Occlusion de l'artère cérébrale moyenne

L'occlusion de l'artère cérébrale moyenne est un syndrome occlusif de l'artère cérébrale moyenne, qui est une maladie de médecine interne. De nombreuses hémiplégies, troubles hémisensoriels et hémianopsies sont liés à cette maladie en raison de l'occlusion artérielle causée par des caillots sanguins. Bien qu'il existe de nombreuses façons de traiter l'occlusion de l'artère cérébrale moyenne, la maladie est très compliquée. Nous devons connaître la situation générale du traitement et traiter cette maladie de manière raisonnable. Vous trouverez ci-dessous quelques traitements pour l’occlusion de l’artère cérébrale moyenne.

Principes du traitement aigu

(1) Traitement ultra-précoce : Premièrement, les citoyens doivent être sensibilisés à l'urgence et aux premiers secours en cas d'accident vasculaire cérébral, comprendre l'importance et la nécessité d'un traitement ultra-précoce, consulter un médecin immédiatement après le début de la maladie et s'efforcer de dissoudre le thrombus dans le délai de traitement de 3 à 6 heures, de réduire le métabolisme cérébral, de contrôler l'œdème cérébral, de protéger les cellules cérébrales et de préserver la pénombre ischémique ;

(2) Traitement individualisé : prise des antécédents les plus appropriés en fonction de l’âge du patient, du type d’accident vasculaire cérébral ischémique, de la gravité de la maladie et des maladies sous-jacentes ;

(3) Prévention et traitement des complications telles que l’infection, le syndrome cérébrocardiaque, les lésions hypothalamiques, l’anxiété ou la dépression post-AVC, le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique et la défaillance multiviscérale ;

(4) Traitement holistique : thérapie de soutien, traitement symptomatique et traitement de rééducation précoce. Des interventions préventives opportunes doivent être mises en œuvre pour lutter contre les facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral tels que l’hypertension, le diabète et les maladies cardiaques afin de réduire les taux de récidive et d’invalidité.

Traitement

(1) Traitement symptomatique : incluant le maintien des fonctions vitales et la gestion des complications.

1) Une hypertension artérielle après un accident vasculaire cérébral ischémique ne nécessite généralement pas de traitement d'urgence. Lorsque la pression artérielle systolique 24/48 est > 220 mmHg, la pression artérielle diastolique > 120 mmHg ou la pression artérielle moyenne > 130 mmHg, des médicaments antihypertenseurs peuvent être utilisés, tels que le captopril 6,25-12,5 mg par voie sublinguale. Éviter une réduction excessive de la pression artérielle, qui peut réduire la pression cérébrale et aggraver l'ischémie cérébrale. Si la pression artérielle est trop élevée (pression artérielle diastolique > 140 mmHg), le nitroprussiate de sodium 0,5-10 μg/kg.min peut être utilisé pour maintenir la pression artérielle à 170-180/95-100 mmHg.

2) Les patients présentant des troubles de la conscience et une infection des voies respiratoires doivent utiliser des antibiotiques appropriés pour contrôler l’infection, maintenir des voies respiratoires normales, inhaler de l’oxygène, prévenir et traiter la pneumonie et prévenir les infections des voies urinaires et les escarres.

3) La période de pointe de l'œdème cérébral est de 48 à 5 jours après le début. Sur la base de l'observation clinique ou de la détection de la pression intracrânienne, 250 ml de mannitol à 20 % peuvent être utilisés en perfusion intraveineuse une fois toutes les 6 à 8 heures ; ou 40 mg de furosémide peuvent être injectés par voie intraveineuse deux fois par jour ; 50 ml d'albumine à 10 % peuvent être injectés par voie intraveineuse. L'utilisation excessive d'agents déshydratants et l'utilisation prolongée sont sujettes à des réactions indésirables graves, telles que des lésions rénales et des troubles de l'eau et de l'électricité.

