Journée mondiale du diabète : Chers patients diabétiques, veuillez consulter la prise en charge standard du diabète

Auteur : Liu Bing, médecin-chef adjoint, département d'endocrinologie, hôpital de l'amitié de Pékin, université médicale de la capitale

Examinateur : Yuan Mingxia, médecin-chef, département d'endocrinologie, hôpital de l'amitié de Pékin, université médicale de la capitale

Le 14 novembre de chaque année est la Journée mondiale du diabète. Le thème de la Journée mondiale du diabète de cette année est « Connaître les risques, connaître les réponses ». Prenons deux exemples pour comprendre les complications courantes du diabète et les objectifs importants de la gestion du diabète.

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J’ai travaillé dans la clinique du diabète pendant de nombreuses années et j’ai vu toutes sortes de patients. Deux d’entre eux m’ont profondément marqué : l’un était un vieux professeur avec 20 ans d’antécédents médicaux, et l’autre était un cadre d’âge moyen avec 20 ans d’antécédents médicaux. Le premier prend des médicaments hypoglycémiants depuis le début du diagnostic du diabète et suit strictement les exigences du médecin en matière de contrôle du régime alimentaire, d'exercice, de surveillance de la glycémie et de bilans de santé réguliers. 20 ans ont passé et il utilise toujours le médicament d’origine et le dosage d’origine, sans aucune complication liée au diabète. Ce dernier n'a pas prêté attention au stade précoce de la maladie, qui a conduit à une hémorragie rétinienne de grande surface au cours de la 15e année de sa maladie. Après de multiples interventions chirurgicales chez des ophtalmologues, il a pu à peine conserver un peu de vision. Ces deux cas nous montrent deux résultats cliniques complètement différents : « contrôle strict de la glycémie et mauvais contrôle de la glycémie ».

Ces dernières années, la prévalence du diabète dans mon pays a augmenté de manière significative, la prévalence du diabète chez les adultes atteignant 11,2 %. La Chine est devenue le pays qui compte le plus grand nombre de patients diabétiques au monde. Le diabète est une maladie métabolique chronique caractérisée par une glycémie élevée. Un contrôle strict de la glycémie peut réduire le risque de maladies microvasculaires, macrovasculaires et neuropathiques chez les patients diabétiques. De nombreux patients pensent que tant qu’il n’y a pas de symptômes, il n’y a pas de complications. Il s’agit d’une compréhension très erronée, car une légère augmentation du taux de sucre dans le sang ne suffit pas à provoquer des symptômes graves chez la plupart des gens, et diverses complications ne présentent pas de manifestations cliniques évidentes aux premiers stades. Cependant, une fois que les symptômes typiques apparaissent, il se peut que la maladie ne soit plus à un stade précoce. Alors, comment pouvons-nous prévenir efficacement l’apparition et le développement des complications diabétiques ?

1. Quelles sont les complications courantes du diabète ?

Les complications chroniques courantes du diabète comprennent principalement les maladies macrovasculaires, microvasculaires et neuropathiques. Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès chez les patients diabétiques, la rétinopathie diabétique (RD) est la principale cause de cécité chez les adultes, la néphropathie diabétique (DKD) est la principale cause d'insuffisance rénale terminale et la neuropathie diabétique est la principale cause d'amputation distale non traumatique.

1. Maladies cardiovasculaires

Le risque de maladie cardiovasculaire chez les patients diabétiques augmente de 2 à 4 fois, et le diabète est également un facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire. En fait, le simple contrôle strict de la glycémie a un effet limité sur la réduction de l’incidence des maladies cardiovasculaires et du risque de décès chez les patients atteints de diabète de type 2, en particulier chez les patients dont l’évolution de la maladie est longue, qui sont plus âgés et qui ont déjà développé une maladie cardiovasculaire ou qui présentent de multiples facteurs de risque cardiovasculaire. Seule une intervention globale sur de multiples facteurs de risque peut améliorer de manière significative l’incidence et les risques de mortalité des maladies cardiovasculaires chez les patients diabétiques. Lorsque le diabète est diagnostiqué et par la suite, les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire doivent être évalués au moins une fois par an. L'évaluation doit inclure les antécédents de maladies cardiovasculaires, l'âge, le tabagisme, l'hypertension, la dyslipidémie, l'obésité, en particulier l'obésité abdominale, les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires prématurées, les lésions rénales (augmentation du taux d'excrétion urinaire d'albumine, etc.) et la fibrillation auriculaire (qui peut entraîner un accident vasculaire cérébral).

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2. Néphropathie diabétique

Dans mon pays, 20 à 40 % des patients diabétiques souffrent de néphropathie diabétique. Les patients atteints de diabète de type 2 doivent être dépistés pour une maladie rénale au moment du diagnostic et au moins une fois par an par la suite, y compris une analyse d'urine, le rapport albumine/créatinine urinaire (UACR) et la créatinine sérique (débit de filtration glomérulaire calculé). Les patients atteints de diabète de type 1 développent généralement une néphropathie diabétique après 5 ans. Si l'état du patient change, il doit envisager de se rendre au service de néphrologie pour un traitement complémentaire, comme une néphropathie diabétique évoluant vers le stade 4-5, une diminution rapide du débit de filtration glomérulaire sur une courte période de temps, une augmentation rapide de la protéinurie sur une courte période de temps, des manifestations d'imagerie rénale anormales et une hypertension réfractaire.

