Quand réaliser un examen TEP/TDM au 18F-FDG pour un lymphome

Le lymphome, également connu sous le nom de lymphome malin, est un terme général désignant un groupe de tumeurs malignes provenant du système hématopoïétique lymphatique. Il s’agit de l’une des tumeurs dont l’incidence augmente le plus rapidement en Chine, et son taux de mortalité se classe parmi les 10 premiers parmi tous les types de tumeurs malignes. Ces dernières années, avec l’approfondissement de la compréhension humaine de la nature du lymphome, de nombreux nouveaux résultats de recherche ont émergé dans le diagnostic et le traitement du lymphome. La technologie d'imagerie PET/CT 18F-FDG a été largement utilisée dans la stadification initiale, la restadification, la réponse précoce au traitement et l'évaluation de l'efficacité, la prédiction du pronostic et le suivi des patients atteints de lymphome, ce qui a amélioré la survie des patients.

1. Diagnostic et stadification initiale du lymphome

Le plan de traitement initial pour les patients atteints de lymphome est déterminé en fonction du sous-type histologique du lymphome, de la présence de facteurs de risque avant le traitement et d’une stadification précise de la maladie. L'imagerie PET/CT 18F-FDG montre une sensibilité et une spécificité diagnostiques élevées dans la stadification initiale du lymphome, qui sont supérieures à la tomodensitométrie et à la tomodensitométrie améliorée. En particulier, la TEP/TDM au 18F-FDG présente des avantages évidents dans la détection d'une atteinte lymphomateuse sans ou avec de légères anomalies anatomiques au scanner (telles que des ganglions lymphatiques de taille normale, une atteinte de la moelle osseuse, de la rate et du tractus gastro-intestinal, etc.). Actuellement, l'imagerie TEP/TDM au 18F-FDG fait partie de l'évaluation prétraitement du lymphome hodgkinien (LH) et de la plupart des lymphomes non hodgkiniens (LNH) agressifs, en particulier du LH et du lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB), et est également utile pour le diagnostic et le traitement de certains patients atteints d'autres types histologiques. Avant le traitement, l’imagerie PET/CT 18F-FDG permet de détecter certaines lésions qui ne sont pas visibles sur les scanners, de modifier le stade clinique de 15 à 20 % des patients et de modifier le plan de traitement de 8 % des patients. L'imagerie TEP/TDM au 18F-FDG peut remplacer la biopsie de moelle osseuse pour le LH et certains LDGCB. Si des sites positifs sont trouvés en dehors des lésions identifiées, ou lorsque les sites de lésions positives au PET/CT 18F-FDG sont incompatibles avec les manifestations cliniques courantes du lymphome, une évaluation clinique ou pathologique supplémentaire est recommandée.

2. Re-stadification intermédiaire du lymphome et évaluation de la réponse au traitement

L'imagerie PET/CT 18F-FDG a montré une sensibilité et une spécificité diagnostiques élevées dans la restadification du lymphome et est de plus en plus utilisée pour évaluer la réponse au traitement. Cependant, lors du choix de l’imagerie TEP/TDM au 18F-FDG pour le suivi, elle ne doit être envisagée que pour les patients présentant une imagerie initiale positive. Elle n’est généralement pas recommandée lorsque l’imagerie de base est négative.

Les directives du NCCN (2020, 2e édition) soulignent que le PET/CT au 18F-FDG présente une meilleure valeur de restadification et de prédiction de la survie sans progression (SSP) et de la survie globale (SG) que les autres examens après deux cycles de chimiothérapie HL. Il est recommandé que les résultats intermédiaires de l'imagerie TEP/TDM au 18F-FDG soient évalués selon les critères de Deauville, et différents plans de traitement clinique sont recommandés pour les patients présentant différents scores de Deauville. Pour le LDGCB et le lymphome à cellules T périphérique, des examens intermédiaires TEP/TDM au 18F-FDG sont recommandés, mais le moment de leur utilisation n'a pas encore été entièrement clarifié. Si les résultats de l’imagerie sont utilisés directement pour guider les modifications du plan de traitement, il est recommandé de réaliser une nouvelle biopsie des lésions résiduelles pour confirmer les résultats positifs ; pour les patients qui ont prévu un traitement complet, même si l'examen intermédiaire montre une rémission métabolique, l'intégralité du traitement prévu doit quand même être achevée. Les critères d'évaluation de l'efficacité du PET/CT au 18F-FDG dans le LNH sont les critères d'évaluation de l'efficacité de Lugano basés sur la méthode de Deauville en 5 points.

