Un article sur l'embolie amniotique

Je crois que de nombreuses femmes enceintes, qu’elles choisissent l’accouchement naturel ou la césarienne, seront informées des risques de l’accouchement et de l’anesthésie chirurgicale par des obstétriciens ou des anesthésistes avant d’entrer à l’hôpital pour accoucher. Parmi elles, l’embolie amniotique est indispensable. L'embolie amniotique est une complication rare mais très grave en obstétrique. Ci-dessous, je présenterai en détail les connaissances pertinentes sur l’embolie du liquide amniotique.

L'embolie amniotique (EA) fait référence à une complication grave du travail au cours de laquelle le liquide amniotique pénètre soudainement dans la circulation sanguine maternelle, provoquant une embolie pulmonaire aiguë, un choc anaphylactique, une coagulation intravasculaire disséminée, une insuffisance rénale ou une mort subite. Le taux d’incidence est de 4/100 000 à 6/100 000. L'embolie amniotique est provoquée par l'entrée de substances tangibles (vellus fœtal, épithélium kératinisé, vernix caseosa, méconium) et de substances procoagulantes du liquide amniotique contaminé dans la circulation sanguine maternelle. Des études ont montré que l’embolie amniotique est principalement une réaction allergique, provoquée par une série de réactions allergiques de la mère aux antigènes fœtaux après l’entrée du liquide amniotique dans la circulation maternelle. Il est donc recommandé de l’appeler « syndrome de réaction allergique de la grossesse ».

1. Facteurs de risque :

1. Travail prématuré

2. Femmes enceintes plus âgées.

3. Césarienne et accouchement instrumental

4. Placenta praevia et décollement placentaire.

5. Parité multiple (≥ 5 fois).

6. Lacération cervicale

7. Détresse fœtale

8. Éclampsie

9. Accouchement provoqué par des médicaments

II. Physiopathologie : Entrée du liquide amniotique dans la circulation maternelle

1. Choc cardiogénique (hypertension pulmonaire aiguë et insuffisance cardiaque droite, suivie d'une insuffisance cardiaque gauche)

2. Insuffisance respiratoire : hypoxémie, déséquilibre du rapport ventilation-perfusion, œdème pulmonaire non cardiogénique

3. Inflammation : Le corps produit une réponse immunitaire ou inflammatoire au liquide amniotique.

3. Manifestations cliniques :

1. Hypotension causée par un choc cardiogénique : une caractéristique importante, cause de décès chez 85 % des patients, et l'arythmie rend le traitement plus compliqué.

2. Hypoxémie et insuffisance respiratoire : manifestations précoces courantes, détectées par la saturation en oxygène pulsée. Les manifestations cliniques comprennent également la confusion, l’agitation, la somnolence, la dyspnée, la cyanose, etc., et des râles humides peuvent être observés dans les deux poumons. Une hypoxémie sévère peut entraîner des lésions neurologiques permanentes ou la mort cérébrale de la mère.

3. DIC : Elle peut survenir chez 80 % des patients, apparaissant quelques dizaines de minutes ou d'heures après l'apparition des symptômes cardiopulmonaires. Les manifestations courantes comprennent des ecchymoses, un temps de saignement prolongé et un saignement massif au site de l’opération invasive.

4. Coma ou convulsions.

IV. Résultat : Le taux global de mortalité maternelle est proche de 20 %. Jusqu’à 85 % des survivants souffrent de graves lésions neurologiques causées par l’hypoxie cérébrale. Dans les pays développés, les décès maternels causés par une embolie amniotique représentent 10 % du total des décès maternels, et la mortalité néonatale est de 20 à 60 %.

5. Traitement :

1. Traitement de soutien : corriger l’hypoxie, améliorer la fonction cardiopulmonaire et maintenir la stabilité hémodynamique.

2. Hypoxie correcte : inhalation d'oxygène par masque ou ventilation mécanique.

3. Corriger l’hypertension pulmonaire : utiliser des médicaments tels que le chlorhydrate de papavérine et la phentolamine.

4. Traitement cardiotonique : des médicaments comme la digoxine peuvent prévenir l’insuffisance cardiaque.

5. Traitement antichoc : Effectuer une réanimation cardio-pulmonaire si nécessaire.

6. Corriger les dysfonctionnements de la coagulation : transfusion de plasma frais congelé, cryoprécipité, fibrinogène, etc.

