Comment pouvons-nous obtenir un dépistage fiable du cancer qui peut coûter des milliers de dollars ?

À la fin de chaque année, de nombreuses institutions organisent des examens physiques collectifs, et les entreprises dépensent également de l'argent pour offrir aux employés un autre avantage supplémentaire : l'ajout de programmes de dépistage des tumeurs. Aujourd’hui, alors que le concept de « détection et de traitement précoces » du cancer est profondément ancré dans l’esprit des gens, ce type de « bien-être » sera sans aucun doute bien accueilli. Peu de gens savent que le dépistage du cancer n’est pas entièrement bénéfique et inoffensif.

Écrit par | Wang Chenguang

À la fin de l’année dernière, je suis allée à mon examen physique annuel aux États-Unis et j’ai consulté mon médecin de famille au sujet d’eczéma cutané et de symptômes digestifs (notamment des ballonnements et des nausées à l’époque). Le nouveau médecin de famille venait de prendre sa retraite de l’armée. Après avoir pris connaissance des antécédents médicaux et effectué l’examen physique, il a rédigé deux lettres de recommandation, l’une à un dermatologue et l’autre recommandant une gastroscopie.

Sur la base des informations contenues dans la lettre de recommandation, l’auteur a pris rendez-vous pour une gastroscopie. La veille de l'examen, j'ai reçu un appel du médecin en charge de la gastroscopie, et j'ai reçu en même temps un message système ayant la même signification. Le contenu général est le suivant :

Je suis le Dr XX. Vous devez subir une endoscopie gastro-intestinale supérieure (EGD) le 19 décembre. J'ai examiné votre dossier et, en tant que gastro-entérologue, je ne pense pas que nous devrions commencer par cette procédure car elle comporte ses propres risques et avantages, et sur la base des notes de votre médecin de famille, je ne pense pas que ce soit ce que nous devons faire en premier. Vos analyses sanguines (y compris les numérations hépatiques et globulaires) sont normales, je n'effectuerai donc pas ce test invasif sur vous, qui comporte des risques chirurgicaux et anesthésiques.

À l’heure où le dépistage par gastroscopie est presque devenu un examen physique standard pour les personnes d’âge moyen, de tels échanges peuvent être rarement rencontrés. Au contraire, les institutions médicales nationales ont tendance à promouvoir et à recommander activement divers programmes de dépistage. Pourquoi le spécialiste a-t-il donné un tel conseil ? La raison peut être résumée en une phrase : le dépistage des maladies chez les personnes en bonne santé, y compris le cancer, ne peut pas être mis en œuvre sans condition.

La clé du dépistage est de peser les avantages et les inconvénients

Avant d’aborder cette question plus en détail, nous devons comprendre quelques concepts similaires. C'est aussi la première question que je pose chaque fois qu'un ami m'envoie le résultat d'un test et me demande conseil : est-ce le résultat d'un examen physique de routine ou est-ce le résultat d'un test prescrit par le médecin lorsque je consulte un médecin après avoir présenté des symptômes ? Cette question porte sur la classification des inspections en fonction de leur objectif.

Si vous ne vous sentez pas bien et consultez un médecin, l’examen prescrit par le médecin n’est pas un examen de dépistage mais un examen de confirmation ; si le but de l'examen est de détecter des facteurs de risque élevés de cancer, tels que la coloscopie, le frottis cervical, etc., et d'intervenir à l'avance ou de fournir une base pour de futurs examens réguliers, il s'agit d'un dépistage préventif, dont le but est de détecter des lésions précancéreuses qui n'ont pas encore évolué vers le stade malin ; si le but de l'examen est de détecter un tissu cancéreux asymptomatique, comme une mammographie mammaire, pour servir de base à d'autres examens de confirmation (biopsie) et à un traitement (chirurgie), il s'agit d'un dépistage interventionnel. Les deux derniers sont des programmes de dépistage basés sur des personnes en bonne santé.

