Un dépistage du cancer dès qu'il y a un désaccord ? Si ces conditions sont remplies, le dépistage du cancer mérite d’être effectué

Après que Fanpu a publié « Certains dépistages du cancer sont inutiles, voire nocifs » et « Les dépistages des marqueurs tumoraux populaires lors des examens physiques, dont aucun n'a été approuvé, sont devenus populaires », de nombreux lecteurs se demandent quels dépistages tumoraux sont bénéfiques et veulent en savoir plus sur les fondements qui les sous-tendent. Cet article tente de répondre à cette question.

Écrit par Li Changqing (docteur en médecine, médecin en exercice aux États-Unis)

Le dépistage du cancer actuellement recommandé par de nombreuses institutions médicales et sociétés d’examen physique est inutile, et de nombreuses méthodes de dépistage manquent de fondement scientifique suffisant. Cependant, tous les dépistages du cancer ne sont pas inutiles. Le dépistage précoce reste l’un des moyens importants de prévention et de traitement du cancer.

Alors, quels sont les dépistages du cancer que la communauté scientifique médicale considère comme dignes d’être recommandés ? Sur quoi se base-t-on pour recommander ces dépistages ? Voici une analyse des principales conditions que ces cancers doivent remplir pour mériter un dépistage. Le dépistage mentionné ici fait référence au dépistage du cancer recommandé pour les personnes en bonne santé, y compris les personnes en bonne santé d’un âge et d’un sexe spécifiques ; Le dépistage de certains groupes particuliers à haut risque, tels que ceux exposés à des sources de radiations et d’infection, ou ceux ayant des antécédents familiaux génétiques spécifiques, n’entre pas dans le cadre de cet article.

Condition 1 : Morbidité et mortalité élevées

Les cancers dont le dépistage est recommandé aux personnes ordinaires devraient être des cancers courants ayant un taux d’incidence élevé. Le taux d’incidence élevé signifie que le dépistage peut plus probablement détecter les patients atteints d’un cancer « caché », ce qui peut bénéficier à davantage de personnes. Si le cancer a un taux d’incidence très faible, le dépistage ne permettra de détecter qu’un petit nombre de patients, ce qui est disproportionné par rapport au coût et au risque d’un dépistage à grande échelle. Les ressources médicales sont limitées et il est impossible de dépister tous les cancers. Il s’agit d’une approche réaliste qui consiste à donner la priorité au dépistage des cancers ayant des taux d’incidence élevés et un grand impact sur la population et la société.

Par conséquent, les dépistages du cancer recommandés pour les personnes en bonne santé concernent presque tous les cancers courants et très répandus. En prenant comme exemple le groupe de travail des services préventifs des États-Unis (USPSTF), le dépistage du cancer recommandé au public concerne tous les cancers courants ayant des taux de mortalité élevés (remarque : il ne s'agit pas du taux de létalité. Le taux de létalité est le rapport entre le nombre de personnes qui décèdent d'une certaine maladie dans une zone spécifique et le nombre total de personnes atteintes de la maladie, et le taux de mortalité est le rapport entre le nombre de personnes qui décèdent d'une certaine maladie dans une zone spécifique et la population totale de cette zone), y compris le cancer du sein, le cancer du col de l'utérus, le cancer colorectal, le cancer de la prostate et le cancer du poumon. Les recommandations spécifiques en matière de dépistage sont les suivantes :

Cancer du poumon : Pour les personnes âgées de 50 à 80 ans ayant des antécédents de tabagisme de plus de 20 ans (le nombre de paquets fumés par jour multiplié par le nombre d'années de tabagisme est supérieur à 20), ainsi que celles qui ont fumé cette quantité et qui ont arrêté de fumer depuis moins de 15 ans, un scanner thoracique à faible dose une fois par an est recommandé.

Cancer colorectal : 45-75 ans, coloscopie complète tous les 10 ans, ou test de recherche de sang occulte à haute sensibilité une fois par an, ou sigmoïdoscopie tous les 5 ans. Si des polypes sont détectés lors d’une coloscopie, l’intervalle de dépistage doit être raccourci en fonction du nombre et du type pathologique des polypes.

Cancer du sein : Dépistage par mammographie tous les deux ans pour les femmes de 50 à 74 ans.

Cancer du col de l’utérus : Pour les personnes âgées de 21 à 29 ans, un frottis cervical tous les trois ans ; pour les personnes âgées de 30 à 65 ans, un frottis cervical tous les trois ans, ou un dépistage du papillomavirus humain à haut risque tous les cinq ans (peut être effectué seul ou en combinaison avec un frottis cervical tous les cinq ans).

