Prévention et traitement de la pancréatite aiguë

Pancréatite aiguë

Zhang Xiaojuan, Ding Xianfei, Sun Tongwen

Yu, 33 ans, a développé une douleur abdominale supérieure gauche persistante après un gros repas et une consommation d'alcool lors d'une fête, accompagnée de palpitations et d'une oppression thoracique, mais pas de nausées, de vomissements ni d'autres symptômes. Il s'est rendu à l'hôpital pour un examen et on lui a diagnostiqué une pancréatite aiguë. Après 2 jours de traitement, ses symptômes ont continué à s’aggraver. Il a été transféré à notre hôpital en raison d'une mauvaise oxygénation et d'une oligurie et on lui a diagnostiqué une pancréatite aiguë sévère. Après 31 jours de traitement intensif comprenant jeûne, décompression gastro-intestinale, médicaments, ventilation mécanique, CRRT, support ECMO, drainage par ponction, etc., il était hors de danger et a pu sortir sans problème.

La pancréatite aiguë (PA) est une maladie grave courante dans les services d’urgence et de gastroentérologie. Avec l’amélioration du niveau de vie, le taux d’incidence augmente d’année en année. Environ 20 % des cas peuvent évoluer vers une pancréatite modérément sévère ou une pancréatite sévère sévère. Le taux de mortalité global de la pancréatite aiguë est d’environ 5 %, et le taux de mortalité de la pancréatite aiguë sévère est relativement élevé. C’est l’une des principales maladies qui mettent gravement en danger la santé et la vie des personnes. Il est nécessaire de vulgariser la science sur la pancréatite aiguë pour sensibiliser la population et réduire le taux d’incidence.

Qu'est-ce que la pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë est causée par des calculs biliaires, une hypertriglycéridémie, une consommation d'alcool, une suralimentation, etc., qui activent les enzymes pancréatiques sécrétées par le pancréas, entraînant une autodigestion du pancréas et des tissus péripancréatiques, et une réponse inflammatoire avec œdème pancréatique, saignement et même nécrose. Les manifestations cliniques sont des douleurs persistantes dans la partie supérieure ou moyenne de l'abdomen, irradiant vers le bas du dos, accompagnées de nausées et de vomissements. Dans les cas graves, la maladie peut se compliquer d’une septicémie, d’une encéphalopathie pancréatique, d’une hypertension intra-abdominale et d’une défaillance multiviscérale.

Quelles sont les causes de la pancréatite aiguë ?

Les causes courantes de pancréatite aiguë dans mon pays sont l’origine biliaire, l’hypertriglycéridémie et l’alcool. Il existe également des causes plus rares : médicamenteuses, tumorales, hypercalcémies, traumatismes, infections virales ou bactériennes, etc. L'origine biliaire est la pancréatite aiguë provoquée par des calculs de la vésicule biliaire, des calculs de la voie biliaire principale, une infection des voies biliaires, une ascaridiose biliaire, etc., représentant 60 % des pancréatites aiguës. L’échographie hépatobiliaire, l’imagerie par résonance magnétique, etc. peuvent aider à établir le diagnostic. Un taux de triglycérides ≥ 11,3 mmol/L est la cause d'une pancréatite aiguë, et lorsque les triglycérides sont 5,65 mmol/L ≤ < 11,3 mmol/L, il est fortement suspecté d'être la cause d'une pancréatite aiguë. Une pancréatite aiguë peut survenir chez 5 % des alcooliques.

La suralimentation, les régimes gras (riches en graisses), l'alcoolisme, etc. peuvent provoquer l'évacuation de calculs biliaires dans le canal cholédoque, provoquant un spasme du sphincter papillaire, augmentant les taux de triglycérides, favorisant la sécrétion de grandes quantités de suc pancréatique, etc., et induisant une pancréatite aiguë. La grossesse, l’obésité, le tabagisme et le diabète sont des facteurs de risque élevés de pancréatite aiguë.

