Quel est le meilleur moment pour que les enfants atteints d’une communication interventriculaire subissent une intervention chirurgicale ? À quoi dois-je faire attention après l’opération ?

Auteur : Lv Zhenyu, médecin-chef adjoint, hôpital pour enfants de Pékin, université médicale de la capitale

Réviseur : Jin Mei, médecin-chef, hôpital pour enfants de Pékin, université médicale de la capitale

La communication interventriculaire est une maladie cardiaque congénitale dont le pronostic est relativement bon. Avec un diagnostic et un traitement rapides, la plupart des patients peuvent reprendre une vie normale après l’opération, comme les personnes en bonne santé ordinaires, y compris l’éducation future, l’emploi, le mariage, l’accouchement et l’espérance de vie, sans être significativement affectés.

Si elle n’est pas détectée et traitée à temps, une hypertension pulmonaire sévère peut survenir, les résultats chirurgicaux seront médiocres ou l’opportunité d’une intervention chirurgicale sera perdue, et l’utilisation à long terme ou à vie de médicaments pour réduire la pression artérielle pulmonaire sera nécessaire. La tolérance à l’exercice de ces enfants, y compris le mariage et la maternité, sera affectée, et leur espérance de vie à long terme sera également réduite.

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1. Quel est le meilleur moment pour subir une intervention chirurgicale pour les enfants atteints d’une communication interventriculaire ?

Le moment de l’intervention chirurgicale chez les enfants présentant une communication interventriculaire (CIV) nécessite une évaluation complète basée sur la taille de la communication, sa localisation, ses symptômes, son âge et le risque de complications. Les principes généraux suivants sont les suivants :

1. Petit défaut (diamètre < 5 mm)

Observez et attendez : vérifiez la possibilité d’un rétrécissement ou d’une fermeture naturelle. Effectuez des échocardiogrammes régulièrement tous les 3 à 6 mois et demandez à un spécialiste d’évaluer si une intervention chirurgicale ou un traitement interventionnel est nécessaire.

2. Défauts moyens à grands (diamètre ≥ 5 mm)

Indications d’une intervention chirurgicale précoce :

Les symptômes sont évidents : infections récurrentes des voies respiratoires, difficultés d’alimentation, retard de développement et insuffisance cardiaque (lorsqu’elle n’est pas bien contrôlée par des médicaments).

Hypertension pulmonaire : L'échographie ou le cathétérisme cardiaque montre une augmentation progressive de la pression artérielle pulmonaire, nécessitant une intervention chirurgicale avant une hypertension pulmonaire irréversible (syndrome d'Eisenmenger).

Âge : Si les symptômes sont graves, une intervention chirurgicale peut être pratiquée entre 3 et 6 mois ; s'il n'y a pas de symptômes mais que le défaut est important, il est recommandé de terminer l'opération avant l'âge de 1 à 2 ans.

3. Circonstances particulières

Insuffisance cardiaque sévère en période néonatale : une intervention chirurgicale urgente est nécessaire (par exemple, dans les premières semaines de vie).

Associée à d'autres malformations cardiaques (telles qu'un prolapsus de la valve aortique, une obstruction de la voie d'éjection du ventricule droit) : une intervention chirurgicale est nécessaire le plus tôt possible (éventuellement dès l'âge de 3 à 6 mois).

Occlusion interventionnelle : Convient aux défauts périmembraneux musculaires ou partiels. Il est généralement recommandé que les enfants pèsent ≥ 10 kg (environ plus de 3 ans) pour réduire le risque de complications vasculaires.

Recommandation : La plupart des maladies vasculaires pulmonaires symptomatiques doivent être réalisées chirurgicalement entre 6 mois et 2 ans pour éviter une maladie vasculaire pulmonaire.

Conseil : les parents doivent éviter d’attendre aveuglément une « auto-guérison », en particulier pour les enfants présentant des défauts moyens ou importants ou à risque de complications. Une intervention chirurgicale effectuée à temps peut améliorer considérablement le pronostic.

2. Quelles préparations doivent être effectuées avant une intervention chirurgicale pour une communication interventriculaire ?

1. Échographie du cœur (échocardiogramme)

Objectif : Déterminer l’emplacement du défaut, sa taille, la direction du shunt, la fonction cardiaque et s’il existe d’autres malformations (telles que l’hypertension pulmonaire, le prolapsus de la valve aortique, etc.).

Fréquence : Au moins un examen échographique détaillé doit être effectué avant la chirurgie, et certains cas complexes peuvent nécessiter plusieurs évaluations.

2. Électrocardiogramme (ECG)

Évaluer l’activité électrique du cœur pour exclure les arythmies ou l’ischémie myocardique.