7. Traitement antiallergique.

6. Précautions d'anesthésie :

Gestion de l'anesthésie peropératoire

1. Activer immédiatement une équipe de secours multidisciplinaire

L'obstétrique, l'anesthésiologie, la néonatalogie, l'unité de soins intensifs et la banque du sang travaillent ensemble pour donner la priorité à l'objectif de maintenir la circulation et l'oxygénation maternelles et d'accoucher rapidement du fœtus.

2. Points de surveillance

Surveillance de base : ECG continu, SpO₂, pression artérielle invasive (PI), pression veineuse centrale (PVC).

Surveillance avancée : échocardiographie (ETO/ETT) pour évaluer la fonction cardiaque, la pression artérielle pulmonaire et l'état volémique ; surveillance dynamique de la fonction de coagulation (PT/APTT, fibrinogène, D-dimères, plaquettes).

Analyse des gaz du sang : Réviser toutes les 15 à 30 minutes en prêtant attention au lactate, aux électrolytes et aux indicateurs de coagulation.

3. Choix de la méthode d'anesthésie

Anesthésie générale (préférée) : Elle convient aux patients présentant une instabilité hémodynamique ou une fonction de coagulation anormale pour éviter le risque d'hématome épidural causé par l'anesthésie intrathécale.

Anesthésie rachidienne : uniquement pour les patients au stade précoce de l'AFE avec des signes vitaux stables, et la fonction de coagulation doit être soigneusement évaluée.

En cas d’urgence : Pas besoin d’attendre que l’anesthésie fasse pleinement effet ; Sauver des vies est la priorité.

4. Soutien à la circulation

Gestion des fluides : limiter la perfusion de cristalloïdes (pour éviter l'œdème pulmonaire), principalement de liquide colloïdal ou de produits sanguins, avec une CVP cible de 8 à 12 mmHg.

Médicaments vasoactifs :

- Médicament de première intention : noradrénaline (maintenir la PAM ≥ 65 mmHg).

- Hypotension sévère : Associée à l'épinéphrine (0,05-0,1 μg/kg/min).

- Insuffisance cardiaque droite : dobutamine (2-10 μg/kg/min) ou milrinone.

- Traitement antiallergique : Injection intraveineuse précoce d'épinéphrine (10-50 µg) et d'hydrocortisone (200 mg).

5. Correction des troubles de la coagulation

- Cible : fibrinogène > 1,5 g/L, plaquettes > 50×10⁹/L.

- Stratégie de perfusion :

- Fibrinogène : 4-6 g (ou cryoprécipité 10 U).

- Plasma frais congelé (PFC) : 15-20 mL/kg.

- Plaquettes : 1 à 2 doses thérapeutiques.

- Acide tranexamique (TXA) : 1 g en perfusion intraveineuse (première dose).

-Éviter l’héparine à moins qu’un événement thrombotique ne soit identifié.

6. Assistance respiratoire

- Inhalation d'oxygène à haut débit ou ventilation non invasive, et intubation endotrachéale immédiate si nécessaire (pour les patients présentant une hypoxémie ou une altération de la conscience).

- Stratégie de ventilation mécanique : faible volume courant (6-8 mL/kg), PEEP appropriée (5-10 cmH₂O), pour éviter une pression excessive des voies aériennes qui augmente la charge du cœur droit.

- Traitement de l'hypertension pulmonaire : chlorhydrate de papavérine, atropine, aminophylline, inhibiteurs α-adrénergiques (phentolamine), etc.

7. Accouchement fœtal et gestion utérine

- Césarienne d'urgence de 5 minutes : Si le cœur de la mère cesse de battre ou présente une hypoperfusion sévère, le fœtus est délivré immédiatement pour améliorer la circulation maternelle.

- Prise en charge de l'hémorragie du post-partum : utérotoniques (ocytocine, carbétocine), compression utérine, suture de B-Lynch et embolisation ou résection de l'artère utérine si nécessaire.

VII. Conclusion

Le cœur de la prévention et de la gestion de l’embolie amniotique repose sur des examens prénataux standardisés, un accouchement scientifique et un traitement rapide, ce qui nécessite une coopération entre les mères et les institutions médicales. Le personnel médical doit rester très vigilant, en particulier lors des accouchements à haut risque, afin de maximiser la sécurité des mères et des bébés.

Yan Weina, médecin traitant du département d'anesthésiologie de l'hôpital populaire de Zunhua

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