Bon rapport qualité/prix, avec six indications majeures ! Mise à jour des directives chinoises sur la pression artérielle ambulatoire

Récemment, la China Hypertension League a publié les directives 2020 sur la surveillance ambulatoire de la pression artérielle en Chine dans cette revue [1]. Cette ligne directrice est une mise à jour du « Consensus d’experts sur l’application clinique de la surveillance ambulatoire de la pression artérielle » publié en 2015.

Les lignes directrices soulignent que la surveillance dynamique de la pression artérielle a quatre fonctions principales : améliorer la précision du diagnostic de l’hypertension ; améliorer le niveau d’évaluation des risques ; évaluer l’efficacité du traitement antihypertenseur ; et guider le traitement individualisé de l’hypertension.

1. Rapport qualité-prix

Des chercheurs britanniques et américains ont découvert que, même si la surveillance dynamique de la pression artérielle a un certain coût, elle peut réduire les erreurs de diagnostic de l'hypertension, fournir un traitement ciblé efficace et réduire considérablement les événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires, permettant ainsi de réaliser des économies.

Les chercheurs chinois ont également découvert que, selon les estimations les plus prudentes, chaque yuan investi dans la surveillance dynamique de la pression artérielle peut permettre d’économiser 12 yuans en dépenses médicales au cours des 5 à 7 prochaines années.

2. Il existe deux indications principales : confirmer le diagnostic d’hypertension et évaluer l’efficacité du traitement antihypertenseur.

Il existe trois types de situations dans lesquelles l’hypertension doit être clairement diagnostiquée : (1) une hypertension de grade 1-2 nouvellement découverte en cabinet ; (2) une pression artérielle élevée à normale au cabinet, mais avec des lésions combinées des organes cibles ou un risque cardiovasculaire élevé ; (3) fluctuations importantes de la pression artérielle, ou suspicion d’hypotension orthostatique, d’hypotension postprandiale, d’hypertension secondaire, etc.

Il existe également trois catégories pour évaluer et optimiser l'effet antihypertenseur : (1) La pression artérielle clinique a atteint la cible, mais des complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires surviennent encore, ou de nouvelles lésions des organes cibles apparaissent ; (2) Le diagnostic d’hypertension réfractaire est clair ou la pression artérielle clinique n’est pas à la hauteur de la cible ; (3) Dans les essais cliniques, l’effet antihypertenseur d’un traitement médicamenteux ou d’un dispositif est évalué.

Les lignes directrices recommandent que les patients souffrant d’hypertension et d’obésité concomitante, de syndrome métabolique, de diabète, de maladie rénale, de syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil, etc. présentent souvent un risque accru d’hypertension latente, de rythme circadien anormal de la pression artérielle et de fluctuations importantes de la pression artérielle. Par conséquent, une surveillance dynamique de la pression artérielle est nécessaire pour évaluer avec précision la pression artérielle et la variabilité de la pression artérielle.

Il convient de noter que lors de l’utilisation de la surveillance dynamique de la pression artérielle pour évaluer l’efficacité du traitement antihypertenseur, le traitement antihypertenseur initial doit être maintenu et il n’est pas nécessaire d’arrêter les médicaments antihypertenseurs.

Pour les personnes présentant une pression artérielle asymétrique dans les deux bras, assurez-vous de sélectionner le côté où la pression artérielle est la plus élevée pour la surveillance.

En raison du rythme cardiaque absolument irrégulier des patients atteints de fibrillation auriculaire, la mesure unique de la pression artérielle est sujette à des erreurs. Des mesures multiples peuvent améliorer la précision de l’évaluation de la pression artérielle. Cependant, dans plusieurs études sur de petits échantillons qui ont été publiées, il n’y a pas de différence significative dans le taux de réussite de la surveillance ambulatoire de la pression artérielle chez les patients atteints de fibrillation auriculaire par rapport à ceux en rythme sinusal.

3. Critères diagnostiques

Correspondant à une pression artérielle clinique de 140/90 mmHg, une pression artérielle moyenne sur 24 heures ≥ 130/80 mmHg, ou une pression artérielle moyenne diurne ≥ 135/85 mmHg, ou une pression artérielle moyenne nocturne ≥ 120/70 mmHg est considérée comme une hypertension.

