Santé à l'âge d'argent | Discussion détaillée sur la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées

La fibrillation auriculaire est une maladie qui survient avec l’âge. Actuellement, le nombre de personnes souffrant de fibrillation auriculaire dans le pays a atteint 20 millions. Avec le vieillissement de la population, on estime que d’ici 2050, un grand nombre de personnes âgées en Chine souffriront de fibrillation auriculaire, dont environ 9 millions auront plus de 60 ans. Face aux défis de plus en plus graves posés par le diagnostic et le traitement de la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées, le Chinese Journal of Arrhythmias a récemment publié le Consensus d'experts chinois sur le diagnostic et le traitement de la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées (2024), qui a été soigneusement rédigé par une équipe d'experts nationaux faisant autorité. Il explique clairement la définition, la classification et la stadification de la fibrillation auriculaire et mène des discussions approfondies sur des points clés tels que les caractéristiques cliniques, l'évaluation complète, le traitement complet et les stratégies de gestion de la comorbidité de la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées.

▏Définition, stadification, stratégies de prise en charge et dépistage de la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées

1. Définition et stadification de la fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire est une arythmie supraventriculaire caractérisée par une activité électrique rapide et chaotique dans les oreillettes. La fibrillation auriculaire clinique est une fibrillation auriculaire reflétée sur l'électrocardiogramme, tandis que la fibrillation auriculaire subclinique est un événement auriculaire à haute fréquence qui est asymptomatique mais détecté par des dispositifs cardiaques implantés ou des dispositifs portables. La période à risque de la fibrillation auriculaire réside dans la présence de divers facteurs de risque, tels que l'obésité, le manque d'exercice, la consommation d'alcool, l'hypertension, le syndrome d'apnée du sommeil, le diabète, etc., tandis que le stade précoce de la fibrillation auriculaire se manifeste par des anomalies de structure et d'activité électrique liées à la fibrillation auriculaire. La fibrillation auriculaire paroxystique, la fibrillation auriculaire persistante, la fibrillation auriculaire persistante de longue durée et la fibrillation auriculaire permanente représentent différentes durées de fibrillation auriculaire. Associés à la stadification de la fibrillation auriculaire, les facteurs de risque doivent être activement corrigés. Pendant la période de fibrillation auriculaire, les changements dans la charge de la fibrillation auriculaire doivent être surveillés en permanence et une prévention et un traitement appropriés des accidents vasculaires cérébraux ainsi qu'une gestion des symptômes doivent être fournis.

2. Stratégie de gestion

Avec le vieillissement, l’incidence de la fibrillation auriculaire chez la population âgée augmente d’année en année. Dans l’évaluation globale des personnes âgées, la gestion des comorbidités doit être renforcée, le risque de thrombose et de saignement doit être contrôlé et l’observance du traitement anticoagulant doit être améliorée pour réduire la fibrillation auriculaire et ses complications. En termes de technologie de dépistage de la fibrillation auriculaire, sur la base des données de recherche sur l'application de la technologie des appareils portables, nous recommandons l'utilisation d'appareils intelligents tels que la photopléthysmographie ou l'électrocardiogramme à dérivation unique/multi-dérivations pour le dépistage de la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées, en particulier celles souffrant d'apnée du sommeil, d'hypertension, de diabète, etc. De plus, l'utilisation d'une voie intégrée de gestion de la fibrillation auriculaire est recommandée pour réduire la mortalité chez les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire. Un logiciel de gestion intégré soutenu par une technologie mobile éprouvée aidera à la gestion de la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées et deviendra un outil de gestion qui donne la priorité aux avantages cliniques.

3. Méthodes de dépistage diversifiées

En plus des stratégies de gestion, nous disposons d’une variété de méthodes de dépistage parmi lesquelles choisir. La photopléthysmographie (PPG) est une technologie de détection non invasive qui permet de surveiller les informations de pulsation vasculaire en temps réel. Il présente l’avantage d’être simple, facile à utiliser et capable d’une surveillance en temps réel. C’est l’un des choix idéaux pour le dépistage de la fibrillation auriculaire. L'électrocardiogramme à dérivation unique ou à dérivations multiples peut détecter la fibrillation auriculaire en capturant les changements dans l'activité électrique du cœur et constitue l'une des méthodes de dépistage couramment utilisées dans la pratique clinique. Les accéléromètres et la surveillance sonore sont également des méthodes couramment utilisées pour le dépistage de la fibrillation auriculaire. Ils peuvent détecter des anomalies dans l’activité auriculaire de différentes manières, détectant ainsi la fibrillation auriculaire de manière précoce. Avec le développement de la technologie, des méthodes de dépistage plus avancées devraient apparaître à l’avenir.

