Comment un patient atteint d’hépatite B chronique, qui avait subi des examens et des traitements réguliers, a-t-il pu soudainement développer un cancer du foie avancé ?

Ceci est le 3184e article de Da Yi Xiao Hu

Le cancer primitif du foie est appelé le « roi des cancers », principalement parce que le foie est un organe relativement silencieux. Lorsqu’il y a des lésions actives dans le foie, il peut n’y avoir aucune gêne. Au moment où les patients se sentent mal et consultent un médecin, la tumeur est souvent à un stade avancé, de grande taille, ou a déjà envahi les vaisseaux sanguins ou métastasé à des sites distants, et le meilleur moment pour le traitement est perdu. De plus, plus de 80 % des cancers du foie surviennent sur la base d’une cirrhose. Lorsqu'un cancer du foie est découvert, la fonction hépatique du patient est déjà relativement mauvaise et le patient ne peut pas tolérer le traitement, avec un taux de mortalité élevé.

Un patient atteint d’un cancer du foie avancé récemment admis au service a laissé une profonde impression sur le Dr Fang.

C'était une journée très ordinaire. Le Dr Fang était en service ambulatoire et a reçu un patient de 41 ans nommé Da Li. Le patient avait l’air un peu anxieux et prit une pile de listes pour la montrer au Dr Fang.

Docteur, pouvez-vous m'aider à vérifier mon taux de transaminases ? Le virus présent dans mon organisme est-il résistant aux médicaments ? La dernière fois que j'ai vérifié le taux de transaminases, il était inférieur à 100, mais cette fois, il était à 175. Est-ce la résistance aux médicaments qui a entraîné la détérioration de la fonction hépatique ?

Le docteur Fang a soigneusement examiné les résultats récents des tests de laboratoire du patient. En effet, la transaminase hépatique du patient est devenue de plus en plus élevée au cours des trois derniers mois, et l'examen de suivi le plus récent a également montré une augmentation significative de la bilirubine. L'échographie abdominale B a montré un épaississement diffus et une amélioration des points lumineux du foie.

Sur la base de son expérience, le Dr Fang a estimé que les anomalies de la fonction hépatique de ce patient n’étaient pas causées par une résistance aux médicaments.

Elle a soigneusement demandé au patient s’il avait bu de l’alcool récemment, s’il avait pris des médicaments suspectés d’endommager le foie (y compris des produits de santé et des médicaments topiques), s’il avait un rhume ou une diarrhée, etc. Les patients ont secoué la tête et ont nié l’un après l’autre.

Le Dr Fang était également perplexe : pourquoi la fonction hépatique du patient se détériorait-elle de plus en plus alors qu'il suivait un traitement antiviral ? Elle a estimé que le patient avait peut-être récemment développé d’autres infections par le virus de l’hépatite, ou d’autres causes possibles de lésions hépatiques, telles que des lésions hépatiques auto-immunes.

Comme la fonction hépatique était manifestement anormale, le Dr Fang a admis le patient à l’hôpital.

Après que le Dr Fang ait terminé sa consultation externe, il a donné des instructions spécifiques au médecin responsable et lui a demandé de prêter attention à l'état du patient.

Lundi matin, le Dr Fang a effectué une tournée et les résultats des tests du patient ont tous été publiés. L'échographie B a montré des lésions occupant de l'espace dans le foie et un cancer primitif du foie a été suspecté. Bien que l'alpha-foetoprotéine, le marqueur tumoral du cancer du foie le plus courant, soit normale, un autre marqueur tumoral du cancer du foie, la prothrombine anormale, était significativement élevée à plus de 10 000.

Le Dr Fang a compris pourquoi les anomalies de la fonction hépatique du patient continuaient de s’aggraver : il avait une tumeur au foie. Le docteur Fang a examiné attentivement les résultats récents des tests de laboratoire du patient et a constaté que le taux d'alpha-foetoprotéine avait toujours été normal. Une échographie réalisée dans un autre hôpital il y a trois mois a montré des taches lumineuses diffuses dans le foie avec des échos épaissis et renforcés et une sensation nodulaire.

Le Dr Fang a demandé au médecin traitant de demander un scanner amélioré pour le patient afin de mieux comprendre la nature de la lésion, l'étendue de l'atteinte, la présence d'une invasion vasculaire et de métastases à distance, etc.

Les résultats du scanner sont sortis deux jours plus tard et le diagnostic de cancer primitif du foie était clair. Elle a touché presque tout le lobe droit du foie, et il y avait déjà des thrombus cancéreux dans la veine hépatique droite et la veine hépatique moyenne. Le patient a ensuite subi des scanners des poumons et de la tête. Heureusement, aucun cancer métastatique n’a été détecté dans les poumons et la tête.

Non seulement le patient était confus, mais le Dr Fang pensait également : l'observance du patient était très bonne, il prenait ses médicaments à temps et effectuait des contrôles réguliers, alors pourquoi le cancer du foie n'a-t-il pas été détecté tôt ?

Le Dr Fang a résumé l’expérience médicale antérieure du patient, qui présente les caractéristiques suivantes :

1. Bien que le patient ait bénéficié d’examens de suivi réguliers, il vérifiait généralement la réplication de l’ADN du virus de l’hépatite B et n’utilisait jamais de méthode de détection à haute sensibilité. La détection quantitative existante du virus de l’hépatite B comprend une méthode commune et une méthode à haute sensibilité. La limite inférieure de détection de la méthode courante est de 100 UI/L (elle ne peut pas être détectée si elle est inférieure à 100 UI/L), tandis que la limite inférieure de détection de la méthode à haute sensibilité est de 10 ou 20 UI/L (elle ne peut pas être détectée si elle est inférieure à 10 ou 20 UI/L). La méthode courante est bon marché (110 yuans/heure), tandis que la méthode à haute sensibilité est chère (500 yuans/heure). Certains patients ne répondent pas complètement au traitement antiviral et le virus peut rester dans un état de réplication de faible niveau, le rendant indétectable par les méthodes ordinaires. Cependant, des méthodes à haute sensibilité peuvent encore le détecter. Les médecins ambulatoires prescrivent souvent uniquement des examens de routine afin de réduire les coûts pour les patients.