Cancer de la prostate : Pour les hommes âgés de 55 à 69 ans, la décision de subir un dépistage régulier du cancer de la prostate doit être individualisée et les individus doivent comprendre les avantages et les inconvénients possibles du dépistage. Le dépistage systématique n’est pas recommandé pour les hommes de plus de 70 ans.

Si vous comparez les cancers ayant les taux d’incidence et de mortalité les plus élevés avec les cancers recommandés pour le dépistage, vous constaterez que certains cancers ayant des taux d’incidence et de mortalité élevés ne sont pas inclus dans la plage de dépistage recommandée, comme le cancer du pancréas et le cancer du foie. En d’autres termes, des taux élevés de morbidité et de mortalité ne sont pas des conditions suffisantes pour recommander un dépistage, mais doivent être associés à d’autres conditions.

Condition 2 : Temps de résidence du cancer

L’art de la guerre exige de se connaître soi-même et de connaître son ennemi, et il en va de même pour le cancer, l’ennemi de la santé humaine. Qu’il s’agisse de dépistage, de diagnostic ou de traitement, notre compréhension d’un certain cancer est limitée, notamment de ses causes, de ses mécanismes d’apparition, de ses schémas de croissance, de sa morphologie à différents stades et de l’impact de ces différents stades sur la durée de vie et la qualité de vie.

Dans le dépistage du cancer, un enjeu clé est de connaître la durée de séjour du cancer. Une lésion cancéreuse peut exister pendant de nombreuses années, voire des décennies, avant de provoquer des symptômes et de menacer la santé. Le temps de résidence fait référence à la durée entre le moment où la lésion cancéreuse peut être détectée (morphologiquement) par la technologie actuelle et le moment où les symptômes apparaissent. Ce temps ne peut être ni trop court ni trop long. Si le temps de séjour est trop court, il sera difficile de détecter les lésions précoces, ou un dépistage intensif et répété sera nécessaire ; Si la durée du séjour est trop longue, les lésions cancéreuses ne provoqueront pas de symptômes au cours de la vie de nombreuses personnes, de sorte que le dépistage ne mènera qu'à un surdiagnostic et à un surtraitement. La durée optimale du séjour pour le dépistage est généralement de plusieurs années.

Déterminer la durée moyenne d’un cancer n’est pas chose aisée et nécessite souvent des années de recherche collaborative et d’observation dans de multiples domaines de la santé fondamentale, clinique et publique. Même pour un même type de tumeur, de légères différences peuvent entraîner des durées de séjour différentes, de sorte que seule une valeur moyenne peut être prise. Par exemple, on estime généralement que le temps de séjour pour le cancer du sein est de 1 à 2 ans, pour le cancer colorectal de 2 à 4 ans, pour le cancer de la prostate de 3 à 7 ans et pour le cancer du poumon, les rapports varient et peuvent aller de quelques mois à plusieurs années.

Pour de nombreux cancers, il est actuellement impossible de déterminer le temps de séjour et, par conséquent, il est impossible de donner des recommandations de dépistage appropriées, comme pour le cancer du foie, le cancer du pancréas, le cancer de l’ovaire, etc. La plupart de ces cancers ne peuvent être diagnostiqués qu’après l’apparition des symptômes. La difficulté de dépistage de ces cancers soulève une autre question clé en matière de dépistage, qui est l’identification et l’élimination des lésions précoces.

Condition 3 : Les lésions précoces peuvent être détectées et éliminées

Le dépistage du cancer a pour but de détecter les lésions précoces et de les éliminer, prévenant ainsi l’apparition d’un cancer avancé. Les lésions précoces peuvent faire référence à des cancers relativement localisés, comme le cancer du sein qui n’a pas métastasé, ainsi qu’à des lésions qui présentent un risque plus élevé de devenir cancéreuses mais qui ne le sont pas encore, comme les adénomes colorectaux.

De ce point de vue, pour atteindre l’objectif du dépistage précoce, trois conditions sont requises : l’existence de lésions précoces, la possibilité de détecter les lésions précoces et la possibilité de les retirer facilement.

Théoriquement, tout cancer présente des lésions précoces, y compris les cancers précoces et les lésions précancéreuses. Mais en raison des limites du développement médical, pour la plupart des cancers, nous ne savons pas actuellement à quoi ressemblent leurs lésions précoces. Même s'il existe, il nous est difficile de le découvrir en raison de notre niveau technique limité. La plupart des cancers recommandés pour le dépistage sont des « cancers chanceux » qui sont le résultat d’une combinaison de connaissances et de technologie.

