabétique (MRD) repose principalement sur des antécédents de diabète, une diminution du DFGe et/ou une augmentation de l’UACR depuis plus de 3 mois. La rétinopathie n’est pas une condition nécessaire au diagnostic de DKD.

Il est recommandé que la valeur cible pour l’hémoglobine glyquée soit inférieure à 7,0 %, et que la cible de contrôle soit strictement ou assouplie en fonction de facteurs tels que l’espérance de vie et le risque d’hypoglycémie. Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 et les agonistes du récepteur du peptide de type glucagon-1 sont recommandés pour améliorer les résultats rénaux. Lors de l'utilisation de metformine et d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2, veillez à surveiller les niveaux de DFGe et ajustez la posologie ou arrêtez de les utiliser en temps opportun.

(4) Contrôle des lipides sanguins : la dyslipidémie est un facteur important qui favorise la progression de l’IRC et constitue également un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, d’athérosclérose de l’artère rénale et de lésions des organes cibles chez les patients atteints d’IRC. Actuellement, les principaux médicaments utilisés pour traiter l’hyperlipidémie sont les statines.

(5) Utiliser les médicaments avec prudence : lorsque le DFGe est < 45 ml/(min·1,73 m2), les médicaments présentant une néphrotoxicité potentielle et une excrétion rénale doivent être utilisés avec prudence ou arrêtés. Lorsque des agents de contraste iodés doivent être utilisés, les principes d'utilisation de petites quantités, de choix d'agents de contraste hypotoniques ou isotoniques, d'hydratation périopératoire adéquate et de surveillance du DFGe doivent être respectés. Il convient de noter que les patients atteints d’IRC doivent également utiliser des médicaments en vente libre ou des suppléments protéiques sous la direction d’un médecin ou d’un pharmacien.

Prévention et traitement des complications de l'IRC

Les patients atteints d’IRC, en particulier ceux qui en sont aux stades avancés, présentent de nombreuses complications et affections complexes. La prévention et le traitement des complications constituent un aspect important de la prévention et du traitement de l’IRC et sont d’une grande importance pour retarder la progression de la maladie, améliorer la qualité de vie des patients et améliorer le pronostic.

(1) Anémie : les patients atteints d’IRC doivent être surveillés pour détecter une anémie. La plupart des patients atteints d’anémie rénale chronique nécessitent un traitement à l’érythropoïétine. Dans le même temps, le statut en fer doit être évalué pour déterminer si une thérapie au fer doit être utilisée.

(2) CKD-MBD : L’objectif principal de la prévention et du traitement de l’IRC-MBD est d’améliorer le taux de survie et de réduire le risque d’événements cardiovasculaires et de fractures. Pour les patients au stade G3, il est recommandé de limiter l’apport en phosphore à 800-1000 mg/j. Si le taux de phosphore sanguin est toujours supérieur à la valeur cible, des liants intestinaux du phosphore doivent être pris. Il est recommandé de maintenir la concentration de calcium dans le sang dans la plage normale. Il est recommandé de contrôler l’hormone parathyroïdienne intacte à 2 à 5 fois la limite supérieure de la valeur normale.

(3) Acidose : Les lignes directrices recommandent que lorsque la concentration de HCO3 des patients atteints d'IRC est inférieure à 22 mmol/L, des préparations alcalines orales telles que le bicarbonate de sodium doivent être prises pour maintenir la concentration de HCO3 à un niveau normal.

(4) Hyperkaliémie : une fois que l’hyperkaliémie survient chez les patients atteints d’IRC, elle est sujette à une récidive et nécessite une gestion à long terme du potassium sanguin. Les mesures de traitement comprennent un régime pauvre en potassium, un ajustement de la posologie des inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone, des agents hypokaliémiants oraux et l’utilisation de diurétiques excréteurs de potassium, le cas échéant. En cas d’hyperkaliémie aiguë qui ne peut être contrôlée par des médicaments, initiez une dialyse d’urgence. Les agents hypokaliémiants oraux couramment utilisés comprennent le polystyrène sulfonate de sodium, le polystyrène sulfonate de calcium, le cyclosilicate de zirconium et de sodium, etc.

En bref, pour la prévention et le traitement de l’IRC, un dépistage précoce, un diagnostic et un traitement rapides sont nécessaires. C’est la seule façon de minimiser les dommages causés au patient.

Références

[1] Gao Xiang, Mei Changlin. Interprétation des « Lignes directrices pour le dépistage précoce, le diagnostic et la prévention de l’insuffisance rénale chronique (édition 2022) »[J]. Journal chinois de médecine interne pratique, 2022, 42(09) : 735-739.