Quels adénomes hypophysaires peuvent être traités chirurgicalement ? L’opération est-elle risquée ?

Auteur : Yu Shuqing, médecin-chef, hôpital Tiantan de Pékin, Université médicale de la capitale

Réviseur : Li Jingjing, médecin-chef, hôpital Tiantan de Pékin, Université médicale de la capitale

L'hypophyse est située dans la région sellaire au milieu du cerveau. Il existe de nombreuses tumeurs qui surviennent dans la région sellaire, notamment les adénomes hypophysaires, les craniopharyngiomes, les méningiomes, etc., il faut donc les distinguer lors du diagnostic. Cliniquement, l'adénome hypophysaire peut être confirmé en testant divers niveaux d'hormones et des examens d'imagerie, tels que la tomodensitométrie et l'IRM, combinés à des manifestations cliniques.

Il existe trois principaux types de traitements pour les adénomes hypophysaires : la chirurgie, les médicaments et le gamma knife. En termes de classification, s'il s'agit d'un adénome hypophysaire producteur d'hormone de croissance, la chirurgie est le premier choix, qui peut atteindre l'objectif de guérison. Si le traitement médicamenteux du prolactinome est inefficace ou inefficace, un traitement chirurgical est également nécessaire. Il existe deux principales méthodes chirurgicales : l’une est l’approche transnasale des sinus et l’autre est la craniotomie, appelée approche transfrontale.

Aujourd'hui, je présenterai principalement le traitement chirurgical des adénomes hypophysaires.

1. Comment se déroule la chirurgie par voie sphénoïdale transnasale pour l’adénome hypophysaire ? Y a-t-il des risques ?

L'hypophyse se développe dans la selle turcique, juste derrière les narines. Si la tumeur est relativement petite, vous pouvez choisir la chirurgie transnasale, qui est une approche transnasale des sinus mini-invasive. D'un point de vue anatomique, l'approche sphénoïdale transnasale permet d'atteindre directement le plancher de la selle turcique et est moins traumatisante. Cette intervention chirurgicale est actuellement une tendance de développement.

Après avoir ouvert les narines, séparez la muqueuse nasale et insérez le rhinoscope dans le sinus sphénoïde. Le sinus sphénoïdal est une cavité, et après avoir traversé le sinus sphénoïdal, vous pouvez atteindre directement la selle serrata. La selle turcique est une structure osseuse. Utilisez des instruments pour ouvrir la selle turcique et voir la dure-mère de la selle turcique. Ensuite, coupez la dure-mère et vous pourrez voir l'hypophyse. Il existe désormais un appareil plus avancé appelé endoscope, qui est inséré directement par la narine jusqu'au bas de la selle. Une fois ouvert, l'opération peut être réalisée sous l'endoscope, ce qui rend l'opération plus simple et plus pratique.

La complication la plus fréquente de la chirurgie transsphénoïdale est la rhinorrhée du liquide céphalo-rachidien. Étant donné que l’intervention chirurgicale nécessite de couper artificiellement la dure-mère, la membrane arachnoïdienne peut se rompre, provoquant l’écoulement du liquide céphalo-rachidien hors de la cavité nasale. Étant donné que la cavité crânienne est stérile et que les voies nasales ne le sont pas, une infection inverse par les voies nasales peut entraîner une méningite, qui est une complication très grave. Si une rhinorrhée du liquide céphalo-rachidien survient après une intervention chirurgicale, le patient doit généralement rester allongé à plat pendant quelques jours et subir une ponction lombaire et un drainage pour drainer le liquide céphalo-rachidien, garder la zone de fuite sèche et favoriser la guérison. Si cela ne fonctionne pas, une deuxième opération sera nécessaire pour réparer.

Une autre complication courante est le diabète insipide. La tige pituitaire est une structure importante reliant l’hypothalamus et l’hypophyse. Si la tige pituitaire est retirée pendant une intervention chirurgicale et endommagée, cela entraînera un dysfonctionnement neuroendocrinien grave et un diabète insipide. Le diabète insipide peut être contrôlé avec un médicament appelé comprimés de vasopressine. Une fois que la fonction de la tige pituitaire se rétablit progressivement, le traitement peut être arrêté.