Comment diagnostique-t-on une pancréatite aiguë ?

**Manifestations cliniques : **①Symptômes : Une douleur abdominale supérieure soudaine, qui peut également se présenter sous forme de douleur abdominale supérieure gauche ou de douleur abdominale entière, se présente sous forme de ballonnements persistants, de douleurs sourdes ou de douleurs en forme de couteau, irradiant vers la taille et le dos, souvent accompagnée de nausées et de vomissements, et la douleur abdominale ne s'atténue pas après les vomissements. La pancréatite aiguë sévère peut inclure des symptômes tels qu’une accélération du rythme cardiaque, une respiration rapide, une diminution de la pression artérielle et une oligurie. ②Signes physiques : Il y a souvent une sensibilité dans la partie supérieure de l’abdomen. Dans les cas graves, on observe une tension musculaire abdominale, une sensibilité, une douleur de rebond et des bruits intestinaux affaiblis ou absents. Il peut y avoir un abdomen distendu, une cyanose de la peau autour du nombril et de l'abdomen bilatéral et une jaunisse systémique.

**Examens auxiliaires : **① Analyses sanguines : Les leucocytes du sang périphérique sont souvent significativement élevés ; amylase sérique > 3 fois la limite supérieure de la normale ; lipase sérique > 3 fois la limite supérieure de la normale ; l'aspartate aminotransférase et la lactate déshydrogénase peuvent être élevées et le calcium sanguin peut être diminué ; la bilirubine peut être élevée dans la pancréatite biliaire ; triglycérides ≥ 11,3 mmol/L ; La protéine C-réactive est significativement élevée en cas de nécrose pancréatique. 2. Examen d'imagerie : L'échographie B abdominale peut montrer une hypertrophie pancréatique, des anomalies pancréatiques et une accumulation de liquide péripancréatique, et peut diagnostiquer les calculs biliaires et comprendre l'état des voies biliaires. L'examen CT (Figure 1) est d'une grande valeur dans le diagnostic, le diagnostic différentiel et l'évaluation de la gravité de la pancréatite aiguë. L'examen IRM peut détecter une nécrose graisseuse péripancréatique difficile à diagnostiquer avec une TDM améliorée et peut distinguer les pseudokystes pancréatiques de la nécrose encapsulée. La CPRM permet de diagnostiquer les lésions des voies biliaires et des voies pancréatiques.

Figure 1 Manifestations tomodensitométriques de la pancréatite aiguë

Classification de la gravité de la pancréatite aiguë

Pancréatite aiguë légère : il existe des manifestations cliniques et une élévation de l'amylase et de la lipase dans les prises de sang, aucune défaillance d'organe et aucune complication locale ou systémique. Elle est souvent traitée dans le service de gastroentérologie et guérit généralement en 1 à 2 semaines. Le taux de mortalité est extrêmement faible.

Pancréatite aiguë modérément sévère : Il existe des manifestations cliniques et des taux élevés d'amylase et de lipase dans les prises de sang, des complications locales ou des complications systémiques, qui peuvent s'accompagner d'une défaillance transitoire d'organe. Elle doit être traitée dans le service de gastroentérologie ou en unité de soins intensifs et le taux de mortalité est < 5 %.

Pancréatite aiguë sévère : accompagnée d'une défaillance organique persistante, nécessitant des mesures invasives telles que la ventilation, la CRRT, l'ECMO, etc. pour soutenir le traitement de sauvetage en unité de soins intensifs, une longue durée d'hospitalisation et un taux de mortalité pouvant atteindre 30 à 50 %.

Prise en charge de la pancréatite aiguë

Si vous ressentez une douleur abdominale supérieure soudaine et persistante, ou une douleur soudaine et persistante après avoir trop mangé, qui irradie vers le dos, ou des symptômes tels que des nausées et des vomissements, vous devez envisager la possibilité d'une pancréatite aiguë et vous rendre à l'hôpital dès que possible pour vérifier l'amylase sanguine et urinaire, etc.

