Quel est le lien entre la maladie coronarienne, l’angine de poitrine et l’infarctus du myocarde ? Est-il préférable d’avoir un stent ou un pont ?

Auteur : Zhang Jianjun, médecin-chef, hôpital Chaoyang de Pékin, Université médicale de la capitale

Réviseur : Wang Fang, médecin-chef, hôpital de Pékin

Le cœur possède trois artères coronaires, deux à gauche et une à droite, appelées artère descendante antérieure gauche, artère circonflexe gauche et artère coronaire droite. Lorsque les lipides sanguins se déposent sur les parois des artères coronaires, on parle de maladie coronarienne athéroscléreuse, ou CHD en abrégé.

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La maladie coronarienne est causée par un dépôt de lipides dans le sang. Le dépôt continu de lipides sanguins dans les vaisseaux sanguins équivaut au dépôt de limon dans une rivière. Si le limon n’est pas éliminé, la rivière sera bloquée.

Les rivières doivent être désenvasées régulièrement pour que l’eau coule sans problème, mais les vaisseaux sanguins ne peuvent pas être désenvasés, nous devons donc faire de notre mieux pour empêcher ces lipides de se déposer sur les parois des vaisseaux sanguins. Une fois les lipides déposés, ils peuvent provoquer de nombreux symptômes :

Le premier symptôme est l’angine de poitrine.

Cela est dû au fait qu’à mesure que les dépôts lipidiques augmentent, les vaisseaux sanguins deviennent plus étroits. Dans certains cas, au cours du processus de rétrécissement, la plaque se rompt soudainement, provoquant la formation de caillots sanguins. À ce moment-là, le patient se sentira mal à l’aise.

Si l’état du patient est léger, il se manifeste uniquement par une angine de poitrine. Par exemple, si la douleur devient intense lorsque vous marchez, ou si vous ressentez soudainement une douleur intense pendant votre sommeil la nuit et que vous vous réveillez à cause de la douleur, prenez immédiatement de la nitroglycérine et la douleur sera soulagée en quelques minutes. C'est le plus courant.

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Le deuxième type est l’infarctus aigu du myocarde.

Lorsque les lipides continuent de se déposer, une obstruction aiguë se produit dans la lumière de l'artère coronaire et le muscle cardiaque se nécrose en raison du manque d'apport sanguin, c'est ce qu'on appelle un infarctus aigu du myocarde.

Le patient ressentira une douleur soudaine, une transpiration abondante, des nausées et des vomissements, et devra être transporté d’urgence à l’hôpital pour une thrombolyse ou une intervention chirurgicale d’urgence. Sans traitement, le taux de mortalité peut dépasser 50 %.

En outre, les maladies coronariennes peuvent également se manifester par une insuffisance cardiaque, une arythmie et une mort subite. Parmi tous les patients atteints de maladie coronarienne, environ 80 % meurent de mort subite, c'est-à-dire qu'ils meurent subitement pour des raisons inconnues. Cette situation est la pire.

Nous disons donc que les maladies coronariennes sont très nocives et doivent être traitées activement.

Pour différents patients atteints de maladie coronarienne, leurs symptômes sont différents et les méthodes de traitement sont également différentes.

Certaines personnes ont un blocage à 90 %. Le médecin leur demande : « Avez-vous des symptômes désagréables ? » Il a dit que j'allais bien, que rien n'allait mal, que je faisais ce que je devais faire et que je mangeais ce que je devais manger. Pour certaines personnes, si leurs artères sont obstruées à 70 %, elles souffrent de douleurs intenses au quotidien et ne peuvent pas travailler. Même la marche peut déclencher de la douleur.

Dans le passé, une intervention chirurgicale était nécessaire si le blocage atteignait 80 %. Cependant, le patient avec un blocage à 90 % ne se sent pas mal à l’aise et ne présente aucun symptôme, tandis que le patient avec un blocage à 70 % se sent très mal à l’aise et présente des symptômes. Il serait inapproprié de pratiquer une intervention chirurgicale sur un patient présentant un blocage à 90 % et de ne pas pratiquer une intervention chirurgicale sur un patient présentant un blocage à 70 %. Il existe désormais un nouveau concept appelé « réaliser une intervention chirurgicale en fonction des besoins du cœur ».

