Comment les patients atteints de cancer doivent-ils faire face à la malnutrition ?

Auteur : Sun Jingting, médecin-chef adjoint, hôpital Jiarun de Harbin

Examinateur : Yu Hongyang, médecin-chef, hôpital Harbin Jiarun

« Docteur, je n'ai aucun appétit pour tout ce que je vois », « Docteur, j'ai mal à la gorge comme si elle avait été coupée par un couteau quand j'avale, et je ne peux rien manger », « Docteur, j'ai vomi violemment après le traitement et j'ai même vomi de la bile, j'ai tellement mal »... Ces mots sont très familiers à tous ceux qui ont quelque chose à voir avec les tumeurs, mais chaque fois qu'ils sont confrontés à une telle situation, les médecins et les patients ne savent pas quoi faire.

Tante Jia, âgée d’une soixantaine d’années, traite une leucémie lymphoblastique aiguë depuis plus de six mois. Sa moelle osseuse est maintenant en rémission complète. Il ne fait aucun doute qu’elle a réussi à traiter la maladie. Tante Jia est une personne joyeuse. Les enfants de la salle l'appellent affectueusement « Grand-mère Jia ». Ils l'aiment tous beaucoup. Chaque fois que la chimiothérapie fait souffrir les enfants, ils aiment manger les plats cuisinés par tante Jia. Tante Jia voit que les enfants sont encore si jeunes et si mignons mais qu'ils luttent contre la maladie, alors elle répond toujours aux demandes des enfants. Parfois, elle dépense même toute sa propre nourriture et achète simplement un œuf en guise de repas.

Un jour, j'ai vu tante Jia assise tranquillement près du lit, hébétée, alors je me suis approchée pour lui demander à quoi elle pensait. De façon inattendue, tante Jia s'est mise à pleurer : « Docteur Sun, ma nourriture tourne dans ma bouche, mais je n'arrive pas à l'avaler. »

Figure 1 Image protégée par le droit d'auteur, aucune autorisation de réimpression

À mon avis, tante Jia est une personne forte. Elle n'a pas pleuré lorsqu'on lui a diagnostiqué une leucémie, elle n'a pas pleuré lorsque ses cheveux sont tombés et elle n'a pas pleuré lorsque l'hôpital a émis un avis de maladie grave. Mais elle pleurait fort à cause du grief concernant une bouchée de nourriture qui « tournait dans sa bouche ». Je n'ai pas su comment la réconforter pendant un instant, me rappelant qu'elle venait de terminer sa chimiothérapie la veille. D’un point de vue thérapeutique, il est normal que la chimiothérapie provoque de l’anorexie, des nausées et même des vomissements. Cependant, si l'anorexie se poursuit, elle entraînera une malnutrition, ce qui affectera non seulement le traitement ultérieur, mais la tumeur grossira également progressivement, le corps deviendra lentement mince et même une série de réactions en chaîne du cercle vicieux se produira. Plus important encore, la malnutrition elle-même peut entraîner la mort.

1. Quel est l’impact de la malnutrition sur les patients atteints de cancer ?

1. L'incidence de la malnutrition chez les patients atteints de cancer

Les patients atteints de cancer présentent une incidence plus élevée de malnutrition. Des études ont montré que 15 à 40 % des patients atteints de cancer sont déjà mal nourris au moment du diagnostic, et le traitement antitumoral peut encore augmenter l’incidence de la malnutrition. L’incidence de la malnutrition chez les patients adultes atteints de cancer varie de 38,7 % à 61,2 %, selon le type et le stade de la tumeur. La prévalence de la malnutrition chez les patients hospitalisés varie de 20 % à 50 %, selon la population de patients et les définitions et critères utilisés pour le diagnostic. L’incidence de la malnutrition chez les enfants et les adolescents atteints de cancer peut atteindre 75 %, selon le type de tumeur, le stade et les définitions et critères utilisés pour le diagnostic.

2. Conséquences possibles de la malnutrition

La malnutrition peut entraîner une augmentation de la mortalité, une diminution de la qualité de vie, un déclin accéléré des fonctions organiques et un temps de récupération prolongé chez les patients atteints de cancer. Ces problèmes combinés augmenteront encore les coûts médicaux.

Pourquoi la malnutrition provoque-t-elle la croissance des tumeurs ? Les patients atteints de tumeurs malignes présentent un risque élevé de malnutrition. Ces dernières années, de plus en plus d’études ont montré que la malnutrition est extrêmement nocive pour les patients atteints de cancer, entraînant des degrés divers d’impact négatif sur les patients atteints de cancer, tant sur le plan physiologique que psychologique. De plus, l’état nutritionnel du patient est également étroitement lié à l’effet du traitement antitumoral. La malnutrition peut directement ou indirectement retarder, voire interrompre, le traitement d’un patient, ce qui peut raccourcir sa durée de survie et entraîner son décès. Des études cliniques ont montré que les patients souffrant de malnutrition sévère ont un risque de décès 2 à 5 fois plus élevé que ceux ayant un bon état nutritionnel ou une malnutrition légère. Même 20 % des patients atteints de tumeurs malignes meurent directement de malnutrition plutôt que de la tumeur elle-même. Cela montre que les dommages causés par la malnutrition aux patients atteints de cancer ne peuvent être ignorés.

