Étude de cas sur la gestion de l'anesthésie pour la chirurgie thyroïdienne chez les patients présentant des lésions pulmonaires

La glande thyroïde est un organe endocrinien important dans le corps humain. Lorsque des pathologies telles qu’une masse thyroïdienne, un adénome thyroïdien et une hyperthyroïdie surviennent, un traitement chirurgical est souvent nécessaire. Avec le développement rapide de la technologie d’anesthésie actuelle, la chirurgie clinique de la thyroïde utilise principalement l’anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Cela augmente non seulement le confort du patient, mais offre également une plus grande commodité au chirurgien. Mais parfois, nous rencontrons des patients particuliers qui ne sont pas adaptés à l’intubation endotrachéale et à l’anesthésie générale pour diverses raisons. À ce stade, nous devons peser le pour et le contre et élaborer un plan d’anesthésie individualisé pour réduire l’apparition de complications connexes. Récemment, un patient atteint d’une tumeur de la thyroïde et d’un poumon endommagé a été admis à l’hôpital où je travaille.

La patiente, une femme de 61 ans, a été admise au service de chirurgie en raison d'une tumeur de la thyroïde et devait subir un traitement chirurgical. Le patient se plaignait de bronchectasies, d'une tuberculose pulmonaire ancienne depuis plus de 30 ans, d'une infection pulmonaire de longue durée, de toux, d'expectorations et d'hémoptysie, ainsi que de lésions du poumon gauche. Examens préopératoires complets pertinents : la trachée du patient est centrée sans déviation, la poitrine est symétrique et aucun bruit respiratoire n'est entendu dans le poumon gauche.

Le scanner thoracique a montré : 1. Une destruction du poumon gauche a été considérée ; 2. Cordons pulmonaires droits ; 3. Épaississement pleural gauche avec calcification ; 4. Ombre de faible densité dans le lobe droit de la glande thyroïde. Les tests de la fonction pulmonaire ont montré : une capacité vitale diminuée ; dysfonctionnement de la ventilation mixte extrêmement grave ; altération de la fonction des petites voies respiratoires; capacité pulmonaire résiduelle fortement augmentée ; augmentation de la résistance élastique des poumons. Les résultats des gaz du sang à l'état calme ont montré : PH 7,410, PCO2 41,0 mmHg, PO2 98,0 mmHg, et aucune anomalie évidente n'a été trouvée dans d'autres tests de laboratoire. Diagnostic préopératoire : 1. Tumeurs thyroïdiennes bilatérales 2. Ancienne tuberculose pulmonaire 3. Poumon gauche endommagé. L'opération prévue est « résection substantielle du lobe droit de la thyroïde + résection de la tumeur du lobe gauche ».

Ce cas est celui d’un patient dont les poumons sont endommagés suite à une tuberculose pulmonaire, souvent accompagnée de symptômes tels que toux et expectorations, hémoptysie et dyspnée. En raison de la longue évolution de la maladie, des cavités, une fibrose et une calcification se produisent dans le poumon affecté, entraînant une occlusion, une sténose et une déformation de la bronche affectée. Les infections répétées à long terme et l’augmentation des sécrétions entraînent des dommages irréversibles au lobe pulmonaire affecté. Pour les patients nécessitant un traitement chirurgical, ils sont confrontés à des difficultés de gestion des voies respiratoires pendant l'opération, le choix de la méthode d'anesthésie et des médicaments anesthésiques est donc particulièrement important. Nous avons effectué une évaluation préopératoire détaillée du patient. Après consultation multidisciplinaire et communication avec le patient et sa famille, nous avons décidé d'abandonner l'intubation endotrachéale conventionnelle et l'anesthésie générale et de choisir l'anesthésie par bloc du plexus cervical plus MAC (anesthésie surveillée) pour compléter l'opération, ce qui est plus propice à la récupération rapide du patient après la chirurgie.