3. Évaluation de l'efficacité à la fin du traitement du lymphome

Il est généralement recommandé aux patients présentant les conditions suivantes : résultats d'imagerie TEP/TDM 18F-FDG positifs avant ou pendant le traitement, modifications de la captation tumorale du FDG pendant la restadification intermédiaire ou lésions résiduelles importantes malgré une activité FDG normale. Étant donné que la TEP/TDM au 18F-FDG a été incluse dans les critères d’évaluation de l’efficacité, un examen de base est nécessaire pour obtenir la meilleure interprétation de la surveillance post-traitement. L'imagerie PET/CT 18F-FDG est un outil important pour évaluer l'efficacité des patients atteints de LH et de LBDCB après le traitement, en particulier pour distinguer si la masse résiduelle est une fibrose ou un tissu tumoral viable. Des études cliniques ont montré que l'imagerie TEP/TDM au 18F-FDG est également utile dans l'évaluation d'autres lymphomes sensibles au FDG, notamment le lymphome périphérique à cellules T, le lymphome folliculaire, le lymphome à cellules du manteau et le lymphome à cellules du manteau, et est corrélée à l'évaluation de la réponse d'efficacité après la fin du traitement et au pronostic. Afin de minimiser les réactions inflammatoires liées au traitement, il est généralement recommandé de réaliser un examen PET/CT au 18F-FDG 6 à 8 semaines après la fin de la chimiothérapie et 8 à 12 semaines après la fin de la radiothérapie.

4. Orienter les stratégies de radiothérapie

Une stadification précise permet de sélectionner les patients guérissables pour la radiothérapie. Par exemple, la TEP peut déterminer plus précisément

Selon la stadification FL, la survie sans progression à 5 ans des patients FL avec une stadification PET/CT 18F-FDG de Ⅰ-Ⅱ après radiothérapie était proche de 70 %. Chez les patients atteints d'un LH de stade I-II, même si l'évaluation de l'efficacité du PET/CT au 18F-FDG est une rémission complète (RC) après deux cycles de chimiothérapie, il n'est pas recommandé d'omettre la radiothérapie. Un traitement complet est recommandé. Le taux de contrôle de la maladie par la chimiothérapie seule est significativement inférieur à celui du traitement complet. L'échelle de score de Deauville en 5 points peut être utilisée pour guider la formulation des plans de radiothérapie. Ce n’est que lorsque la dose de radiothérapie au niveau du cœur, des poumons et du sein est élevée que la toxicité potentielle à long terme du traitement peut être pleinement discutée avec le patient et que l’omission de la radiothérapie peut être envisagée. Chez les patients atteints d'un LH de stade III-VI, après une chimiothérapie renforcée, une TEP/TDM au 18F-FDG est réalisée pour évaluer les lésions résiduelles d'un diamètre supérieur à 2,5 cm, et une radiothérapie est recommandée pour les lésions positives. Chez les patients atteints de LDGCB qui sont évalués comme CR par TEP/TDM au 18F-FDG pendant ou après la chimiothérapie, ceux présentant un stade I à II sans facteurs pronostiques défavorables ont un meilleur effet en complétant la chimiothérapie seule sans radiothérapie adjuvante. Les personnes dont le PET est positif peuvent choisir la radiothérapie. Pour les patients évalués comme CR après une chimiothérapie mais présentant de grandes masses avant le traitement et des lésions extraganglionnaires, la radiothérapie est recommandée.

5. Surveillance de la récidive du lymphome

Des études ont montré que la TEP/TDM au 18F-FDG peut aider à détecter les lésions récurrentes, mais il n’existe actuellement pas suffisamment de preuves pour démontrer que la TEP peut être utilisée comme imagerie de routine pour la surveillance post-récidive. Les examens CT sont généralement utilisés comme imagerie de routine. La TEP/TDM au 18F-FDG est recommandée pour les patients ayant des antécédents de LH, de LNH agressif ou de LNH intermédiaire qui présentent une récidive certaine ou suspectée telle que déterminée par un examen physique, des tests de laboratoire ou une imagerie conventionnelle. La TEP/TDM au 18F-FDG peut être utilisée pour évaluer les patients suspectés de rechute chez les patients en rémission après le traitement. Les lésions qui persistent sur certaines images CT peuvent également être examinées à l’aide du PET/CT 18F-FDG pour déterminer s’il s’agit de lésions de lymphome.

TEP/TDM au 6.18F-FDG pour la détection de la transformation agressive du lymphome et le guidage de la biopsie

Au cours du développement d'un lymphome indolent à cellules B (tel que la LLC/SLL, le LF et le lymphome de la zone marginale), certains patients peuvent se transformer en lymphome agressif (tel que le DLBCL). La TEP/TDM au 18F-FDG peut aider à détecter cette transformation. Lorsque l'imagerie TEP/TDM au 18F-FDG révèle une augmentation du nombre de lésions et/ou une augmentation significative de la valeur d'absorption standard maximale précédente (SUVmax), cela indique qu'une transformation s'est produite. Les lésions présentant un métabolisme significativement augmenté doivent être biopsiées et confirmées histologiquement sous la direction d'une TEP/TDM au 18F-FDG afin de clarifier davantage si une transformation a eu lieu.