En matière de dépistage du cancer, l’objectif est de détecter les tissus normaux avant qu’ils ne deviennent cancéreux ou avant que les tissus cancéreux ne provoquent des symptômes, mais ce n’est pas tout. Pour qu'un moyen technique soit utile pour le dépistage d'un certain type ou de certains cancers, il doit remplir trois conditions à la fois : premièrement, il doit être capable de détecter précocement des lésions précancéreuses ou de détecter des tissus cancéreux, ce qui est un prérequis ; deuxièmement, il doit réduire les risques que les personnes soumises à un dépistage régulier développent un cancer ou en meurent, ce qui est l’objectif ; et enfin, les avantages du dépistage doivent l’emporter sur les inconvénients, ce qui est le point clé.

L’accent mis sur le contenu du dépistage repose sur deux faits : certains dépistages sont invasifs et peuvent provoquer des saignements ou d’autres blessures ; Aucune méthode de dépistage ne peut être précise à 100 %, et les résultats faussement positifs peuvent conduire à un surdiagnostic et à un surtraitement, tandis que les faux négatifs peuvent faire perdre aux personnes leur vigilance face aux symptômes ultérieurs.

Ensuite, sur la base de ces deux faits, je discuterai des dépistages qui sont bénéfiques ou utiles, et de ceux qui sont inutiles et potentiellement nocifs.

Peu de types de dépistage du cancer sont nécessaires

À l’exception de certains dépistages spéciaux pour les groupes à haut risque, comme ceux ayant des antécédents familiaux de cancer, il n’y a pas beaucoup de dépistages du cancer dans les programmes d’examen physique des personnes en bonne santé. Les types de cancer suivants peuvent être dépistés, mais seules les méthodes recommandées sont significatives.

Les mammographies sont le meilleur moyen de détecter le cancer du sein à un stade précoce. Le groupe spécifique est avant tout un groupe restreint en fonction de l’âge. Différentes directives recommandent des âges différents pour le premier dépistage. La tranche d’âge de 45 à 50 ans couvre presque l’âge requis pour le premier dépistage de toutes les lignes directrices. Cela est dû au fait que l’incidence du cancer du sein chez les femmes avant l’âge de 40 ans est très faible, environ 15 cas pour 100 000 personnes. Chez les femmes de plus de 65 ans, le risque est 30 fois plus élevé, avec près de 450 cas pour 100 000 personnes. De nombreuses femmes en Chine ont peut-être subi une mammographie mammaire lors d’examens physiques avant l’âge de 45 ans.

Le test Pap peut détecter des cellules anormales dans le col de l’utérus qui peuvent devenir cancéreuses, tandis que le test HPV peut identifier le virus (virus du papillome humain) qui provoque ces changements cellulaires. Les directives données par différentes organisations professionnelles sont similaires en ce qui concerne l’âge de début du dépistage et les éléments du test, qui sont essentiellement les suivants : les femmes âgées de 21 à 29 ans doivent subir un test Pap tous les 3 ans ; les femmes âgées de 30 à 65 ans peuvent choisir l’une des trois options suivantes : continuer à subir un test Pap tous les 3 ans ; subir un test de dépistage du VPH tous les 5 ans ; ou subir un test Pap et un test de dépistage du VPH tous les 5 ans.

Le cancer colorectal se développe presque toujours à partir de polypes précancéreux dans le côlon ou le rectum. Le dépistage par examen intestinal peut détecter les polypes et les retirer avant qu’ils ne deviennent cancéreux. Pour les personnes en bonne santé, il est recommandé de procéder au premier dépistage à l’âge de 50 ans. Si aucune excroissance anormale, telle que des polypes, n’est détectée, le dépistage peut être refait 10 ans plus tard. Si quelques polypes sont détectés, retirés et que la pathologie s'avère bénigne, le dépistage peut être répété après 5 ans.

TDM à faible dose pour le dépistage du cancer du poumon. La population de dépistage recommandée est celle des personnes âgées de 55 à 80 ans qui ont des antécédents de tabagisme et qui ont arrêté de fumer il y a moins de 15 ans.