▏Évaluation de la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées

1. Évaluation du risque thrombotique

Selon les dernières « Lignes directrices pour la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées », les patients atteints de fibrillation auriculaire doivent utiliser le score CHA2DS2-VASc pour évaluer leur risque de thrombose/embolie. Les patients à haut risque doivent suivre un traitement anticoagulant approprié, tandis que les patients à faible risque peuvent envisager un traitement non médicamenteux tel que des médicaments antiarythmiques.

Évaluation du risque de saignement

Le score HAS-BLED est un outil couramment utilisé pour évaluer le risque de saignement pendant l’anticoagulation chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Un score ≥ 3 indique un risque élevé de saignement et doit faire l’objet d’une attention particulière. De plus, des analyses sanguines régulières, des tests de la fonction de coagulation, etc. sont effectués pour détecter et traiter rapidement les risques potentiels de saignement.

3. Évaluation de la structure et de la fonction cardiaques

Les patients souffrant de fibrillation auriculaire doivent subir une échocardiographie transthoracique (ETT) pour évaluer la maladie cardiaque structurelle, la taille auriculaire et ventriculaire, la fonction systolique du ventricule gauche et la présence d'un thrombus mural. Pour les patients qui prévoient de subir une cardioversion pour fibrillation auriculaire, une ablation par radiofréquence, une occlusion de l'appendice auriculaire gauche, etc., une échocardiographie transœsophagienne (ETO) est recommandée. Sa sensibilité et sa spécificité pour mesurer la structure auriculaire, le flux sanguin, la fonction et la surveillance du thrombus auriculaire gauche sont supérieures à celles de l'échocardiographie transthoracique.

IV. Évaluation complète

Il est recommandé de procéder à une évaluation du handicap, à un dépistage de la fragilité, à une évaluation des anomalies de la marche et du risque de chute, à une évaluation de la fonction cognitive, de la fonction rénale, de l'état nutritionnel, des changements d'alimentation et de poids, de l'état dépressif, de la comorbidité et de l'évaluation de plusieurs médicaments, etc. Les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire doivent subir une évaluation complète pour mieux comprendre leur état de santé et prévenir la survenue d'accidents vasculaires cérébraux et d'événements thrombotiques. En outre, pour les personnes âgées, il convient de prêter attention à leur état nutritionnel, à leurs variations de poids, à leur état dépressif, etc., et de leur fournir un soutien et un traitement correspondants.

En résumé, il est recommandé de procéder à une évaluation complète et intégrée des patients âgés atteints de fibrillation auriculaire afin de mieux prévenir la survenue d’événements thrombotiques et de prendre des mesures de traitement et de soins appropriées.

▏Traitement des patients âgés atteints de fibrillation auriculaire

1. La thérapie de contrôle de la fréquence et du rythme ventriculaires est essentielle dans le traitement de la fibrillation auriculaire

Nous devons nous efforcer de contrôler la fréquence ventriculaire pour la maintenir à un niveau approprié et maintenir le patient en rythme sinusal. Pour les patients ayant une fréquence cardiaque au repos élevée, l’objectif initial doit être fixé à moins de 110 battements par minute. Pour les patients présentant des symptômes importants ou une insuffisance cardiaque concomitante, cette valeur peut être encore réduite à 60-80 battements/min.

2. Traitement médicamenteux

En termes de traitement médicamenteux, si la fréquence ventriculaire d’un patient atteint de fibrillation auriculaire est trop rapide, le premier choix est de contrôler la fréquence ventriculaire. Cependant, lorsque l’intervention médicale est inefficace, nous pouvons envisager une ablation du nœud auriculo-ventriculaire associée à une thérapie de stimulation. En ce qui concerne le suivi pendant le traitement médicamenteux, nous devons prêter une attention particulière aux effets secondaires des médicaments antiarythmiques et effectuer régulièrement des électrocardiogrammes. Par la suite, en fonction de la stabilité du patient, les visites de suivi seront progressivement étendues à une fois tous les 1 à 3 mois. Le suivi doit inclure l’efficacité et la sécurité du médicament, la fonction hépatique et rénale et les électrolytes, la fonction cardiaque, les comorbidités et si la stratégie de gestion de la fréquence/du rythme cardiaque doit être ajustée.