Si les vaisseaux sanguins du patient sont gravement obstrués, à plus de 90 %, le myocarde qu'ils alimentent est complètement nécrotique. C'est comme le cours inférieur d'une rivière qui servait à l'origine à irriguer les terres agricoles, mais le sorgho des terres agricoles est mort. A quoi bon l'arroser ? Il est donc inutile de ponter le vaisseau sanguin ou de placer un stent à ce stade.

Cependant, pour un autre patient, bien que son vaisseau sanguin ait été bloqué à 70 % et qu'il ait présenté des symptômes ou des signes d'ischémie myocardique, les cellules myocardiques alimentées par ce vaisseau sanguin peuvent encore être sauvées. Dans ce cas, nous devons rétablir activement l’apport sanguin à ces cellules myocardiques par le biais de stents ou d’un pontage. Nous appelons cela la revascularisation fonctionnelle.

Nous disposons désormais d’une nouvelle technologie qui consiste à insérer un fil d’acier très fin dans le vaisseau sanguin pour tester la fonction du vaisseau sanguin, utiliser divers médicaments et voir dans des conditions simulées si la lésion a un effet sur le vaisseau sanguin. En cas d’impact, une intervention chirurgicale est nécessaire ; s'il n'y a pas d'impact, la chirurgie n'est pas nécessaire. Par conséquent, la nécessité d’un traitement chirurgical pour un patient dépend désormais de sa situation spécifique.

Il existe deux principaux traitements chirurgicaux pour les maladies coronariennes, à savoir la pose d’un stent et le pontage coronarien. De nombreux patients se demandent : est-ce qu’un stent ou un pontage est préférable ?

L'obstruction des vaisseaux sanguins est la principale cause des maladies coronariennes et nous devons trouver un moyen de les ouvrir, c'est pourquoi le concept de pontage coronarien est né. Tout comme lorsqu’une rivière est bloquée, vous en construisez une autre de l’autre côté de la rivière et la rivière se débloque. C'est ce qu'on appelle construire un pont.

Le nom officiel du pontage est pontage aortocoronarien. Il suffit de prendre un vaisseau sanguin de la cuisse et de le faire passer à travers l’artère coronaire bloquée. Le sang circulera à travers la voie de circulation sanguine nouvellement créée au lieu du vaisseau sanguin d'origine, résolvant ainsi le problème. Cependant, ce type de chirurgie est très traumatisant et nécessite une thoracotomie.

Plus tard, nous avons découvert que la chirurgie par stent était meilleure car elle était pratique, indolore et ne nécessitait pas d’ouvrir la poitrine. Il nous a juste fallu placer un stent pour dilater le vaisseau sanguin. Actuellement, les stents ont évolué vers des stents à élution de médicament et des ballons à élution de médicament. Si c'est simple, cela peut être réalisé en cinq minutes, mais parfois c'est plus compliqué et cela prend deux ou trois heures.

Pour les maladies coronariennes, certaines lésions sont mieux traitées avec des stents, certaines sont mieux traitées avec un pontage coronarien, certaines sont mieux traitées avec les deux méthodes chirurgicales, et certaines lésions nécessitent les deux méthodes chirurgicales ensemble, ce que l'on appelle la chirurgie hybride.

Par exemple, un nouveau système de notation a été développé à l’échelle internationale, et ce système de notation s’appelle SYNTAX. Il prend en compte tous les facteurs tels que la localisation de la lésion, la gravité, la bifurcation, la calcification, etc. pour établir un score :

Si le score est inférieur à 22 points, un stent est un bon choix ; si le score est supérieur à 33 points, un pontage est un bon choix ; entre 22 et 33 points, vous pouvez choisir un stent ou un pontage.

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Malgré cela, il reste encore quelques problèmes. Par exemple, certains patients sont éligibles à un pontage coronarien selon le score, mais ils souffrent d’atélectasie et d’emphysème sévères, et leur poitrine ne peut pas être fermée après ouverture, ce qui peut également causer des problèmes. Il existe désormais une technologie appelée chirurgie hybride, qui évite les défauts de diverses interventions chirurgicales et utilise une « équipe d’élite » pour résoudre des problèmes que personne d’autre ne peut résoudre.