Interprétation des « Lignes directrices chinoises 2024 pour le diagnostic et le traitement de la polyarthrite rhumatoïde »

Source : Hôpital universitaire de médecine de l'Union de Pékin

Auteurs : Jiang Nan, Tian Xinping, Li Mengtao, Zeng Xiaofeng

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune systémique dont la principale manifestation clinique est l’arthrite érosive chronique. La maladie présente un taux d’invalidité élevé et la probabilité que les patients développent des complications telles que des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires et l’ostéoporose est significativement plus élevée que celle de la population générale. Cependant, le diagnostic et le traitement de cette maladie posent encore des problèmes tels qu’un faible taux de diagnostic précoce, des diagnostics manqués et des diagnostics erronés.

Initiées par le Centre national de recherche clinique sur les maladies cutanées et immunologiques, en collaboration avec des institutions universitaires telles que la branche des spécialistes en rhumatologie et immunologie de l'Association médicale chinoise, les « Lignes directrices 2024 sur le diagnostic et le traitement de la polyarthrite rhumatoïde en Chine » ont été révisées et publiées, fournissant des recommandations fondées sur des preuves pour les 10 principaux problèmes cliniques qui préoccupent les rhumatologues de mon pays.

Auteurs de cet article : Jiang Nan (1er à partir de la gauche), Tian Xinping (2e à partir de la gauche), Li Mengtao (3e à partir de la gauche), Zeng Xiaofeng (à droite) de l'hôpital universitaire de médecine de Pékin

Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde doit prendre en compte les manifestations cliniques, les examens d'imagerie et d'autres résultats

Le diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde joue un rôle important dans l’amélioration du pronostic des patients. Lors du diagnostic des patients suspectés de PR, leurs manifestations cliniques, leurs tests de laboratoire et les résultats des examens d’imagerie doivent être pris en compte de manière exhaustive. Les normes de classification de la PR reconnues à l’échelle internationale peuvent servir de référence importante pour le diagnostic. Les critères de classification publiés par l'American College of Rheumatology (ACR) en 1987 et les critères de classification publiés par l'ACR/European League Against Rheumatism (EULAR) en 2010 sont actuellement les critères de classification de la PR les plus reconnus et les plus largement utilisés au niveau international. Compte tenu des conditions nationales de mon pays, les lignes directrices recommandent que les deux normes de classification puissent être utilisées comme référence pour le diagnostic de la PR. Il convient de souligner que les normes de classification ne sont pas des normes de diagnostic, et encore moins des normes de référence. Les médecins cliniciens doivent porter des jugements complets en fonction des circonstances spécifiques du patient lorsqu’ils établissent des diagnostics.

L’examen d’imagerie est un moyen efficace pour les cliniciens de diagnostiquer et d’évaluer la PR. En particulier, l’échographie musculo-squelettique et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont montré ces dernières années un rôle de plus en plus important dans le diagnostic précoce de la PR, l’évaluation des lésions articulaires et la surveillance des récidives. Les lignes directrices 2024 ont mis à jour le contenu pertinent.

Le principe de traitement de la polyarthrite rhumatoïde est un traitement standardisé et un suivi régulier.

Un traitement précoce et standardisé ainsi qu’une surveillance et un suivi réguliers sont des principes internationalement reconnus pour le traitement de la PR. L’obtention d’une rémission de la maladie ou d’une faible activité de la maladie est également un objectif de traitement de la PR reconnu dans les directives internationales. Les nouvelles lignes directrices réaffirment les objectifs de traitement de la PR et mettent à jour les nouveaux critères de rémission booléens introduits par l'ACR et l'EULAR en 2023. Par rapport aux critères de rémission booléens originaux lancés en 2011, la principale mise à jour des critères booléens 2.0 est que le seuil d'évaluation globale de la maladie des patients est modifié de « ≤ 1 » à « ≤ 2 » pour éviter une évaluation inexacte de l'activité de la maladie et un surtraitement en raison de la surestimation de la gravité de la maladie par les patients.

Les patients atteints de PR nécessitent un suivi régulier pour évaluer l’activité de la maladie et l’efficacité du traitement médicamenteux. Les nouvelles directives mettent l’accent sur la fréquence du suivi des patients atteints de PR. Les lignes directrices tiennent compte de la médecine fondée sur les preuves, de la commodité pour le patient et de l’économie, ainsi que de la répartition inégale des ressources médicales spécialisées en rhumatologie dans différentes régions. Pour les patients atteints de PR qui sont initialement traités ou qui n’ont pas atteint les objectifs de traitement, il est recommandé d’évaluer l’activité de la maladie tous les 1 à 3 mois ; pour ceux qui ont atteint les objectifs de traitement, la fréquence peut être ajustée à une fois tous les 3 à 6 mois.

Les facteurs à prendre en compte lors du choix d’un plan de traitement comprennent principalement l’activité de la maladie, les facteurs de mauvais pronostic, l’atteinte extra-articulaire et les complications importantes.

Le méthotrexate est recommandé comme traitement de première intention de la polyarthrite rhumatoïde

Actuellement, le méthotrexate (MTX) est toujours reconnu internationalement comme le médicament de premier choix pour le traitement initial de la PR, mais son taux d’utilisation et son dosage dans mon pays sont relativement faibles. Les nouvelles directives ont une fois de plus souligné le statut de « médicament d’ancrage » du MTX et ont formulé des recommandations sur son dosage. Pour les patients qui présentent des contre-indications ou ne tolèrent pas le MTX, les directives recommandent le léflunomide ou la sulfasalazine comme alternative.

Dans l'application des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie biologiques (bDMARD) ou des médicaments synthétiques ciblés (DMARD), sur la base des preuves actuelles, d'une prise en compte complète de l'efficacité des médicaments, des effets indésirables, de l'économie et de la facilité d'utilisation, et combinée à l'expérience des rhumatologues de mon pays, la nouvelle version des lignes directrices recommande toujours le MTX comme csDMARD préféré comme traitement de première intention pour les patients atteints de PR dans mon pays.

À l’heure actuelle, les glucocorticoïdes restent un médicament important pour le traitement de la PR. Leurs effets de soulagement des symptômes et d’amélioration des fonctions physiques ont été confirmés par un grand nombre d’études. Cependant, ce médicament peut augmenter le risque de diverses complications telles que les infections, les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Les nouvelles directives soulignent que les glucocorticoïdes ne peuvent être utilisés qu’à court terme et à faible dose lors du traitement initial par csDMARD ou lors du changement de schéma thérapeutique par csDMARD. Les cliniciens peuvent choisir en fonction des circonstances spécifiques du patient, comme l’activité de la maladie. Dans le même temps, les nouvelles directives expliquent le dosage et le déroulement du traitement des glucocorticoïdes et ne recommandent clairement pas leur utilisation unique, leur utilisation à long terme ou leur utilisation à forte dose.

L'article original provient du numéro de janvier 2025 du Peking Union Medical College Journal, Interprétation des directives chinoises 2024 pour le diagnostic et le traitement de la polyarthrite rhumatoïde