De l'hyperthyroïdie à l'hypothyroïdie, stratégies pour faire face aux maladies thyroïdiennes pendant la grossesse

Auteur : Yang Zhaojun, médecin-chef de l'hôpital de l'amitié sino-japonaise

Réviseur : Wu Xueyan, médecin-chef, hôpital universitaire de médecine de Pékin

Pendant la grossesse, les niveaux d’hormones dans le corps des femmes changent considérablement, en particulier ceux de la gonadotrophine chorionique humaine (HCG) et des œstrogènes. Les fluctuations de ces hormones affectent non seulement directement le maintien et le développement de la grossesse, mais peuvent également affecter indirectement la fonction thyroïdienne, induisant ou aggravant ainsi les maladies thyroïdiennes. Dans le même temps, la présence d’une maladie thyroïdienne affectera à son tour le bon déroulement de la grossesse et augmentera le risque de complications maternelles et fœtales.

Il est donc essentiel de comprendre et de gérer efficacement les maladies thyroïdiennes pendant la grossesse.

1. Impact et gestion des maladies thyroïdiennes pendant la grossesse

Pendant la grossesse, les changements dans les niveaux d’hormones maternelles peuvent avoir un impact significatif sur la fonction thyroïdienne. En début de grossesse, des niveaux accrus de gonadotrophine chorionique humaine (HCG) favorisent la sécrétion d’hormones thyroïdiennes, ce qui peut aggraver l’état des femmes déjà atteintes d’hyperthyroïdie. Cependant, après le deuxième trimestre, les symptômes des troubles thyroïdiens auto-immuns tels que l’hyperthyroïdie ont tendance à s’atténuer à mesure que le système immunitaire s’adapte à la présence du fœtus.

En revanche, chez les patientes présentant une hypothyroïdie (thyroïde sous-active), les modifications des taux d'HCG ou d'œstrogènes pendant la grossesse peuvent entraîner une augmentation de la réserve thyroïdienne, ce qui peut nécessiter une augmentation de la dose de lévothyroxine (comme Euthyrox) pour maintenir une fonction thyroïdienne stable.

Chez les patients souffrant d’hyperthyroïdie, notamment pendant la grossesse, le traitement médicamenteux antithyroïdien est la méthode la plus couramment utilisée. Le médicament privilégié est le propylthiouracile, car il traverse moins fréquemment la barrière placentaire et a moins d’effet sur le fœtus. Il s’agit actuellement du médicament antithyroïdien privilégié recommandé par la plupart des pays pour une utilisation en début de grossesse (dans les 12 semaines suivant la grossesse). Bien qu’efficace, le méthimazole est généralement une option de deuxième intention car il traverse le placenta et est rarement associé à des effets indésirables tels que des anomalies du cuir chevelu néonatal. Si le traitement médicamenteux est inefficace ou si des effets indésirables graves surviennent, un traitement chirurgical doit être envisagé. Le moment de l’intervention chirurgicale est généralement choisi au cours du deuxième trimestre afin de réduire l’impact sur la mère et le bébé.

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Les patientes souffrant d’hypothyroïdie doivent continuer à prendre de la lévothyroxine pendant la grossesse pour garantir des niveaux d’hormones thyroïdiennes adéquats afin de soutenir le développement normal du système nerveux et du cerveau du fœtus. Une titration appropriée de la dose est essentielle pour prévenir les effets indésirables de la grossesse.

II. Traitement de l'hypothyroïdie subclinique et prise en charge des maladies thyroïdiennes post-partum

L'hypothyroïdie subclinique fait référence à un état dans lequel la fonction thyroïdienne est légèrement diminuée, se manifestant par des niveaux élevés d'hormone thyréostimulante (TSH) et des niveaux normaux de thyroxine libre (FT4). Chez les femmes enceintes présentant une hypothyroïdie subclinique et une TSH > 10 mUI/L, un traitement substitutif par lévothyroxine sodique doit être administré en fonction de l'hypothyroïdie clinique. Cependant, il existe une certaine controverse quant à savoir si les patients atteints d’hypothyroïdie subclinique et de TSH < 10 mUI/L ont besoin d’un traitement. Bien que certaines études suggèrent que ce type d’hypothyroïdie subclinique peut être associé au développement intellectuel de la progéniture, il n’existe aucune preuve concluante que le traitement de tous les patients atteints d’hypothyroïdie subclinique apportera des avantages clairs. Par conséquent, les stratégies de traitement varient en fonction des différences individuelles. Les directives américaines recommandent que les femmes enceintes atteintes d’hypothyroïdie subclinique et positives aux anticorps anti-thyroïde peroxydase (TPOAb) soient traitées par lévothyroxine, tandis que celles qui sont négatives aux TPOAb doivent être traitées au cas par cas.

Au stade post-partum, chez les patientes atteintes d’hypothyroïdie subclinique qui ont reçu un traitement hormonal substitutif thyroïdien pendant la grossesse, le médicament doit être arrêté immédiatement après l’accouchement et la fonction thyroïdienne doit être revérifiée après 4 à 6 semaines. Si la fonction thyroïdienne revient à la normale à ce moment-là, le traitement peut être poursuivi ou arrêté ; sinon, le plan de traitement doit être réévalué. Pour les femmes qui souffrent d’hypothyroïdie avant la grossesse et qui doivent prendre des hormones thyroïdiennes à long terme, la posologie du médicament doit être rétablie au niveau d’avant la grossesse après l’accouchement, et la fonction thyroïdienne doit être vérifiée à nouveau 4 à 6 semaines après l’accouchement pour déterminer si un ajustement posologique supplémentaire est nécessaire.

3. Gestion de l'allaitement chez les patientes atteintes d'hyperthyroïdie

Pour les femmes atteintes d’hyperthyroïdie, la sécurité est une préoccupation majeure lors de la poursuite du traitement médicamenteux pendant l’allaitement. Le propylthiouracile et le méthimazole peuvent tous deux être sécrétés dans le lait maternel en très petites quantités, le premier en sécrétant encore moins. Les données existantes montrent qu’aucun des deux n’a d’effet significatif sur la fonction thyroïdienne du nourrisson dans la plage de doses quotidiennes faibles à modérées. Par conséquent, les dernières directives nationales et internationales ne recommandent pas clairement quel médicament antithyroïdien est à privilégier pendant l’allaitement, mais le principe de la dose minimale doit être respecté. Il est recommandé de prendre le médicament immédiatement après l’allaitement et d’attendre au moins 3 à 4 heures avant le prochain allaitement afin de réduire le risque d’exposition du nourrisson au médicament.

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