3. Rétinopathie diabétique

Les personnes atteintes de diabète de type 2 devraient subir leur premier examen oculaire après le diagnostic. Les personnes atteintes de diabète de type 1 devraient subir un examen oculaire complet dans les 5 ans suivant le diagnostic. Les personnes sans rétinopathie diabétique devraient subir un examen médical au moins une fois tous les 1 à 2 ans, tandis que celles atteintes de rétinopathie diabétique devraient augmenter la fréquence des examens. Il existe une forte corrélation entre la rétinopathie diabétique et la néphropathie diabétique. Il est recommandé que les patients atteints de diabète de type 2 subissent un dépistage de la rétinopathie diabétique lorsqu’ils développent une néphropathie diabétique. Les patients atteints de rétinopathie diabétique non proliférative modérée ou supérieure et de rétinopathie diabétique proliférative détectée lors du dépistage doivent faire l'objet d'un diagnostic plus approfondi et être traités par un ophtalmologiste.

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4. Neuropathie diabétique

La neuropathie diabétique est la complication chronique la plus courante du diabète et comprend la neuropathie diffuse, la mononeuropathie, la radiculopathie et la neuropathie autonome. Le dépistage de la neuropathie diabétique doit être effectué lors du diagnostic du diabète de type 2 et 5 ans après le diagnostic du diabète de type 1, puis au moins une fois par an par la suite. Les personnes présentant des symptômes typiques sont faciles à détecter et à diagnostiquer. Les premiers symptômes les plus courants comprennent la douleur et la paresthésie, mais jusqu’à 50 % des patients peuvent être asymptomatiques, ce qui nécessite une détection précoce par un examen physique et un examen neuroélectrophysiologique.

5. Maladie artérielle diabétique des membres inférieurs et pied diabétique

La maladie artérielle des membres inférieurs (MAEI) est une composante de la maladie artérielle périphérique, caractérisée par une sténose ou une occlusion des artères des membres inférieurs. Par rapport aux patients non diabétiques, les patients diabétiques présentent un risque deux fois plus élevé de maladie artérielle des membres inférieurs, et la prévalence augmente avec l’âge. Chez les patients diabétiques de plus de 50 ans, un dépistage des maladies artérielles des membres inférieurs doit être effectué systématiquement. Chez les patients diabétiques présentant des facteurs de risque de maladie artérielle des membres inférieurs (tels que maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, dyslipidémie, hypertension, tabagisme ou diabète de plus de 5 ans), un dépistage doit être effectué au moins une fois par an. Le pied diabétique survient généralement à la suite d’une maladie artérielle des membres inférieurs et d’une neuropathie, entraînant une infection du pied, des ulcères et une destruction des tissus, avec des conséquences extrêmement graves. Par conséquent, tous les patients diabétiques doivent subir un examen complet du pied chaque année pour évaluer les symptômes actuels de neuropathie et de maladie vasculaire des membres inférieurs afin de déterminer les facteurs de risque d’ulcères et d’amputation.

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Quels sont les objectifs importants dans la gestion du diabète ?

Les patients atteints de diabète de type 2 présentent souvent un ou plusieurs composants du syndrome métabolique, tels que l’hypertension, la dyslipidémie, l’obésité, etc., qui augmentent considérablement le risque, le taux de progression et les dommages des complications du diabète de type 2. Par conséquent, le traitement du diabète de type 2 doit être complet, incluant le contrôle de la glycémie, de la pression artérielle, des lipides sanguins et du poids.

1. Objectif de glycémie

Actuellement, l’indicateur le plus important reflétant l’état de contrôle de la glycémie dans la pratique clinique est l’hémoglobine glycosylée (HbA1c), qui représente le taux de glycémie moyen du patient au cours des 3 derniers mois. L'objectif de contrôle de l'hémoglobine glyquée doit suivre le principe d'individualisation et une gestion stratifiée doit être mise en œuvre en fonction de facteurs tels que l'âge du patient, l'évolution de la maladie, l'état de santé et le risque de réactions indésirables aux médicaments. Les lignes directrices recommandent que l’objectif de contrôle de l’hémoglobine glyquée pour la plupart des patientes adultes non enceintes atteintes de diabète de type 2 soit inférieur à 7 %. Pour les patients atteints de diabète de type 2 qui sont plus jeunes, dont l’évolution de la maladie est plus courte, dont l’espérance de vie est plus longue, qui ne présentent aucune complication et aucune maladie cardiovasculaire, un objectif de contrôle de l’hémoglobine glyquée plus strict, par exemple inférieur à 6,5 % ; pour les patients plus âgés, dont l'évolution de la maladie est plus longue, qui ont des antécédents d'hypoglycémie sévère, qui ont une espérance de vie plus courte et qui présentent des complications microvasculaires ou macrovasculaires importantes ou des comorbidités graves, un objectif de contrôle plus large, tel que 7,5 % à 8,0 %, est nécessaire. Bien sûr, l’hémoglobine glyquée n’est pas une panacée. Nous avons également besoin d’une autosurveillance quotidienne de la glycémie, c’est-à-dire d’une surveillance de la glycémie au doigt à l’aide d’un lecteur de glycémie. L'objectif de contrôle de la glycémie à jeun est de 4,4 à 7,0 mmol/L, et l'objectif de glycémie non à jeun est < 10,0 mmol/L. Comme pour l’hémoglobine glyquée, la cible de contrôle de la glycémie au doigt doit également être individualisée.