Le plexus cervical est composé des branches antérieures des nerfs cervicaux C1-C4 entrelacées les unes avec les autres. Il est situé sur le côté latéral de la pointe du processus transverse et en profondeur du muscle sternocléidomastoïdien, et donne des branches corticales et musculaires (c'est-à-dire des branches superficielles et profondes). Les quatre branches cutanées du plexus cervical (le nerf occipital mineur, le nerf auriculaire majeur, le nerf cervical transverse et le nerf supraclaviculaire) traversent le fascia cervical au milieu du bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien. Ils contrôlent principalement la sensation cutanée de la région occipitale, de l'oreillette, du cou, des épaules et du haut de la poitrine, et sont de purs nerfs sensoriels. Les branches profondes du plexus cervical innervent généralement le muscle élévateur de la scapula, les muscles infrahyoïdiens, le diaphragme et les muscles profonds du cou. Le bloc du plexus cervical est le processus d’injection d’anesthésiques locaux autour des nerfs pour produire l’effet anesthésique correspondant dans la zone qu’ils contrôlent. Il convient de noter que le bloc du plexus cervical profond bloquera inévitablement le nerf phrénique. Cela nous rappelle que même lors d’une chirurgie thyroïdienne bilatérale, un bloc bilatéral du plexus cervical profond ne doit pas être réalisé. Ceci permet d’éviter les difficultés respiratoires lorsque les deux nerfs phréniques sont bloqués en même temps.

Après l’entrée du patient dans la chambre, nous lui avons d’abord injecté 2 mg de midazolam par voie intraveineuse. Après que ses émotions se soient stabilisées, nous avons réalisé un bloc nerveux du plexus cervical profond droit et du plexus cervical superficiel bilatéral sous guidage échographique. Environ 15 minutes après le blocage, la température de la peau de la surface du cou du patient, le toucher et la sensation de douleur étaient affaiblis. Parallèlement, nous avons utilisé une injection intraveineuse de sufentanil et une perfusion intraveineuse continue de chlorhydrate de dexmédétomidine pendant l'opération pour mettre le patient dans un état de sédation relativement idéal : le patient fermait les yeux et était calme, sans gêne évidente, tout en conservant une respiration spontanée et une circulation fondamentalement stable, et pouvait être réveillé à tout moment pour coopérer avec le chirurgien. Après l’opération, le patient a repris connaissance et ne s’est plaint d’aucune gêne évidente. Lors d'une visite de suivi 4 heures après l'opération, le patient était complètement réveillé, ne ressentait aucune douleur au niveau de la plaie et présentait une légère douleur référée lors de la déglutition, avec un score EVA de 2 points ; lors d'une visite de suivi 24 heures après l'opération, le patient n'avait plus de douleur au niveau de la plaie, la douleur à la déglutition était également réduite et il pouvait manger normalement ; lors d'une visite de suivi le 3ème jour après l'opération, le patient n'a signalé aucune gêne ; et a été libéré de l'hôpital 5 jours après l'opération.

Le patient avait une mauvaise fonction pulmonaire et beaucoup de sécrétions avant l’opération. Bien que l'intubation endotrachéale conventionnelle et l'anesthésie générale puissent assurer le confort et la sécurité du patient pendant l'opération, il existe une forte possibilité de difficulté lors de l'extubation endotrachéale après l'opération, ce qui prolongera inévitablement la période de récupération postopératoire du patient. L'opération visuelle sous échographie améliore considérablement le taux de réussite du bloc du plexus cervical et peut fournir une bonne analgésie pour la zone chirurgicale. Cependant, l'inconfort de traction causé par la posture chirurgicale particulière (tête extrêmement inclinée vers l'arrière), l'étouffement de la serviette chirurgicale, la nervosité et la peur du patient, etc., nous obligent à ajouter des quantités appropriées de sédatifs et d'analgésiques pour les soulager, à savoir le MAC (anesthésie surveillée).

N’est-ce pas la gestion ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) que nous préconisons aujourd’hui ? Grâce à une série de mesures d’optimisation, nous élaborons des plans d’anesthésie adaptés à chaque individu et, tout en assurant la sécurité du patient, nous nous efforçons d’obtenir un maximum d’indolore et de confort. Grâce à une collaboration multidisciplinaire, nous réduisons le stress traumatique physique et psychologique des patients chirurgicaux et atteignons l’objectif d’un rétablissement rapide.

Li Yehua, Département d'anesthésiologie, Hôpital Ping An de Shijiazhuang

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