Outre les types mentionnés ci-dessus, le dépistage de tous les autres types de cancer, notamment le cancer de l’ovaire, le cancer du pancréas, le cancer de la prostate, le cancer des testicules et le cancer de la thyroïde, ne présente aucun avantage particulier. Non seulement cela n’est pas utile, mais cela comporte également des inconvénients évidents. Tout dépistage qui ne répond pas aux recommandations ci-dessus est excessif.

Parfois, le surtraitement est pire que le cancer lui-même

Les éléments de dépistage du cancer de la prostate peuvent apparaître dans les rapports d’examen physique d’une proportion considérable d’hommes d’âge moyen dans le pays. Prenons ensuite l’exemple du dépistage du cancer de la prostate pour voir comment certains programmes de dépistage du cancer sont inutiles, voire nuisibles.

Au début des années 1990, l’antigène prostatique spécifique (PSA) a été inclus dans les programmes d’examen physique des institutions médicales américaines comme moyen de dépistage du cancer de la prostate. Au cours des deux premières années de mise en œuvre de ce programme de dépistage, les « résultats » ont été remarquables et un grand nombre de patients suspectés d’être atteints d’un cancer de la prostate ont été éliminés. Différents tests diagnostiques, notamment l’imagerie et même la biopsie, ont suivi, et certains hommes ont été écartés du cancer de la prostate, tandis que d’autres ont été diagnostiqués avec un cancer de la prostate et ont subi une résection chirurgicale et une série de traitements ultérieurs.

Mais une controverse a surgi. Certains experts pensaient que le PSA conduisait à un surdiagnostic et à un surtraitement, tandis que d’autres pensaient que le dépistage permettait à certains patients de détecter et de traiter le cancer de la prostate à un stade précoce, sauvant ainsi des vies.

Qui a raison et qui a tort ? La médecine fondée sur les preuves joue ici un rôle décisif. À mesure que la population soumise au dépistage s’est élargie et que les données se sont accumulées, les organisations professionnelles ont organisé des experts pour analyser les données et sont rapidement arrivées à deux conclusions principales : les taux élevés de PSA des hommes en bonne santé participant au dépistage étaient davantage causés par une maladie bénigne de la prostate, et la plupart des hommes présentant des taux élevés de PSA n’avaient pas de cancer de la prostate ; pour un petit nombre de patients chez qui on a diagnostiqué ultérieurement un cancer de la prostate, le cancer de la prostate lui-même peut ne jamais menacer la vie du patient.

Par conséquent, les organisations professionnelles ont rapidement révisé les directives précédentes qui incluaient le PSA dans le dépistage du cancer de la prostate. Le PSA n’est plus recommandé comme indicateur unique pour le dépistage du cancer chez les personnes en bonne santé, mais uniquement pour le diagnostic auxiliaire ou pour le suivi du pronostic des patients atteints d’un cancer de la prostate.

Quels facteurs rendent le PSA inadapté comme test de dépistage du cancer de la prostate ? Il existe trois facteurs principaux, qui s’appliquent également à la plupart des programmes de dépistage du cancer actuellement proposés par les établissements d’examen physique.

Le premier est le manque de spécificité du test. Comme mentionné précédemment, un taux élevé de PSA ne signifie pas nécessairement que vous avez un cancer de la prostate. D’autres maladies de la prostate telles que la prostatite et l’hyperplasie prostatique peuvent également provoquer un taux élevé de PSA, et cette affection est plus fréquente chez les personnes en bonne santé sans symptômes de prostate. Ce manque de spécificité rend le test PSA sujet à des diagnostics erronés et à des surdiagnostics lors du dépistage.

Deuxièmement, le test PSA ne permet pas de faire la différence entre un cancer de la prostate chronique et un cancer agressif. De nombreux hommes développent un cancer chronique de la prostate en vieillissant, mais ce cancer se développe généralement lentement et ne met pas leur vie en danger. L’utilisation du PSA comme indicateur de dépistage peut conduire à un surdiagnostic et à un surtraitement, entraînant des risques et des fardeaux inutiles pour les patients.