Prenons l’exemple du dépistage du cancer colorectal, qu’il s’agisse d’une coloscopie suivie d’un test de recherche de sang occulte dans les selles ou d’ADN, ou d’une coloscopie directe, l’objectif principal est de détecter les adénomes colorectaux. Les statistiques montrent que 70 à 90 % des cancers colorectaux se développent à partir d’adénomes, et les adénomes colorectaux sont des lésions précancéreuses claires du cancer colorectal. Les adénomes colorectaux peuvent être observés visuellement sous coloscopie et sont faciles à retirer, ce qui fait de la coloscopie un moyen idéal de dépistage du cancer colorectal.

Bien que les lésions précancéreuses du cancer du sein ne soient pas aussi évidentes que celles du cancer colorectal, l’échographie et la mammographie sont toutes deux non invasives et pratiques, et il n’est pas difficile pour les chirurgiens d’éliminer les lésions locales.

En ce qui concerne le cancer du foie, le cancer du pancréas et le cancer de l’ovaire, non seulement nous en savons très peu sur leurs lésions précoces, mais si des lésions suspectes sont détectées, un diagnostic plus approfondi et leur ablation sont difficiles. La ponction hépatique nécessite un guidage par échographie ou tomodensitométrie, et la ponction pancréatique nécessite un guidage par échographie endoscopique. Les deux sont techniquement difficiles et présentent des taux élevés de faux négatifs et de faux positifs. L’ablation chirurgicale de la lésion nécessite une intervention plus invasive, impose des exigences plus élevées au chirurgien et comporte un risque de complications postopératoires.

Alors, maintenant que nous disposons des connaissances et de la technologie nécessaires pour éliminer les lésions précancéreuses ou les cancers précoces, vaut-il la peine de recommander un dépistage ? Cela ne suffit pas, nous devons également aborder le dernier point abordé dans cet article : la médecine fondée sur les preuves.

Condition 4 : Médecine fondée sur des preuves

La communauté scientifique médicale adopte le principe de présomption de culpabilité pour une méthode de diagnostic et de traitement spécifique, c'est-à-dire que s'il n'y a pas suffisamment de preuves pour prouver que cette méthode est sûre et bénéfique pour les humains (ou un groupe spécifique de personnes), elle est supposée être inutile et nocive. Ce principe s’applique également au dépistage du cancer et à d’autres méthodes d’examen physique.

Le dépistage du cancer est une mesure de santé destinée aux personnes ordinaires en bonne santé. Cela exige une prudence particulière, non seulement en ce qui concerne l’impact sur la santé de l’ensemble de la population, mais aussi en ce qui concerne les aspects coûts-bénéfices et l’assurance médicale. Pour qu’un dépistage du cancer soit recommandé par les autorités professionnelles et reconnu par le gouvernement et les assurances commerciales, il faut une médecine fondée sur des preuves pour prouver que le dépistage est meilleur que l’absence de dépistage.

La meilleure médecine fondée sur des preuves provient de multiples essais contrôlés randomisés bien conçus avec des échantillons suffisamment grands. En raison de la particularité du dépistage du cancer, une période d’observation assez longue est également nécessaire – même les mesures de prévention du cancer les plus efficaces prennent plusieurs années pour voir des résultats.

Après avoir accumulé un certain nombre d’essais cliniques, certaines institutions de recherche et organisations universitaires résumeront et analyseront ces données. Il y a deux contenus importants : l’un consiste à évaluer la qualité des essais cliniques et l’autre à réaliser une méta-analyse des données résumées.

En prenant comme exemple l'avis de l'USPSTF sur le dépistage du cancer du côlon, la dernière version actuelle de l'avis est basée sur une revue systématique publiée dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) en 2021. Dans cette revue systématique, les auteurs ont recherché des études sur le dépistage du cancer colorectal avec des dates de suivi jusqu'en mars 2021.

Les chercheurs ont d’abord mené une recherche massive et obtenu 11 306 articles sur le dépistage du cancer colorectal. Après avoir éliminé 10 804 articles qui ne répondaient pas aux exigences en termes de titres et de résumés, ils ont inclus 502 articles. Après avoir lu le texte intégral de ces 502 articles, l'équipe d'experts de l'USPSTF les a divisés en trois catégories, correspondant à trois questions clés :

Question 1 : Le dépistage présente-t-il un avantage par rapport à l’absence de dépistage, y compris les essais contrôlés randomisés et les essais contrôlés non randomisés ;

Question 2 : En utilisant la coloscopie comme norme, quelle est la précision des différentes méthodes de dépistage, notamment l’examen des selles et l’imagerie par tomodensitométrie ?