3. Cardioversion

En plus du traitement médicamenteux, nous disposons d’autres moyens non médicamenteux pour contrôler la fréquence et le rythme cardiaques. La cardioversion est un moyen important de traiter la fibrillation auriculaire et convient aux patients souffrant d’instabilité hémodynamique, d’ischémie myocardique ou de syndrome de préexcitation. Avant la cardioversion, une sédation et une surveillance continue de la pression artérielle et de l’oxygène dans le sang sont nécessaires. Nous recommandons une cardioversion synchronisée à courant continu avec un réglage d'énergie de 100 à 200 J. Chez la population âgée, le risque de cardioversion électrique est plus élevé, il faut donc préparer des médicaments de secours et des préparations de stimulation.

4. Stimulateur cardiaque

La thérapie de stimulation cardiaque est une option à envisager chez les patients âgés souffrant de fibrillation auriculaire et de bradycardie ou d’insuffisance cardiaque. Pour les patients dont la fonction cardiaque est encore de grade III à IV (classification NYHA), dont la durée du QRS est ≥ 130 ms et qui utilisent des méthodes appropriées pour assurer une stimulation biventriculaire ou une conversion en rythme sinusal, une thérapie de stimulation cardiaque doit être envisagée pour améliorer les symptômes et réduire la mortalité.

5. Ablation par cathéter

Nous devrions évaluer pleinement ses avantages et ses risques. Nous recommandons l'ablation pour les patients présentant une fibrillation auriculaire symptomatique ou les patients âgés présentant une bradycardie symptomatique lors de la conversion d'une fibrillation auriculaire paroxystique en rythme sinusal qui n'ont pas d'autres indications pour une thérapie de stimulation. L’ablation par cathéter ne doit pas être choisie chez les patients présentant des contre-indications au traitement anticoagulant. Actuellement, nous recommandons que les indications de l'ablation par cathéter chez les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire incluent :

1. Fibrillation auriculaire symptomatique paroxystique, mauvaise réponse ou intolérance à au moins un médicament antiarythmique de classe I ou de classe III ;

2. Fibrillation auriculaire symptomatique et persistante, inefficace ou intolérante aux médicaments antiarythmiques ;

3. Patients souffrant de fibrillation auriculaire symptomatique ou paroxystique récurrente qui ne souhaitent pas recevoir de traitement antiarythmique à long terme ;

4. Une bradycardie symptomatique survient lorsque la fibrillation auriculaire paroxystique est convertie en rythme sinusal et qu'il n'existe aucune autre indication pour une thérapie de stimulation ;

5. Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire persistante à long terme, les médicaments antiarythmiques sont inefficaces ou ne peuvent être tolérés ;

6. Les patients souffrant de fibrillation auriculaire symptomatique et persistante ne souhaitent pas recevoir de traitement médicamenteux à long terme.

6. Chirurgie

Dans le traitement chirurgical de la fibrillation auriculaire, il existe une variété de méthodes chirurgicales parmi lesquelles choisir, telles que la chirurgie du labyrinthe, la chirurgie d'ablation mini-invasive et la chirurgie hybride interne et externe. En ce qui concerne le traitement de l’auricule gauche, les données de recherche sont actuellement insuffisantes. Compte tenu du risque complexe de thrombose chez les patients âgés, nous ne recommandons pas l’utilisation systématique d’un traitement d’occlusion de l’auricule gauche.

7. Traitement antithrombotique

Chez les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire, le risque de thrombose est complexe, incluant la thrombose cardiaque et la thrombose artérielle. Les patients présentant des pathologies à haut risque telles que le risque de chute, l’insuffisance cardiaque, une maladie rénale chronique/une maladie du foie et une tumeur maligne peuvent bénéficier d’un traitement anticoagulant. Cependant, le traitement anticoagulant présente des problèmes tels qu’une mauvaise observance et un dosage insuffisant de l’anticoagulant. Il est donc recommandé de renforcer le suivi du traitement anticoagulant et de surveiller l’intensité et la sécurité du traitement anticoagulant. Les stratégies antithrombotiques doivent équilibrer le risque de thromboembolie et le risque de saignement antithrombotique, et les patients souffrant de fibrillation auriculaire doivent recevoir un traitement anticoagulant à long terme.