Les valeurs correspondantes de la pression artérielle clinique et de la pression artérielle dynamique à chaque niveau sont présentées dans le tableau ci-dessous.

4. Charge de pression artérielle : aucune valeur ajoutée

Dans la recherche clinique, le temps de mesure de la pression artérielle et la pression artérielle sont souvent représentés sous forme de courbe, et la zone sous la courbe lorsque la pression artérielle dépasse la valeur normale est considérée comme charge de pression artérielle.

Toutefois, les lignes directrices soulignent qu'après avoir pris en compte la moyenne de la pression artérielle systolique et diastolique, la charge de pression artérielle n'a aucune valeur prédictive supplémentaire pour les lésions des organes cibles ou le risque de complications.

5. Hypertension matinale : définie comme une pression artérielle moyenne ≥ 135/85 mmHg pendant la période matinale

Définition : L’hypertension matinale est définie comme un niveau moyen de pression artérielle ambulatoire ≥ 135/85 mmHg au début de la matinée, indépendamment du fait que la pression artérielle soit élevée pendant d’autres périodes.

Le petit matin est le moment le plus propice aux événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires. L’incidence maximale d’infarctus du myocarde, de mort cardiaque subite et d’accident vasculaire cérébral survient 4 à 6 heures avant et après le réveil.

Cependant, il existe également un point de vue [2] selon lequel la surveillance de la pression artérielle à domicile pourrait avoir une meilleure répétabilité que la surveillance dynamique de la pression artérielle pour les mesures de la pression artérielle tôt le matin et pourrait être plus étroitement liée aux lésions des organes cibles.

Par conséquent, bien que la surveillance dynamique de la pression artérielle puisse également être utilisée pour mesurer et gérer la pression artérielle matinale, la surveillance de la pression artérielle à domicile peut avoir une plus grande valeur d’application clinique.

6. Hypertension nocturne : le taux de prévalence chez les Chinois est plus élevé qu'en Europe et en Amérique

Par rapport à la pression artérielle diurne, la pression artérielle nocturne est plus étroitement liée au risque de mortalité toutes causes confondues et de mortalité cardiovasculaire et cérébrovasculaire, et la pression artérielle nocturne peut prédire le risque de décès indépendamment de la pression artérielle diurne.

Les lignes directrices soulignent que la prévalence de l’hypertension nocturne isolée dans la population chinoise est d’environ 10,0 %, ce qui est significativement plus élevé que dans les populations européennes et américaines (6,0 % à 7,9 %).

Cela peut être lié à la fréquence de l’hypertension sensible au sel dans la population chinoise, à un régime alimentaire riche en sodium et à une augmentation du sodium tubulaire proximal et de sa réabsorption.

Après avoir exclu les facteurs secondaires, les lignes directrices recommandent trois options pour l’hypertension diurne et nocturne : (1) utiliser des médicaments à action prolongée seuls ou en association pour contrôler ; (2) utiliser de nouveaux médicaments antihypertenseurs capables de réduire efficacement la pression artérielle nocturne, comme le sacubitril/valsartan ; (3) prendre des médicaments antihypertenseurs à action moyenne et courte avant le coucher pour mieux contrôler l’hypertension nocturne.

Pour les patients hypertendus présentant un rythme tensionnel non-dipper et anti-dipper, il est conseillé de renforcer le contrôle de la pression artérielle nocturne ; chez les patients hypertendus présentant un rythme de pression artérielle très irrégulier, il convient de veiller à éviter une chute excessive de la pression artérielle la nuit, ce qui peut augmenter le risque d'événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires ischémiques.

7. Hypertension réfractaire : l'effet blouse blanche doit être exclu

En cas de suspicion d'hypertension réfractaire, la plupart d'entre elles sont causées par l'effet blouse blanche, de sorte que l'hypertension réfractaire vraie et fausse peut être distinguée sur la base des résultats de la surveillance dynamique de la pression artérielle.

Des études étrangères ont montré que parmi 8 295 patients suspectés d'hypertension réfractaire, les résultats de la surveillance dynamique de la pression artérielle ont montré que 37,5 % présentaient un effet blouse blanche, c'est-à-dire une hypertension pseudo-réfractaire.