4) Les patients alités peuvent recevoir de l'héparine de bas poids moléculaire 4000 UI par voie sous-cutanée, 1/2 fois par jour, pour prévenir l'embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde ;

5) Réaliser une surveillance ECG dans les 3 jours suivant le début de la maladie afin de prévenir les arythmies mortelles (tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire, etc.) et la mort subite. Des antagonistes calciques et des bêtabloquants peuvent être administrés si nécessaire.

6) Le taux de sucre dans le sang doit être contrôlé entre 6 et 9 mmol/L. Des taux de sucre dans le sang élevés ou faibles aggraveront les lésions cérébrales ischémiques. Si le taux est supérieur à 10 mmol/L, un traitement à l'insuline doit être administré et une attention particulière doit être portée au maintien de l'équilibre hydrique et électrolytique.

7) Contrôler rapidement les crises d’épilepsie et traiter la dépression ou les troubles anxieux post-AVC des patients.

(2) Thérapie thrombolytique ultra-précoce : rétablir la perfusion sanguine dans la zone infarcie, réduire les lésions neuronales et préserver la pénombre ischémique.

1) Thérapie thrombolytique intraveineuse : Les médicaments thrombolytiques couramment utilisés comprennent :

① Urokinase (Royaume-Uni) : 500 000 à 1,5 million d’UI ajoutées à 100 ml de solution saline à 0,9 % et administrées par voie intraveineuse dans l’heure qui suit ;

② Activateur tissulaire recombinant du plasminogène (rt-PA) : dose unique de 0,9 mg/kg ; % de la dose est d'abord administrée par voie intraveineuse, et le reste est administré par perfusion intraveineuse continue sur environ 60 minutes ; le rt-PA est une sérine protéase située sur le chromosome humain 8 (8p12), qui peut catalyser le lysozyme en plasmine et a la capacité de dissoudre les caillots de fibrine contenus dans les thrombus cérébraux ; certaines études de contrôle clinique ont montré que l'injection intraveineuse de rt-PA dans les 3 heures suivant l'apparition des symptômes peut réduire la morbidité et la mortalité de l'accident vasculaire cérébral ischémique, mais son prix élevé limite son application. Les anticoagulants et les antiplaquettaires ne doivent pas être utilisés dans les 24 heures suivant l'administration de rt-PA. Si la TDM ne montre aucun saignement après 24 heures, un traitement anticoagulant et antiplaquettaire peut être utilisé. Les patients victimes d’AVC recevant un traitement thrombolytique UK et rt-PA doivent être traités dans des hôpitaux capables de diagnostiquer l’AVC et de gérer les complications hémorragiques. L’utilisation de streptokinase (SK) pour la thrombolyse intraveineuse n’est pas recommandée car elle peut provoquer des saignements. Si des maux de tête sévères, des vomissements et une augmentation soudaine des saignements surviennent pendant la période menstruelle, l'UK ou le rt-PA doivent être arrêtés immédiatement et une tomodensitométrie doit être réalisée.

Indications de la thrombolyse : ①Accident vasculaire cérébral ischémique aigu sans coma. ② Dans les 3 heures suivant le début, pouvant être prolongé à 6 heures sous contrôle IRM ; ③ Âge ≥ 18 ans ; ④ La TDM ne montre pas de lésions de faible densité et une hémorragie intracrânienne a été exclue ; ⑤ Consentement du patient et des membres de la famille.

Contre-indications absolues : ① AIT unique ou AVC s'améliorant rapidement et symptômes légers ; ② Les antécédents médicaux et l'examen physique sont compatibles avec une hémorragie sous-arachnoïdienne ; ③ La tension artérielle est toujours > 185/110 Hg après deux traitements antihypertenseurs ; ④ L'examen TDM révèle une hémorragie, un œdème cérébral, un effet de masse, une tumeur et une malformation artérioveineuse ; ⑤ Les patients ont subi une intervention chirurgicale majeure ou un traumatisme dans les 14 jours, une ponction artérielle dans les 7 jours, une hémorragie interne active, etc. ; ⑥ Les patients prennent actuellement des anticoagulants ou ont été traités par héparine 48 heures avant l'AVC ; ⑦ Antécédents médicaux de maladies du sang, de diathèse hémorragique, de troubles de la coagulation ou d'utilisation de médicaments anticoagulants (TP > 15 s, TCA > 40 s, INR > 1,4, numération plaquettaire > 100/109/L).