3. Radiographie thoracique

Observez la taille du cœur et l’augmentation du débit sanguin pulmonaire pour aider à déterminer l’hypertension pulmonaire.

4. Cathétérisme cardiaque (nécessaire pour certains enfants)

Situations applicables : suspicion d'hypertension pulmonaire sévère ou nécessité de mesurer avec précision la résistance vasculaire pulmonaire.

Indicateurs d'évaluation : résistance vasculaire pulmonaire (RVP), rapport circulation pulmonaire/débit sanguin systémique (Qp/Qs).

5. Analyses de sang

Des analyses sanguines de routine, la fonction de coagulation, la fonction hépatique et rénale, les électrolytes, le dépistage des infections (comme l'hépatite B, la syphilis, le VIH), etc. sont effectués pour évaluer l'état général.

6. Contrôle des infections

Infection des voies respiratoires : Avant l’intervention, vous devez vous assurer que vous n’avez pas d’infection telle qu’un rhume ou une pneumonie, sinon l’intervention devra être reportée.

Infection cutanée : vérifiez si la peau présente des dommages ou une infection (comme de l’eczéma, de l’impétigo).

Infection buccale : Les caries dentaires et la gingivite doivent être traitées à l’avance pour éviter que des bactéries postopératoires ne pénètrent dans le sang et ne provoquent une endocardite.

7. Soutien nutritionnel

Les enfants souffrant de malnutrition ou de retard de développement doivent renforcer leur alimentation (régime riche en protéines et en calories) et, si nécessaire, améliorer leur condition physique par une nutrition nasogastrique ou intraveineuse.

8. Ajustement de la médication

Les médicaments contre l’insuffisance cardiaque : tels que la digoxine, les diurétiques (furosémide) et les IEC (tels que le captopril) doivent être utilisés en continu jusqu’au jour de l’intervention chirurgicale, comme prescrit par le médecin.

Arrêter la prise d'anticoagulants : Si l'enfant prend des anticoagulants comme l'aspirine, il faut les arrêter une semaine avant l'intervention (suivre les conseils du médecin).

Bien entendu, les parents d’enfants atteints de la maladie doivent être pleinement préparés mentalement et comprendre les risques correspondants à l’opération :

Premièrement, le shunt résiduel : le taux d’incidence est d’environ 5 à 10 %. La plupart d’entre eux peuvent se fermer d’eux-mêmes, mais les cas graves nécessitent une intervention chirurgicale secondaire ou une fermeture interventionnelle.

Deuxièmement, les lésions valvulaires : si le défaut est important, la chirurgie entraînera une insuffisance valvulaire aortique et une régurgitation valvulaire aortique ; cela affectera également partiellement la fonction de la valve tricuspide et provoquera une régurgitation de la valve tricuspide.

Troisièmement, les dommages au système de transmission : un bloc auriculo-ventriculaire peut survenir après une intervention chirurgicale, comme un bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré, avec une probabilité d'environ 1 %. Dans les cas graves, un stimulateur cardiaque peut être nécessaire.

3. À quels problèmes faut-il prêter attention après une chirurgie de communication interventriculaire ?

Premièrement, la gestion environnementale postopératoire

1. Réduire le risque d’infection croisée

Exigences environnementales : Gardez la pièce calme et bien aérée dans le mois suivant l'opération, et désinfectez-la et nettoyez-la quotidiennement (en particulier les jouets et la literie avec lesquels l'enfant entre en contact).

Restrictions de visite : Évitez les visites en groupe de parents et d'amis, et les personnes présentant des symptômes tels que rhume, fièvre, herpès, etc. ne sont pas autorisées à contacter les enfants malades.

Protection lors des sorties : Ne fréquentez pas les lieux bondés sauf nécessité, et portez un masque lors des sorties (peut être essayé par les personnes de plus de 2 ans).

Deuxièmement, l’alimentation et la nutrition postopératoires

1. Contrôle de la quantité totale d'alimentation

Principe : Suivre le principe de « petites quantités et tétées fréquentes » dans le mois suivant la chirurgie, et la quantité de lait/aliment consommée lors d'une seule tétée ne doit pas dépasser la capacité de l'estomac (capacité de l'estomac du nourrisson ≈ 30 ml/kg).

Normes de référence :

Volume total de liquide : 80-120 ml/(kg·j) (y compris le lait, l'eau, etc.), qui doit être ajusté individuellement en fonction de la fonction cardiaque et du volume urinaire.

Exemple : L’apport quotidien total pour un nourrisson de 6 kg est d’environ 480 à 720 ml, réparti en 8 à 12 repas.

Signes anormaux : En cas d’étouffement, de transpiration ou de respiration rapide pendant l’alimentation, arrêtez l’alimentation et contactez un médecin.