Question trois : Effets indésirables causés par le dépistage, y compris le risque de décès.

En ce qui concerne la question du dépistage par coloscopie, qui préoccupe généralement le public, les recommandations sont principalement fondées sur deux observations de cohorte prospective à large échantillon : l’une est une enquête de suivi de 24 ans auprès du personnel médical, y compris des infirmières et des médecins de sexe masculin ; l'autre est une période plus courte de 8 ans, qui a été réalisée en analysant les données des patients de Medicare. Les résultats ont montré que le dépistage par coloscopie réduisait le risque de décès par cancer du côlon de plus de 60 % (rapport de risque ajusté, 0,32).

Sur la base de l’analyse des preuves, l’USPSTF a qualifié les recommandations de dépistage du cancer du côlon pour les personnes âgées de 50 à 75 ans et de 45 à 49 ans respectivement de A et B. A signifie que l'USPSTF est très certain que le dépistage peut apporter des avantages significatifs, et B signifie que l'USPSFT détermine que le dépistage peut apporter des avantages modérés à significatifs. Il existe également les C et D, correspondant à une certitude et une recommandation réduites, où D signifie s’opposer à un certain dépistage et croire qu’il n’apportera aucun bénéfice.

Les différents niveaux de recommandation affectent non seulement la pratique médicale, mais plus important encore, ils sont également liés à l’assurance médicale. Pour les traitements médicaux recommandés de classe A, les compagnies d’assurance sont tenues de fournir une couverture complète.

Il est important de noter que ces recommandations ne sont pas gravées dans le marbre et peuvent être mises à jour toutes les quelques années. Si des preuves plus récentes et plus fiables deviennent disponibles et qu’elles sont incompatibles avec les recommandations actuelles, les avis précédents pourraient être annulés. En octobre 2022, le New England Journal of Medicine (NEJM) a publié une étude multicentrique européenne, qui a révélé que la coloscopie peut réduire l'incidence du cancer du côlon (rapport de risque 0,82, intervalle de confiance à 95 % 0,7-0,93), mais n'a pas d'effet significatif sur le risque de décès par cancer du côlon (rapport de risque 0,90, intervalle de confiance à 95 % 0,64-1,16, on pense généralement que le franchissement de l'intervalle de confiance 1 n'est pas significatif). On ne sait pas encore si cette étude influencera la prochaine révision du dépistage.

En attendant la publication des révisions officielles, les médecins peuvent toujours légalement recommander ces tests de dépistage à leurs patients. Certaines personnes peuvent craindre que cela ne soit pas suffisamment « fondé sur des preuves » et penser que les médecins devraient se tenir au courant des dernières avancées médicales. Mais en réalité, l’énergie des médecins individuels est limitée, et non seulement il existe une infinité d’informations médicales existantes, mais il existe également une infinité de nouvelles informations à lire. Il est pratiquement impossible pour un individu d’effectuer le travail long et laborieux de collecte, d’organisation, de filtrage et de comptage des preuves mentionnées ci-dessus.

D’autres recommandations en matière de dépistage du cancer suivent un processus similaire et peuvent être révisées, voire annulées, en fonction de nouvelles preuves. Cela peut mettre le public un peu mal à l’aise : il s’avère que ces projections certifiées et recommandées par des organismes faisant autorité sont incertaines. Lorsqu’il s’agit de problèmes de santé, nous voulons tous des réponses définitives. Ce sentiment est compréhensible, mais il n’est pas réaliste. Après tout, le développement de la médecine nécessite du temps.

« Fanpu » a déjà publié des articles discutant du chaos dans le dépistage du cancer. Les raisons de ce chaos sont multiples, les principaux étant le manque de recommandations de la part d’organismes faisant autorité et le manque de soutien en matière d’éducation, de formation, d’assurance médicale et d’autres mesures. Les types de cancer et les groupes à risque ne sont pas les mêmes dans les différents pays et régions. Copier les recommandations de dépistage du cancer d’autres pays n’est donc pas une solution. Pour parvenir à un dépistage véritablement scientifique et efficace, nous devons partir de la base.

Liens de référence

[1] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/colorectal-cancer-screening

[2] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes/grade-definitions

[3] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2779987

[4] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1301969

[5] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2208375

Cet article est soutenu par le projet de vulgarisation scientifique « Chine Ciel étoilé ».

Produit par : Association chinoise pour la science et la technologie, Département de vulgarisation scientifique

Producteur : China Science and Technology Press Co., Ltd., Beijing Zhongke Xinghe Culture Media Co., Ltd.

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