Dans la gestion des médicaments anticoagulants, le suivi du traitement anticoagulant doit être renforcé, une évaluation du risque de saignement doit être effectuée et les facteurs de risque de saignement réversibles doivent être identifiés et corrigés. Dans le même temps, la fonction hépatique et rénale doit être surveillée et la posologie ajustée. En outre, la fonction cognitive des patients âgés doit être évaluée et l’éducation des patients doit être renforcée pour éviter les doses oubliées ou répétées de médicaments afin d’améliorer l’observance du traitement. Au cours du processus de traitement, un équilibre doit être trouvé entre le risque de thromboembolie et le risque de saignement antithrombotique pour garantir que les patients reçoivent le meilleur effet thérapeutique.

8. Traitement de l'accident vasculaire cérébral ischémique combiné

1. Accident vasculaire cérébral ischémique

Les patients âgés ont des taux de mortalité plus élevés en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique aigu et d’hémorragie que les patients plus jeunes, mais la thérapie thrombolytique peut toujours leur être bénéfique. Si un accident vasculaire cérébral aigu survient pendant la prise d'anticoagulants, la réalisation précoce d'une thrombolyse dépend de la concentration sanguine du médicament. Si la dernière dose est administrée dans les 24 à 48 heures, ou si le taux plasmatique du facteur anti-Xa est < 30 ng/ml 4 heures après la prise du médicament, ou après que l'intensité de l'anticoagulation a été inversée à l'aide d'un agent d'inversion spécifique, une thrombolyse peut être envisagée. Cependant, le risque d’accident vasculaire cérébral récurrent après un accident vasculaire cérébral aigu est extrêmement élevé, et des facteurs tels que la taille de l’infarctus et la transformation hémorragique de l’infarctus cérébral doivent être pris en compte. Sauf indication claire (comme une pose récente d'un stent coronaire ou carotidien), l'aspirine doit être interrompue lorsque l'anticoagulation est initiée ou reprise chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire et d'accident vasculaire cérébral ischémique.

2. Accident vasculaire cérébral ischémique associé à une sténose de l'artère carotide

Les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire présentent un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral cardioembolique associé à une thrombose des grosses artères. Chez ces patients, si une endartériectomie carotidienne est réalisée, l'aspirine doit être utilisée avant et après l'opération et arrêtée après la reprise de l'anticoagulation. Si un stenting de l’artère carotide est réalisé, un traitement antiplaquettaire et anticoagulant doit être envisagé à court terme ; les patients présentant des lésions stables peuvent recevoir un traitement anticoagulant seul. Il n’existe actuellement aucune preuve que le traitement antiplaquettaire soit nécessaire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire qui présentent une athérosclérose asymptomatique ou une sténose des artères carotides internes et/ou intracrâniennes.

3. AVC hémorragique

Avant le traitement anticoagulant, les patients doivent être examinés pour détecter une amylose cérébrale et des micro-hémorragies cérébrales. Si l’état est stable, le traitement anticoagulant peut être repris après 2 à 4 semaines, selon le cas. Il convient de noter que le temps de récupération peut varier d’un patient à l’autre et doit être déterminé en fonction des circonstances individuelles.

▏Prise en charge des comorbidités de la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées

Il est essentiel de contrôler activement les risques cardiovasculaires et les comorbidités telles que la pression artérielle, la glycémie et l’apnée du sommeil chez les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire. Nous devrions encourager les interventions sur le mode de vie, notamment le dépistage de la polypharmacie et la réduction de l’utilisation inappropriée de médicaments. Vous trouverez ci-dessous une liste de stratégies de gestion.