2. Enrichissement nutritionnel

Lait maternel/lait maternisé : Des fortifiants pour le lait maternel ou des préparations riches en calories (comme les préparations pour nourrissons prématurés) peuvent être ajoutés pour favoriser la récupération postopératoire.

Ajout d'aliments complémentaires : Reporter l'introduction d'un nouvel aliment complémentaire dans le mois suivant l'intervention afin d'éviter une indigestion qui augmente la charge sur le cœur.

Troisièmement, les principales mesures de prévention des infections

1. Protection respiratoire

Chaleur et respirabilité : Choisissez des vêtements en pur coton et ajoutez ou retirez des vêtements de manière flexible en fonction de la température ambiante (un cou et un dos chauds sans transpiration sont préférables) pour éviter le syndrome du coup de chaleur.

Purification de l’air : utilisez un purificateur d’air ou ouvrez régulièrement les fenêtres pour aérer afin d’éviter l’exposition à la fumée et à la poussière.

2. Soins de la peau et de la bouche

Protection de la plaie : évitez de mouiller l’incision dans les 2 semaines suivant la chirurgie et observez l’incision quotidiennement pour détecter toute rougeur, gonflement et exsudation.

Nettoyage buccal : Après la tétée, donnez au bébé une petite quantité d'eau tiède pour « rincer la bouche ». Vous pouvez utiliser un coton-tige stérile imbibé de solution saline pour essuyer délicatement les gencives (en particulier pour ceux qui prennent des médicaments cardiotoniques).

Quatrièmement, les normes de gestion des médicaments

1. Médicaments à suivre strictement

Médicaments cardiotoniques (digoxine) : Mesurer la fréquence cardiaque avant de prendre le médicament. Si la fréquence cardiaque est < 90 battements/minute chez les nourrissons ou < 70 battements/minute chez les enfants, arrêtez de prendre le médicament et consultez un médecin. Éviter de prendre avec des aliments contenant du calcium (à 2 heures d'intervalle).

Diurétiques (furosémide) : Enregistrez le volume d’urine quotidien et le poids corporel. Si le volume d’urine diminue soudainement ou si un œdème des paupières survient, une visite de suivi est nécessaire. Complétez avec des aliments contenant du potassium (comme des bananes écrasées, du jus d’orange) pour éviter un manque de potassium.

2. Médicaments spéciaux pour l'hypertension pulmonaire

Médicaments ciblés (tels que le bosentan, le sildénafil) : une surveillance régulière de la fonction hépatique (tous les 3 mois) et de la pression artérielle pulmonaire (suivi échographique) est nécessaire.

Rappel important : Ne réduisez pas ou n’arrêtez pas la prise de médicaments sans autorisation. Même si les symptômes s’améliorent, une évaluation par un médecin est nécessaire.

Cinquièmement, le soin et le nettoyage des plaies

1. Moment du retrait des points de suture et du bain

Incision thoracique : les points de suture seront retirés 7 à 10 jours après la chirurgie. Une fois les points de suture retirés, vous devez attendre que la croûte tombe naturellement (généralement 5 à 7 jours supplémentaires) avant de pouvoir prendre une douche.

Plan de nettoyage alternatif : Avant de retirer les points de suture, vous pouvez essuyer votre corps avec une serviette chaude et humide, en évitant l'incision. Ne prenez pas de bain dans une baignoire dans les 2 semaines suivant l’opération.

2. Signes avant-coureurs d'infection

Si l’incision devient rouge, gonflée, exsudative, si la fièvre est supérieure à 38 °C ou si l’enfant pleure anormalement, vous devez consulter immédiatement un médecin pour écarter une endocardite infectieuse.

Sixièmement, l’orientation vers l’activité et la réadaptation

1. Dans le mois suivant l’intervention chirurgicale :

N'adoptez pas de comportements qui augmentent la pression sur la poitrine, comme vous allonger sur le ventre, pleurer violemment, courir et sauter, et ne soutenez pas la tête, le cou et le dos lorsque vous prenez le bébé dans vos bras.

2. 1 à 3 mois après la chirurgie :

La quantité d’activité peut être augmentée progressivement, mais les chutes et les collisions (comme les toboggans et les trampolines) doivent toujours être évitées.

Septièmement, la prise en charge à long terme des enfants souffrant d’hypertension pulmonaire

1. Observance du traitement médicamenteux :

Ceux qui prennent des médicaments à vie doivent mettre en place des rappels sur leur téléphone portable et établir une fiche de suivi des médicaments (heure, dosage, effets indésirables).

2. Surveillance à domicile :

Enregistrez quotidiennement la fréquence respiratoire au repos (les nourrissons doivent être vigilants si elle est > 50 fois/minute). Observez si les lèvres et les lits des ongles sont cyanosés (une cyanose transitoire pendant les pleurs nécessite un réexamen).