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2. Comment se déroule une craniotomie pour adénome hypophysaire ? Y a-t-il des risques ?

Si l'adénome hypophysaire est relativement volumineux et se développe au-dessus ou à côté de la selle turcique, une craniotomie est nécessaire.

Tout d’abord, un lambeau osseux est réalisé au niveau du front, la dure-mère est coupée pour exposer le tissu cérébral et la fissure latérale est ouverte pour libérer le liquide. Une fois le liquide libéré, le tissu cérébral s'effondre et l'hypophyse est enfouie juste en dessous du lobe frontal. La tumeur ne peut être vue qu’en soulevant le lobe frontal. Il y a des nerfs et des vaisseaux sanguins autour de la tumeur. Les nerfs et les vaisseaux sanguins sont très fins et ne peuvent être vus clairement qu’au microscope avec un grossissement dix fois supérieur. Retirer la tumeur tout en préservant les fonctions normales des nerfs et des vaisseaux sanguins est un défi en neurochirurgie et les risques sont toujours très élevés.

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L'adénome hypophysaire entoure le nerf optique, provoquant une compression du nerf optique, ce qui peut affecter la vision. Après l’opération, la pression est soulagée et la vision devrait s’améliorer. Cependant, en raison du degré différent d'enveloppement et de dureté de la tumeur, les dommages et l'irritation du nerf optique sont également différents, de sorte que la vision de certains patients diminuera en fait après l'opération. Certains vaisseaux sanguins ressemblent à des vers de terre. S'ils sont stimulés, ils auront des spasmes. Il s’agit en fait d’une forme d’autoprotection. Il en va de même pour les vaisseaux sanguins cérébraux. Une stimulation répétée provoquera un spasme, entraînant une ischémie cérébrale et une altération de la fonction. Cela inclut la possibilité de dommages à la tige pituitaire pendant l’opération, ce qui peut entraîner un diabète insipide après l’opération. Voici quelques complications courantes de la craniotomie.

Il existe des moyens de traiter ces complications. Par exemple, après une intervention chirurgicale, une substance appelée facteur de croissance nerveuse de souris peut être injectée dans le nerf optique pour l’aider à récupérer ; l’oxygénothérapie hyperbare peut être utilisée pour augmenter l’apport en oxygène ; des médicaments anti-vasospasmes peuvent être utilisés pour éliminer le vasospasme cérébral ; et si un diabète insipide survient, des comprimés de vasopressine peuvent être utilisés pour le contrôler. En général, ces complications peuvent être contrôlées et guéries, mais cela nécessite un processus.

3. À quoi dois-je faire attention après une intervention chirurgicale pour un adénome hypophysaire ?

L'adénome hypophysaire est une tumeur endocrine et la fonction hypophysaire sera supprimée dans une certaine mesure après la chirurgie. Dans des circonstances normales, l’hypophyse sécrète beaucoup d’hormones. Lorsque la fonction de l'hypophyse est supprimée, elle ne peut pas sécréter normalement les hormones nécessaires au corps humain, et des médicaments doivent être utilisés pour une thérapie de remplacement pendant un certain temps, notamment des glucocorticoïdes, des hormones thyroïdiennes, etc.

En règle générale, un examen de suivi est nécessaire environ deux semaines après une chirurgie de l'adénome hypophysaire pour voir si les niveaux d'hormones du corps se sont rétablis. Si la sécrétion hormonale du corps revient à la normale, le médicament de remplacement peut être réduit ou arrêté. Si les indicateurs de test montrent qu’il n’y a pas eu de guérison, le traitement de substitution médicamenteuse doit être poursuivi. Certains patients ne bénéficient pas de contrôles réguliers après leur sortie de l’hôpital et continuent de prendre des médicaments de substitution hormonale, ce qui peut entraîner des effets secondaires.

Après l'opération, faites un contrôle deux semaines plus tard, puis un autre contrôle trois mois plus tard. Ensuite, effectuez un contrôle une fois par an. Étant donné que l’adénome hypophysaire peut réapparaître, des examens réguliers sont nécessaires. L'examen de suivi comprend principalement des analyses de sang pour vérifier les niveaux d'hormones hypophysaires et une imagerie par résonance magnétique pour vérifier les changements morphologiques dans le cerveau après la chirurgie.