7. Évaluation pronostique du lymphome

La charge tumorale avant le traitement est le facteur prédictif le plus important de l’efficacité du traitement et de la récidive. Pour les patients atteints de LH, de LDGCB, de lymphome périphérique à cellules T, etc., le volume métabolique tumoral (MTV) de toutes les lésions et la glycolyse totale (TLG) des lésions mesurées par TEP/TDM au 18F-FDG de base avant le traitement sont de puissants prédicteurs qui peuvent prédire la survie du patient. L'imagerie TEP/TDM au 18F-FDG en milieu de traitement a un effet prédictif pronostique chez les patients atteints de LDGCB, de lymphome périphérique à cellules T et de lymphome NK/T dans le LH et le LNH. Plusieurs études ont montré que les résultats du PET sont corrélés aux résultats de la SSP et de la SG. Les patients PET-négatifs ont une PFS et une OS significativement plus longues que les patients PET-positifs et ont un meilleur pronostic. Pour la LH, la plupart des études ont montré qu’après 2 cycles de chimiothérapie, l’imagerie PET/CT au 18F-FDG a une valeur prédictive élevée et peut déterminer avec précision le pronostic. Pour le LDGCB, la plupart des publications ont affirmé la valeur de l'imagerie TEP/TDM au 18F-FDG pour prédire le pronostic pendant le traitement, et les critères d'évaluation utilisent généralement la méthode de Deauville en 5 points.

8. Évaluation avant la transplantation de cellules souches de lymphome

La transplantation de cellules souches peut constituer un traitement possible pour certains patients atteints de lymphome, en particulier ceux atteints d’un lymphome récidivant et réfractaire. Des études ont montré que les patients présentant une augmentation de la captation du 18F-FDG par TEP/TDM avant une greffe autologue de cellules souches présentent un risque plus élevé de récidive et un mauvais pronostic, et le choix du traitement de greffe de cellules souches doit être prudent. La survie sans progression (PFS) et la survie globale (OS) du groupe d'imagerie TEP/TDM 18F-FDG négative avant la transplantation de cellules souches étaient plus élevées que celles du groupe positif, ce qui était cohérent avec les résultats d'imagerie après la transplantation de cellules souches. Les résultats pour les patients atteints de LH étaient meilleurs, tandis que les résultats pour les patients atteints de LNH étaient encore insuffisants.

9. Évaluation de l'efficacité après immunothérapie

L’immunothérapie tumorale (en particulier la thérapie ciblée par points de contrôle immunitaire) est l’un des sujets d’actualité de la recherche sur les tumeurs malignes. Il atteint son objectif thérapeutique en soulageant l’immunosuppression des patients atteints de tumeur et en exerçant l’effet antitumoral des cellules T. Les résultats de plusieurs études ont montré qu'après une monothérapie par PD-1, le taux de réponse objective des patients était de 69 % à 85,7 %, et le taux de RC était de 22,4 % à 61,4 %, ce qui a considérablement prolongé la survie et amélioré le pronostic. LYRIC a été utilisé comme norme d’évaluation de l’efficacité de l’immunothérapie. Si l’augmentation du SPD est ≥ 50 % dans les 12 semaines suivant le début du traitement et qu’il n’y a pas de détérioration clinique évidente, l’efficacité doit être réévaluée après 12 semaines. Si la charge tumorale totale, c'est-à-dire la somme des produits des diamètres des lésions cibles, continue d'augmenter de ≥ 10 %, le diamètre maximal d'une lésion unique (≤ 2 cm) augmente de 0,5 cm, ou le diamètre maximal d'une lésion unique (> 2 cm) augmente de 1 cm, cela peut être considéré comme une véritable progression. Dans le cas contraire, le suivi doit se poursuivre pendant 4 à 8 semaines. Si l'augmentation du SPD est inférieure à 50 % et s'accompagne de l'apparition de nouvelles lésions ou si l'augmentation du PPD des lésions est ≥ 50 %, les nouvelles lésions doivent être incluses dans les lésions mesurées. Lorsque l'efficacité a été réévaluée 12 semaines plus tard, 6 lésions de lymphome, y compris de nouvelles lésions, ont été mesurées et un SPD ≥ 50 % a été considéré comme une véritable progression. Lorsque l’augmentation de l’absorption des lésions ne s’accompagne pas d’une augmentation de la taille des lésions ou de l’apparition de nouvelles lésions, il s’agit généralement d’une réaction inflammatoire après traitement. Seule l’apparition de nouvelles lésions ou un élargissement significatif des lésions est défini comme une progression. L’émergence des critères LYRIC permet aux patients atteints d’un lymphome pseudoprogressif d’avoir la possibilité de poursuivre leur traitement et de bénéficier de leur survie ; Dans le même temps, les chercheurs peuvent continuer à accumuler une expérience pertinente et fournir une base théorique pour une définition claire de la progression dans le futur.