Enfin, les résultats du dépistage et les traitements médicaux ultérieurs peuvent provoquer une détresse physique et psychologique chez les patients. Bien qu’en théorie un diagnostic et un traitement précoces puissent sauver la vie de certains patients, cela semble être vrai pour certains patients. Cependant, un traitement médical ultérieur basé sur les résultats du dépistage PSA constituerait un surdiagnostic et pourrait conduire à un surtraitement pour davantage de personnes du groupe. Cette conclusion est basée sur un ensemble de données : même parmi les patients qui reçoivent finalement un diagnostic de cancer de la prostate, environ la moitié ne présenteront pas de symptômes pour le reste de leur vie, et parmi les patients qui décèdent dans les 15 ans suivant le diagnostic, 80 % ne meurent pas du cancer de la prostate.

En revanche, une fois le dépistage positif et le diagnostic confirmé, il est souvent difficile pour les patients de refuser le traitement, et les effets indésirables de la prostatectomie radicale comprennent des complications périopératoires, des troubles de l’érection et de l’incontinence urinaire. La radiothérapie peut provoquer une toxicité aiguë, entraînant une urgence urinaire, une dysurie, une diarrhée et des douleurs rectales. Les effets secondaires à long terme comprennent également la dysfonction érectile, les saignements rectaux et le rétrécissement de l’urètre.

Un déjeuner gratuit ne vaut peut-être pas la peine d'être mangé

Les avantages du dépistage du cancer sont souvent exagérés, tandis que ses risques sont souvent minimisés ou ignorés. En tant qu’individus, nous espérons tous psychologiquement que nous serons ceux dont la vie sera sauvée par une détection et un traitement précoces, mais nous avons tendance à ignorer la réalité selon laquelle le résultat de la participation au dépistage est plus susceptible d’être un surdiagnostic et un surtraitement.

Les trousses d’examen physique annuel fournies par de nombreuses unités à leurs employés comprennent plusieurs éléments de dépistage du cancer. Beaucoup de gens vont faire un contrôle avec la mentalité suivante : « c'est gratuit, c'est du gaspillage de ne pas se faire contrôler ». Il y a aussi beaucoup de gens qui pensent qu’il vaut mieux vérifier que ne pas vérifier, et qu’il vaut mieux vérifier plus que moins. Dans une telle atmosphère, pour ces dépistages du cancer qui ont formé un « consensus public », quand collègues et amis autour le font tous, il faut du courage pour qu'une personne refuse le dépistage.

Toutes ces personnes ne se rendent pas compte d’un fait : les examens physiques sont également des procédures médicales, et il n’y a aucune différence de nature médicale entre un dépistage positif du cancer et une personne diagnostiquée avec un cancer.

D’un autre côté, personne ne se soumettant à un dépistage du cancer en espérant que le résultat sera positif, mais un résultat positif est la signification et la valeur du dépistage (permettre une détection et un traitement précoces).

Étant donné que le dépistage du cancer peut « déclencher » des interventions médicales ultérieures, avant de vous soumettre à un programme de dépistage du cancer nécessaire qui n’est pas mentionné ci-dessus, vous pourriez tout aussi bien vous demander : puis-je affronter un résultat positif sereinement ?

L'auteur de cet article est docteur en biologie. Il a été chercheur au Sidney Kimmel Cancer Center de l'Université Thomas Jefferson, professeur associé au Département de biologie du cancer et professeur au Peking Union Medical College. Il est actuellement engagé dans la recherche et le développement de médicaments antitumoraux.

Cet article est soutenu par le projet de vulgarisation scientifique « Chine Ciel étoilé ».

Produit par : Association chinoise pour la science et la technologie, Département de vulgarisation scientifique

Producteur : China Science and Technology Press Co., Ltd., Beijing Zhongke Xinghe Culture Media Co., Ltd.

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