Qu'est-ce que le pont myocardique ?

Le pont myocardique coronaire est une malformation congénitale de l'artère coronaire. Dans des circonstances normales, les artères coronaires passent sur la surface épicardique. Si une section de l'artère coronaire pénètre dans la couche du muscle cardiaque, cette section du myocarde est appelée pont myocardique et l'artère coronaire recouverte est appelée artère coronaire murale ou artère tunnel.

Le pont myocardique était à l’origine considéré comme une variation bénigne qui ne nécessitait pas de traitement interventionnel. Cependant, avec les progrès de la recherche clinique, certains chercheurs pensent que le pont myocardique peut provoquer une série d’événements cardiovasculaires. Par conséquent, le diagnostic et le traitement du pont myocardique ont reçu une attention croissante de la part des médecins cliniciens ces dernières années.

En raison des différences dans les méthodes de recherche et d’examen, le taux de détection des ponts myocardiques varie considérablement et le taux de détection des ponts myocardiques lors de l’autopsie est d’environ 33 à 42 %.

Les ponts myocardiques peuvent être uniques ou multiples, principalement situés dans les segments proximaux et moyens de l'artère descendante antérieure gauche. Selon la profondeur de l'artère coronaire, les ponts myocardiques sont divisés en superficiels (épaisseur ≤ 2 mm) et profonds (épaisseur > 2 mm). Le type superficiel passe dans le sillon interventriculaire et est recouvert d'une fine couche de tissu conjonctif, de nerfs, de graisse et d'autres tissus avant d'atteindre l'apex du cœur. Elle est plus fréquente, représentant environ 75 % ; le type profond passe dans le septum ventriculaire près du ventricule droit, est recouvert de fibres myocardiques et peut comprimer l'artère coronaire en dessous, provoquant ainsi des dommages hémodynamiques.

Manifestations cliniques du pont myocardique :

Le pont myocardique superficiel ne présente généralement aucun symptôme clinique évident. Les ponts myocardiques profonds compriment l’apport sanguin des parois des artères coronaires et peuvent provoquer des symptômes tels qu’une ischémie myocardique, une angine de poitrine, une arythmie et un syndrome coronarien aigu. Dans les cas graves, un choc cardiogénique et même une mort subite peuvent survenir.

Méthodes de diagnostic courantes pour le pont myocardique :

1. Angiographie coronaire par tomodensitométrie (CCTA) : la méthode la plus couramment utilisée, qui peut montrer clairement la relation positionnelle entre la paroi de l'artère coronaire et le pont myocardique, l'épaisseur et la longueur du pont myocardique, le degré de compression systolique et la présence éventuelle de plaques athéroscléreuses.

2. Angiographie coronaire (CAG) : C'est la référence pour le diagnostic du pont myocardique. Sa manifestation caractéristique est la « sténose causée par la compression systolique », également connue sous le nom de « phénomène de traite », c'est-à-dire que la paroi de l'artère coronaire est considérablement rétrécie pendant la systole et la sténose disparaît pendant la diastole. Étant donné que le taux de détection du pont myocardique par CAG ordinaire n'est pas élevé, il est parfois associé à l'injection de vasodilatateurs (tels que la nitroglycérine) dans la pratique clinique pour induire ou améliorer cette manifestation caractéristique.

3. Échographie coronaire intravasculaire (IVUS) : La manifestation caractéristique est l'apparition d'une zone sans écho en forme de demi-lune entre l'épicarde et la membrane élastique externe des vaisseaux sanguins, qui existe tout au long du cycle cardiaque et est appelée « signe de la demi-lune ». C'est très spécifique. Comparé au CAG, l'IVUS a une sensibilité plus élevée dans le diagnostic du pont myocardique. L'IVUS peut également évaluer la longueur, la profondeur, la taille de la lumière, la compression de la lumière, l'état de la paroi et la présence de plaques athéroscléreuses des ponts myocardiques.

4. Tomographie par cohérence optique (OCT) : elle apparaît comme une zone fusiforme, irrégulière et à faible signal avec des limites claires dans l'épicarde. L'OCT a une haute résolution et peut observer les structures plus fines des plaques, mais sa pénétration est faible et la structure externe et le degré de compression de la lumière ne sont pas clairement affichés.

Traitement du pont myocardique :

1. Traitement médicamenteux privilégié : bêtabloquants et inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques couramment utilisés. Les bêtabloquants sont le premier choix, car ils peuvent réduire la contractilité du myocarde en ralentissant la fréquence cardiaque, réduire la pression sur la paroi des artères coronaires pendant la contraction cardiaque et soulager les symptômes du patient. Les médicaments couramment utilisés comprennent le bisoprolol, le métoprolol, l'aténolol, etc. Pour les patients qui ont des contre-indications à l'utilisation de bêtabloquants, des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, tels que le diltiazem et le vérapamil, peuvent être utilisés pour soulager les symptômes ischémiques du patient. L'ivabradine peut être utilisée comme médicament de deuxième intention chez les patients présentant un pont myocardique, principalement chez les patients qui ne peuvent pas utiliser de bêtabloquants et d'inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques. Attention à éviter l'utilisation de nitrates.

2. Intervention coronarienne percutanée : Non recommandée comme traitement de routine. Bien que l'implantation d'un stent coronaire puisse soulager la compression du pont myocardique sur la paroi des artères coronaires et restaurer la réserve de flux sanguin cardiaque à court terme, de nombreuses études connexes ont montré que les taux de resténose et de revascularisation du stent sont élevés après l'implantation du stent, et qu'il existe un risque à long terme de perforation de l'artère coronaire, de fracture du stent ou de thrombose du stent, il convient donc d'être particulièrement prudent lors du choix de l'implantation du stent pour le traitement.

3. Traitement chirurgical : principalement pour les patients présentant une mauvaise réponse au traitement médicamenteux, des crises d'angine fréquentes et des symptômes graves, etc. Comprend : l'incision du pont myocardique et la chirurgie de libération et la chirurgie de pontage aortocoronarien. L'incision et la lyse du pont myocardique conviennent aux patients présentant des ponts myocardiques courts et superficiels. Le pontage aortocoronarien est recommandé pour les patients dont la longueur est > 2,5 cm et la profondeur > 0,5 mm.

Références :

[1] Zu Yanan, Zhang Mingyu. Progrès de la recherche sur le pont myocardique coronaire[J]. Journal de médecine de réadaptation cardiovasculaire, 2023, 32(3) : 254-258. DOI : 10.3969/j.issn.1008-0074.2023.03.09.

[2] Groupe d'experts de la Société chinoise des hôpitaux de recherche sur le diagnostic et le traitement du pont myocardique coronaire. Consensus d'experts sur le diagnostic et le traitement du pont myocardique coronaire[J]. Hôpitaux de recherche chinois, 2022, 9(5) : 1-8. DOI : 10.19450/j.cnki.jcrh.2022.05.001.