8. Hypertension cachée : le surpoids/l'obésité, le tabagisme, le syndrome métabolique et l'insuffisance rénale chronique sont des groupes à haut risque

Les directives indiquent que la prévalence de l’hypertension masquée dans mon pays est d’environ 10 à 18 %. Les risques cardiovasculaires et cérébrovasculaires des patients souffrant d’hypertension cachée non contrôlée sont environ 1,8 fois supérieurs à ceux des patients dont la pression artérielle est contrôlée normalement.

Cependant, dans la pratique clinique, il n’est pas réaliste de dépister en clinique tous les patients ayant une tension artérielle normale pour une hypertension cachée. Les lignes directrices recommandent un dépistage des groupes à haut risque d’hypertension masquée, tels que les hommes, les patients en surpoids ou obèses, les fumeurs et les patients atteints du syndrome métabolique et d’une maladie rénale chronique.

Pour les patients dont la pression artérielle au cabinet est à un niveau normal à élevé, mais qui présentent des lésions évidentes des organes cibles et aucun autre facteur de risque évident de maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, il est nécessaire d'envisager une surveillance dynamique de la pression artérielle 24 heures sur 24 pour dépister l'hypertension cachée afin d'éviter un diagnostic manqué.

9. Patients atteints de la maladie de Parkinson : souvent associée à une hypotension orthostatique et à une baisse inverse de la pression artérielle

Le dysfonctionnement cardiovasculaire autonome est l’un des symptômes non moteurs courants chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, se manifestant souvent par une variation anormale de la pression artérielle et pouvant même apparaître avant l’apparition des symptômes moteurs.

Une étude multicentrique menée dans mon pays sur un registre de patients atteints de la maladie de Parkinson a révélé que parmi les patients atteints de la maladie de Parkinson sans antécédents de tension artérielle anormale, environ 25 % souffraient d'hypotension orthostatique et plus de 50 % souffraient d'une baisse inverse de la tension artérielle.

Si le rythme circadien de la pression artérielle du patient sur 24 heures présente un creux inversé, la probabilité d'avoir une hypotension orthostatique est considérablement augmentée. Les patients atteints de la maladie de Parkinson et souffrant d’hypotension orthostatique présentent des symptômes non moteurs plus graves, un dysfonctionnement autonome et des troubles cognitifs, ainsi que des lésions cardiovasculaires et cérébrovasculaires plus graves.

11. Il est recommandé d’utiliser des rapports de surveillance dynamique de la pression artérielle standardisés.

Le contenu des rapports de surveillance dynamique de la pression artérielle sur 24 heures doit être standardisé et le contenu des rapports dynamiques de pression artérielle générés par différents appareils doit être homogénéisé.

12. Promouvoir la surveillance dynamique de la pression artérielle dans la communauté

La communauté est le principal champ de bataille pour la prévention et le traitement de l'hypertension, mais les institutions médicales et de santé primaires sont confrontées à des problèmes pratiques tels que le manque d'équipements de surveillance dynamique de la pression artérielle, le manque de médecins expérimentés capables d'analyser et d'interpréter les rapports de pression artérielle dynamique et la faible observance des patients.

Afin d’optimiser et d’améliorer la qualité de la prise en charge de l’hypertension dans la communauté, les lignes directrices recommandent d’améliorer l’accessibilité de la surveillance dynamique de la pression artérielle dans la communauté à partir de multiples dimensions et de favoriser l’homogénéité de la qualité de la surveillance.

Les lignes directrices recommandent également la promotion et l’application de plateformes d’analyse et de rapport à distance de la pression artérielle dynamique en réseau et de modèles d’alliance médicale pour remédier au goulot d’étranglement que constitue l’insuffisance de main-d’œuvre professionnelle et technique au niveau local.

source:

[1] Comité « Lignes directrices pour la surveillance ambulatoire de la pression artérielle » de la National Hypertension League. Lignes directrices 2020 sur la surveillance ambulatoire de la pression artérielle en Chine. Journal chinois de circulation, 2021, 36 : 313-328. DOI : 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.04.001. [Appuyez et maintenez ou scannez le code QR ci-dessous pour obtenir le texte intégral]

[2] Wang Jiguang. Interprétation du consensus des experts asiatiques sur la surveillance ambulatoire de la pression artérielle. Journal chinois de circulation, 2019, 34(z1) : 7-10. DOI : 10.3969/j.issn.1000-3614.2019. Supplément.003

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