Complications de la thrombolyse : ① Hémorragie secondaire des foyers d'infarctus : l'UK est un agent fibrinolytique non sélectif, qui active le thrombus et le plasminogène plasmatique, et présente un risque potentiel d'induction de saignement. Le temps de coagulation et le temps de prothrombine doivent être testés après la médication ; ② La thrombolyse peut également entraîner une lésion de reperfusion mortelle et un œdème cérébral ; ③ Le taux de réocclusion de la thrombolyse est aussi élevé que 10 à 20 %, et le mécanisme n'est pas clair.

2) Thrombolyse artérielle - En tant que traitement d'urgence de l'accident vasculaire cérébral, la thrombolyse artérielle interventionnelle super-sélective peut être réalisée sous vision DSA directe. La thrombolyse artérielle à l'urokinase associée à une perfusion intraveineuse d'héparine à faible dose peut être bénéfique pour les patients victimes d'un accident vasculaire cérébral dans la zone de distribution de l'artère cérébrale moyenne qui présentent des symptômes pendant 3 à 6 heures.

(3) Traitement de protection cérébrale : Il est recommandé d'utiliser divers agents de protection cérébrale. Lorsqu'ils sont utilisés avant le début de la cascade ischémique, ils peuvent réduire les lésions cérébrales ischémiques en réduisant le métabolisme cérébral et en intervenant dans le mécanisme cytotoxique induit par l'ischémie. Y compris les piégeurs de radicaux libres (superoxyde dismutase, barbituriques, vitamine E et vitamine C, 21-aminostéroïdes, etc.), ainsi que les bloqueurs des récepteurs opioïdes, la naloxone, les inhibiteurs calciques voltage-dépendants, les bloqueurs des récepteurs des acides aminés excitateurs et les ions métronidazole. Actuellement, il est recommandé d'appliquer précocement (< 2 h) un traitement par hypothermie de la tête ou du corps entier. Les médicaments peuvent inclure la citicoline, le nouvel éliminateur de radicaux libres édaravone, l'albumine protéique à 10 % précoce (< 4 h), le cyclophosphamide et la colchicine combinés. Cependant, de nombreux agents protecteurs du cerveau sont efficaces dans les expériences sur les animaux, mais leur efficacité clinique est faible ou inefficace, et des preuves suffisantes sont encore nécessaires.

(4) Traitement anticoagulant : il ne s’est pas avéré efficace dans la plupart des cas d’accident vasculaire cérébral complet et ne semble pas affecter l’évolution d’un accident vasculaire cérébral déjà en cours. Il peut être utilisé à court terme pour prévenir l’expansion du thrombus, l’accident vasculaire cérébral progressif et la réocclusion après un traitement thrombolytique. Les médicaments couramment utilisés comprennent l’héparine, l’héparine de bas poids moléculaire et la warfarine. Pendant le traitement, le temps de coagulation et le temps de prothrombine doivent être testés, et des inhibiteurs tels que la vitamine K et le sulfate de protamine doivent être disponibles pour faire face à d’éventuelles complications hémorragiques.

(5) Thérapie fibrinolytique : inhibition de la thrombose en dégradant le fibrinogène et en améliorant l’activité du système fibrinolytique. Les médicaments disponibles sont la batroxobine, la défibrase, l'ancrod et la lumbrokinase. La première dose de batroxobine est de 1 BU, suivie de 5 BU tous les deux jours, injectée par voie intraveineuse pendant un total de 3 à 4 fois, avec une bonne sécurité.