2. Objectif de pression artérielle

L’objectif de contrôle de la pression artérielle pour les patients diabétiques doit également être individualisé. En général, pour les patients diabétiques souffrant d’hypertension, l’objectif de réduction de la pression artérielle est < 130/80 mmHg. Pour les patients âgés ou diabétiques souffrant d’une maladie coronarienne grave, une valeur cible de pression artérielle relativement lâche peut être déterminée. Lorsque le niveau de pression artérielle d’un patient diabétique est > 120/80 mmHg, une intervention sur le mode de vie doit être initiée pour prévenir l’apparition de l’hypertension. Lorsque la pression artérielle est ≥ 140/90 mmHg, un traitement médicamenteux antihypertenseur peut être envisagé. Lorsque la pression artérielle est ≥ 160/100 mmHg ou 20/10 mmHg supérieure à la valeur cible, un traitement antihypertenseur doit être instauré immédiatement et un plan de traitement combiné doit être appliqué.

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3. Cible lipidique sanguine

La réduction des taux de cholestérol total et de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) peut réduire considérablement le risque de maladie macrovasculaire et de décès chez les patients diabétiques et constitue l’objectif principal du traitement hypolipidémiant du diabète. La réduction du cholestérol des lipoprotéines de basse densité est l'objectif principal, et le cholestérol des lipoprotéines de basse densité doit être abaissé à la valeur cible en fonction du risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA) du patient. Pour les patients présentant un risque extrêmement élevé de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, l’objectif de contrôle du cholestérol des lipoprotéines de basse densité est < 1,8 mmol/L. Pour les patients présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, l’objectif de contrôle du cholestérol des lipoprotéines de basse densité est < 2,6 mmol/L. Les personnes diabétiques doivent faire vérifier leurs lipides sanguins (y compris le cholestérol total, les triglycérides, le cholestérol des lipoprotéines de basse densité et le cholestérol des lipoprotéines de haute densité) au moins une fois par an. Pour les patients recevant un traitement hypolipidémiant, vérifiez l’observance du traitement, le mode de vie et les changements de lipides sanguins du patient après 4 à 12 semaines. En revérifiant les lipides sanguins, comprenez la réponse du patient aux médicaments hypolipidémiants et détectez précocement les effets indésirables des médicaments. Répéter tous les 3 à 12 mois au besoin.

4. Gestion du poids

Les patients atteints de diabète de type 2 sont souvent en surpoids et obèses. L’obésité est étroitement liée à la résistance à l’insuline, qui affecte le contrôle de la glycémie chez les diabétiques et augmente encore le risque de maladie cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de type 2. L’objectif de perte de poids à court terme pour les patients diabétiques en surpoids et obèses est de perdre 5 à 10 % de leur poids corporel en 3 à 6 mois. Lors du choix des médicaments hypoglycémiants, ces patients doivent tenir compte des effets des médicaments sur le poids corporel et essayer de réduire l’utilisation de médicaments hypoglycémiants qui augmentent le poids. Certains patients peuvent envisager d’utiliser des médicaments pour perdre du poids. Les adultes obèses atteints de diabète de type 2 doivent d’abord adopter un mode de vie et un traitement médicamenteux. Pour ceux qui ne parviennent pas à perdre du poids et qui ont un mauvais contrôle de la glycémie, une chirurgie métabolique peut également être envisagée.

À l’heure actuelle, le diabète reste une maladie chronique, de longue durée et incurable. Avec l'extension de l'évolution de la maladie, le déclin progressif de la fonction des îlots pancréatiques et le mauvais contrôle de la glycémie, les plus grands dommages pour les patients sont diverses complications. Dans la gestion du diabète, le comportement quotidien du patient et sa capacité d’autogestion sont l’un des facteurs clés affectant le contrôle du diabète. Pour diverses complications du diabète, nous devons garder à l'esprit « la détection précoce et le traitement précoce ». Si chaque patient a une compréhension correcte de la gestion standardisée du diabète et gère sa glycémie de manière scientifique et rationnelle, il peut être comme le vieux professeur que j’ai mentionné au début. Même après 20 ans ou plus de diabète, ils peuvent encore maintenir un état « sain ».

Références

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