1. Contrôler activement la pression artérielle

Le contrôle actif de la pression artérielle est la clé de la prévention et du traitement de l’hypertension associée à la fibrillation auriculaire. En particulier pour les patients recevant un traitement anticoagulant, il est recommandé de contrôler la pression artérielle à < 140/90 mmHg. Chez les personnes âgées, la pression artérielle doit être davantage contrôlée à < 150/90 mmHg. De cette façon, nous pouvons prévenir l’apparition de nouvelles FA et la récidive de FA paroxystique. En outre, il est également crucial d’évaluer le risque de thrombose et de saignement et de fournir des plans de traitement anticoagulant individualisés. Selon la situation, un contrôle du « rythme » ou un contrôle de la « fréquence ventriculaire » doit être effectué. Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire persistante, réfractaires au traitement médicamenteux ou présentant des symptômes, une ablation par radiofréquence doit être envisagée. Pour l'objectif de contrôle de l'hémoglobine glyquée, les patients qui n'utilisent pas de médicaments présentant un risque plus élevé d'hypoglycémie devraient atteindre < 8,0 %, tandis que les patients qui utilisent des médicaments présentant un risque plus élevé d'hypoglycémie devraient atteindre 7,5 % à 8,0 %. L’hypoglycémie doit être évitée.

Principes du traitement hypoglycémique

Choisissez des médicaments présentant un risque moindre d’hypoglycémie, en tenant compte de la commodité et de l’observance du traitement par le patient. En outre, l’état général des patients diabétiques doit également être pris en compte, notamment la fonction cardiaque, les complications et les maladies concomitantes. Tout en réduisant le risque de polypharmacie, il convient de peser le pour et le contre, d’éviter le surtraitement et de prêter attention à l’état de la fonction hépatique et rénale.

3. Traitement anticoagulant pour les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire et de diabète

Les principes sont les mêmes que pour les patients non diabétiques. Les patients souffrant de fibrillation auriculaire et de rétinopathie diabétique peuvent recevoir un traitement anticoagulant s’ils répondent aux indications d’anticoagulation. Chez les patients ayant développé des complications hémorragiques, le traitement anticoagulant doit être utilisé avec prudence après une évaluation individualisée.

4. Style de vie

1. Obésité

Il est important de maintenir un poids corporel idéal (IMC 20,0-23,9 kg/m2). Dans le même temps, l’obésité abdominale doit être corrigée. La circonférence abdominale des hommes doit être < 90 cm et celle des femmes doit être < 85 cm. Cependant, les patients âgés doivent faire attention à une alimentation équilibrée et éviter une perte de poids rapide et excessive.

2. Problèmes d'alcool

Nous recommandons aux patients âgés souffrant de fibrillation auriculaire de s’abstenir de consommer de l’alcool.

3. Une alimentation saine

Il est recommandé aux personnes âgées de consommer une variété de légumes frais, de fruits, de poissons, de produits à base de soja, de céréales, de lait écrémé et d’autres aliments riches en potassium, en calcium, en fibres alimentaires et en acides gras polyinsaturés.

4. Faites de l'exercice régulièrement

Les personnes âgées peuvent pratiquer régulièrement une activité physique modérée, principalement des exercices d’aérobic et des exercices de résistance. Cependant, nous ne recommandons pas d’exercices intenses aux personnes âgées.

5. Prévenir les chutes

Les patients souffrant de fibrillation auriculaire qui ont des antécédents de chutes ou qui présentent un risque élevé de chutes doivent généralement être considérés comme bénéficiant de bénéfices supérieurs aux risques de l’anticoagulation, en particulier ceux qui prennent des médicaments anticoagulants. Pour ces patients, des mesures préventives actives doivent être prises, notamment une évaluation individualisée et une correction des facteurs qui augmentent le risque de saignement sous anticoagulation, ainsi qu'un renforcement de la force et de l'équilibre pour éviter les chutes.

Enfin, nous devrions dépister la polypharmacie chez les patients âgés atteints de FA et réduire l’utilisation inappropriée de médicaments. Voici nos stratégies de gestion, conçues pour aider les patients âgés atteints de FA à gérer leur risque cardiovasculaire et leurs comorbidités et à améliorer leur qualité de vie.

(Photo d'Internet)
Auteur | Hanmei est un pharmacien en exercice qui travaille dans un hôpital tertiaire national réputé depuis plus de 30 ans et possède une riche expérience en soins médicaux. Il a représenté l'hôpital à de nombreuses reprises pour des sorties d'échanges et d'études. Il est expert en hygiène alimentaire et en nutrition, possède un diplôme national de nutritionniste et est un passionné de sciences.