2. Stratégies de thérapie nutritionnelle pour les patients atteints de cancer

Figure 2 Image protégée par le droit d'auteur, aucune autorisation de réimpression

Depuis la fin des années 1960, la nutrition parentérale et la nutrition entérale ont été successivement appliquées en pratique clinique, obtenant des résultats remarquables et améliorant considérablement l'état nutritionnel de nombreux patients. Nous recommandons une stratégie de traitement nutritionnel en trois étapes pour les patients atteints de cancer : le dépistage et l’évaluation des risques nutritionnels, l’éducation nutritionnelle et les conseils diététiques doivent être intégrés dans l’ensemble du processus de diagnostic et de traitement des tumeurs malignes. Lorsque les patients ne mangent pas suffisamment par voie orale, une nutrition entérale complémentaire est recommandée, la supplémentation nutritionnelle orale étant le premier choix. Pour les patients dont le fonctionnement du tube digestif est fondamentalement normal mais dont l'apport alimentaire est insuffisant en raison de troubles alimentaires ou d'autres raisons, une alimentation par sonde peut être envisagée. Lorsque les besoins nutritionnels ne peuvent être satisfaits par l’apport oral et la nutrition entérale, la nutrition entérale doit être associée à la nutrition parentérale. Lorsque la nutrition entérale n’est pas réalisable ou est intolérable, une nutrition parentérale doit être administrée.

1. Nutrition entérale

Tant que le patient conserve une certaine fonction gastro-intestinale, la nutrition entérale est la voie privilégiée. Par rapport à la nutrition parentérale, la nutrition entérale présente de nombreux avantages et est plus conforme aux conditions physiologiques. La supplémentation nutritionnelle orale est l’approche privilégiée pour le traitement de la nutrition entérale. L'énergie apportée par la supplémentation nutritionnelle orale au quotidien est de 400 à 600 kcal pour mieux jouer le rôle de supplémentation nutritionnelle orale. On choisit généralement de compléter entre les repas, par exemple à 9h, 15h et 20h.

La mise en œuvre d’une supplémentation nutritionnelle orale doit prêter attention aux détails et fournir un traitement nutritionnel individualisé. Le principe d'individualisation, c'est-à-dire le choix de préparations nutritionnelles, de quantités, de méthodes et de voies appropriées en fonction de la situation réelle de chaque patient ; en prêtant attention aux détails, en prêtant attention à la vitesse d'absorption orale des compléments nutritionnels par le patient, à la température du liquide, à la concentration du liquide et au niveau de tolérance (contrôle de la quantité de supplémentation unique et de la quantité totale), et en suivant le principe de la quantité de petite à grande, de la vitesse de lente à rapide et de la concentration de faible à élevée. Faites attention à la position du corps du patient pendant et peu de temps après l’ingestion. Surveiller s’il existe une intolérance gastrique et une intolérance intestinale. Le premier est principalement lié à la motilité gastrique, se manifestant par des nausées, des vomissements, etc., et le second est principalement lié à une mauvaise utilisation, se manifestant par une diarrhée, une constipation, des changements dans la fréquence et la nature des selles, etc. Faites attention à la présence d'aspiration, de reflux, de distension abdominale, de douleurs abdominales et de bruits intestinaux anormaux et de type intestinal pendant la thérapie nutritionnelle.

La thérapie nutritionnelle entérale peut être associée à des médicaments pour améliorer l’appétit, tels que le mégestrol 160 mg (une fois par jour), des enzymes digestives, des probiotiques, des vitamines et des oligo-éléments. La nutrition entérale doit toujours être le premier choix pour la thérapie nutritionnelle, sauf si les contre-indications suivantes existent, telles qu'une obstruction intestinale, une ischémie de la paroi intestinale, un saignement intestinal grave, une fistule gastro-intestinale grave, un choc grave, etc.

2. Nutrition parentérale

La nutrition parentérale complémentaire fait référence à la nutrition parentérale réalisée lorsque l'apport nutritionnel oral ou entéral est insuffisant. C'est un choix inévitable lorsque la nutrition entérale est insuffisante. Lorsque la nutrition entérale n'est pas possible, notamment en cas d'intolérance à la nutrition entérale ou de dysfonctionnement gastro-intestinal, comme chez les patients souffrant d'un dysfonctionnement intestinal grave dû à une entérite radique, une obstruction intestinale, un syndrome de l'intestin court, un cancer péritonéal, etc., ou chez les patients souffrant de chylothorax et de péritoine chyleux, la nutrition parentérale totale peut être utilisée pour maintenir l'état nutritionnel du patient. Selon l’évaluation des risques nutritionnels (comme NRS 2002 ≥ 3 points), si la nutrition entérale est utilisée pendant plus de 7 jours et ne peut toujours pas atteindre 60 % des besoins cibles, une nutrition parentérale supplémentaire doit être envisagée ; pour les patients présentant un risque nutritionnel plus élevé (tel que NRS2002 ≥ 5 points), il est recommandé de commencer une nutrition parentérale supplémentaire. L’état nutritionnel des patients atteints de cancer et leur tolérance à la nutrition entérale sont la clé pour déterminer l’utilisation d’une nutrition parentérale supplémentaire. Pour certains patients souffrant de troubles nutritionnels graves, une combinaison de nutrition entérale et de nutrition parentérale est nécessaire pour atteindre les objectifs du traitement nutritionnel. À mesure que la fonction intestinale du patient se rétablit progressivement, la nutrition entérale doit être progressivement augmentée et l’utilisation de la nutrition parentérale supplémentaire doit être réduite.

Références

[1] Pan Hongming. Interprétation des lignes directrices en matière de thérapie nutritionnelle pour les patients atteints de tumeurs malignes[M]. Pékin : Presses médicales de l'Université de Pékin, 2019, 12 : 33-37.

[2] Fan Daiming. Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement intégrés du cancer en Chine (CACA) Thérapie nutritionnelle[M]. Tianjin : Presses scientifiques et technologiques de Tianjin, 2023.2, 3-12.

[3] Cong Minghua. Théorie et pratique de l'éducation nutritionnelle des tumeurs[M]. Pékin : Maison d'édition médicale du peuple, 2020, 2-3.