Les cas légers de pancréatite aiguë doivent être traités dans les hôpitaux primaires, avec un jeûne de courte durée et une reprise du régime alimentaire dès que les symptômes sont soulagés. En cas de distension abdominale, une décompression gastro-intestinale peut être effectuée, de la rhubarbe crue, du sulfate de magnésium, du lactulose, etc. peuvent être administrés par alimentation nasogastrique pour favoriser la défécation, et un lavement peut être effectué avec de l'eau de rhubarbe. La réanimation liquidienne doit être effectuée en fonction de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, du volume d'urine, etc., des médicaments inhibiteurs d'acide et d'enzymes doivent être utilisés, un traitement analgésique doit être envisagé lorsque la douleur est intense, un traitement anti-infectieux doit être effectué pour les personnes présentant une infection concomitante, et un traitement de médecine traditionnelle chinoise peut être effectué si les conditions le permettent. Chez les patients atteints de cholécystite aiguë, une CPRE doit être réalisée dès que possible, et ceux présentant une obstruction biliaire doivent également subir un traitement par CPRE.

En cas de pancréatite sévère, un traitement de base est proposé et des traitements vitaux tels que le blocage de la réponse inflammatoire systémique, la prévention de l'hypertension intra-abdominale, l'anti-infection et le soutien des fonctions organiques (y compris respiratoires, circulatoires et rénales, etc.) sont effectués.

Prévention de la pancréatite aiguë

**Précautions alimentaires : **Évitez de trop manger, de boire excessivement et de réduire la consommation d’aliments gras. Faites attention à ce que vous mangez pendant la période de récupération. Des symptômes tels que des douleurs abdominales, des ballonnements et de la diarrhée indiquent que le tractus gastro-intestinal ne peut pas tolérer la digestion et l’absorption des graisses. Réduisez les graisses et les protéines dans votre alimentation. Chez les patients souffrant de pancréatite biliaire aiguë légère ou de calculs biliaires, la vésicule biliaire doit être retirée. Après la sortie de l'hôpital pour une pancréatite modérément sévère ou une pancréatite sévère, les patients ne doivent pas manger d'aliments gras avant l'ablation de la vésicule biliaire. Même après la guérison d'une pancréatite hypertriglycéridémique, les patients doivent continuer à suivre un régime pauvre en graisses et s'abstenir de consommer de l'alcool pendant une longue période. La pancréatite alcoolique doit être évitée.

**Précautions pour prévenir la récidive : **Les groupes à haut risque tels que les personnes souffrant de calculs biliaires ou biliaires, d’hypertriglycéridémie, d’alcooliques et de femmes enceintes doivent subir des examens réguliers. Chez les patients présentant des calculs dans les voies biliaires principales, une CPRE doit être réalisée pour retirer les calculs ; pour les patients souffrant d’hypertriglycéridémie, un régime pauvre en graisses, un contrôle du poids, des contrôles réguliers des lipides sanguins et des médicaments hypolipidémiants oraux peuvent être nécessaires ; les alcooliques devraient arrêter complètement de boire ; les femmes enceintes devraient faire tester leurs lipides sanguins, leur fonction hépatique et leurs échographies du foie et de la vésicule biliaire lors des examens prénataux pour éviter la surnutrition.

Références :

[1]. Branche de médecine d'urgence de l'Association médicale chinoise et branche de médecine d'urgence de l'Association médicale de Shanghai, consensus d'experts sur le diagnostic et le traitement d'urgence de la pancréatite aiguë. Journal chinois de médecine d'urgence, 2024. 33(4) : pp. 470-479.

[2]. Groupe des maladies pancréatiques de la Société chinoise de gastroentérologie, comité de rédaction du Journal chinois des maladies pancréatiques et comité de rédaction du Journal chinois de gastroentérologie, Lignes directrices chinoises pour le diagnostic et le traitement de la pancréatite aiguë. Journal chinois de gastroentérologie, 2019. 39(11) : pp. 721-730.