(6) Traitement antiplaquettaire : des essais cliniques contrôlés randomisés multicentriques à grande échelle ont montré que l'utilisation d'aspirine à raison de 100 à 300 mg/j dans les 48 heures suivant le début de l'infarctus cérébral aigu chez des patients non sélectionnés peut réduire les taux de mortalité et de récidive. Ceci est recommandé. Cependant, un traitement thrombolytique ou anticoagulant ne doit pas être utilisé simultanément car cela peut augmenter le risque de saignement. Des agents antiplaquettaires tels que la ticlopidine et le clopidogrel peuvent également être utilisés.

(7) Les hôpitaux qui disposent des conditions nécessaires doivent mettre en place des unités d'AVC. Ces unités doivent être dotées de médecins, d'infirmières et de thérapeutes multidisciplinaires ayant suivi une formation professionnelle et doivent intégrer de manière organique les soins d'urgence, le traitement, les soins infirmiers et la rééducation des AVC afin que les patients puissent recevoir un diagnostic et un traitement rapides et standardisés, réduire efficacement les taux de mortalité et d'invalidité, améliorer le pronostic des patients, améliorer la qualité de vie, raccourcir les séjours à l'hôpital, réduire les coûts et faciliter la gestion après la sortie et le traitement communautaire. Les patients souffrant d'un accident vasculaire cérébral modéré à grave, tel qu'un infarctus cérébral de grande surface, un infarctus cérébelleux, un infarctus de l'artère basilaire vertébrale et un infarctus cérébral instable, doivent être admis à l'US pour traitement.

(8) Les vasodilatateurs ne doivent pas être utilisés ou doivent être utilisés avec prudence pendant la phase aiguë de l'infarctus cérébral, car les vaisseaux sanguins de la zone ischémique sont paralysés et surperfusés, ce qui peut entraîner un vol de sang cérébral et aggraver l'œdème cérébral. Les nutriments pour cellules cérébrales tels que la cérébrolysine ne doivent pas être utilisés dans la phase aiguë de l'AVC, car ils peuvent augmenter la consommation d'oxygène dans les cellules cérébrales ischémiques et hypoxiques et aggraver les lésions des cellules cérébrales. Ils doivent être utilisés dans la phase subaiguë de l'AVC (2 à 4 semaines). Les préparations de la médecine traditionnelle chinoise, telles que les préparations à base de ginkgo, de chuanxiongqin, de Panax notoginseng, de racine de pueraria, de Salvia miltiorrhiza et d'hirudine, ont toutes pour effet de favoriser la circulation sanguine et d'éliminer la stase sanguine. Des essais cliniques contrôlés randomisés multicentriques à grande échelle et des méta-analyses doivent être menés pour fournir des preuves efficaces et solides.

(9) Traitement chirurgical : Chez les patients présentant un infarctus cérébral supratentoriel important avec œdème cérébral sévère, effet de masse et signes d'engagement cérébral, une craniotomie décompressive peut être réalisée. Chez les patients dont l'état s'aggrave en raison d'un infarctus cérébelleux qui comprime le tronc cérébral, l'aspiration du tissu cérébelleux infarci et la décompression de la fosse crânienne postérieure peuvent sauver leur vie.

(10) Traitement de réadaptation : il doit être mis en œuvre à un stade précoce et selon le principe de l'individualisation. Des plans de traitement à court et à long terme doivent être élaborés. Les méthodes de traitement doivent être choisies par étapes et en fonction des conditions locales. Un entraînement physique et des compétences ciblés doivent être fournis aux patients pour réduire le taux d'invalidité, favoriser la récupération des fonctions neurologiques, améliorer la qualité de vie et leur permettre de réintégrer la société.

(11) Traitement préventif : les patients présentant des facteurs de risque évidents d’accident vasculaire cérébral ischémique, tels que l’hypertension, le diabète, la fibrillation auriculaire et la sténose de l’artère carotide, doivent recevoir un traitement préventif le plus tôt possible. Les antiplaquettaires tels que l'aspirine 50-100 mg/j et la ticlopidine 250 mg/j ont un effet certain sur la prévention secondaire de l'AVC et sont recommandés. L'utilisation à long terme du médicament doit être intermittente et doit être utilisée avec prudence chez les patients ayant des tendances hémorragiques.