2. Les examens de suivi semestriels précédents du patient ont tous été réalisés avec une échographie Doppler couleur abdominale. Lorsque l'examen échographique Doppler couleur a montré des taches lumineuses diffuses dans le foie avec un épaississement, un rehaussement et une nodularité, aucun autre examen TDM ou IRM amélioré n'a été effectué. Bien que l’échographie abdominale B soit pratique et économique, sa sensibilité dans la détection du cancer du foie n’est pas de 100 %. Elle est également limitée par le niveau de l’opérateur et peut entraîner de faux négatifs. Par exemple : le père de l’ami du Dr Fang souffrait d’hépatite B et de cirrhose alcoolique du foie. L'échographie B réalisée dans un hôpital primaire n'a montré qu'une cirrhose ; L’alpha-foetoprotéine du patient était également normale, mais les indicateurs biochimiques du foie, la phosphatase alcaline et la γ-glutamyl transpeptidase (les isoenzymes de ces deux enzymes sont également des marqueurs du cancer du foie) étaient significativement élevés. On lui a donc recommandé de se rendre dans un hôpital tertiaire pour un scanner approfondi, et on a découvert qu'il avait déjà développé un cancer massif du foie et des métastases vasculaires intrahépatiques. Même les indications pour une transplantation hépatique avaient été perdues. Quel dommage!

3. Lors des examens réguliers précédents du patient, l'alpha-foetoprotéine a toujours été utilisée pour dépister les indicateurs du cancer du foie, et d'autres marqueurs tumoraux n'ont jamais été vérifiés. L'AFP est le marqueur le plus couramment utilisé pour le cancer primitif du foie, avec une sensibilité de 60 à 70 %. Cependant, environ 30 à 40 % des patients atteints d’un cancer du foie présentent encore une AFP négative.

En réponse aux problèmes ci-dessus, le Dr Fang recommande aux patients atteints d’hépatite B chronique de prêter attention aux points suivants lors du suivi ambulatoire à court terme :

1. S'il n'y a pas de problèmes économiques, il est recommandé de choisir une méthode de détection virologique hautement sensible pour détecter rapidement la présence d'une faible virémie et ajuster le plan de traitement antiviral en temps opportun. Actuellement, les directives internationales recommandent que la limite inférieure des examens de traitement antiviral soit de 10 UI/L ou 20 UI/L. De nombreuses études cliniques ont confirmé que même dans des conditions de réplication virale de faible niveau, l’inflammation et la fibrose du foie peuvent continuer à progresser, conduisant à une cirrhose ou à un cancer. Ce n’est qu’en supprimant au maximum le virus que nous pouvons prévenir la progression de la maladie, réduire le risque de pronostic défavorable, améliorer la qualité de vie du patient et prolonger sa durée de survie.

2. Il est recommandé que les groupes à haut risque suivants subissent un examen CT amélioré ou un examen IRM amélioré tous les six mois : les patients présentant des nodules hépatiques à l'échographie B, les patients ayant des antécédents familiaux de cancer du foie, les patients présentant des anomalies persistantes des transaminases de la fonction hépatique, les patients souffrant de troubles métaboliques tels que l'alcoolisme, le diabète, l'obésité et les patients de plus de 30 ans qui présentent encore une réplication active du virus triple positif. Afin que le cancer du foie puisse être détecté à temps et que le temps soit gagné pour un traitement efficace.

3. Surveillance des marqueurs tumoraux : En plus de l'alpha-foetoprotéine, il est recommandé de vérifier la prothrombine anormale, l'antigène de chaîne glucidique Ca 199, etc. L'antigène glucidique Ca199 est significatif pour la détection du cholangiocarcinome parmi les cancers primitifs du foie (le cholangiocarcinome représente environ 5 % des cancers primitifs du foie, et les 95 % restants sont des carcinomes hépatocellulaires primitifs). Ces indicateurs combinés à l’alpha-foetoprotéine peuvent augmenter le taux de détection du cancer précoce du foie à plus de 90 %. Cependant, comme la prothrombine anormale et l'antigène de chaîne de sucre Ca 199 ne sont pas disponibles dans tous les hôpitaux, il est conseillé aux patients présentant des facteurs de risque élevés de cancer du foie de se rendre dans un grand hôpital pour un réexamen au moins une fois par an afin de tester les indicateurs ci-dessus.

4. Pour les groupes à haut risque de cancer du foie mentionnés ci-dessus, si les conditions le permettent, utilisez l’interféron seul ou en association avec un traitement autant que possible pour réduire le risque de cancer du foie. En particulier pour certains groupes favorisés, il faut essayer d’obtenir une conversion négative de l’antigène de surface, d’obtenir une guérison clinique et de réduire le risque de pronostic défavorable.

Le Dr Fang rappelle à tout le monde : bien que le cancer primitif du foie soit appelé le « roi des cancers », le pronostic sera meilleur s’il peut être détecté, diagnostiqué et traité tôt.

Auteur : Wang Fang, Département d'hépatologie II, Hôpital populaire du troisième degré de Shenzhen