La lithotritie extracorporelle par ondes de choc n’est pas une panacée : ces patients doivent être sélectionnés avec soin !

Auteur : Mao Yuanshen, médecin traitant du département d'urologie de l'hôpital populaire provincial du Sichuan

Réviseur : Xiong Wei, médecin-chef du département d'urologie, hôpital populaire de la province du Sichuan

Les calculs urinaires sont la maladie la plus courante en urologie. Étant donné que les reins et les uretères sont situés en profondeur dans le corps humain, la première génération de chirurgies des calculs adoptait souvent la méthode traditionnelle de coupe et d’élimination des calculs. Il fallait pratiquer une incision d’environ dix centimètres de long au niveau de la taille ou du bas-ventre pour ouvrir les reins ou les uretères afin de retirer les calculs. Cela a été très traumatisant et a nécessité plus d’un mois de convalescence après l’opération, c’est pourquoi cette méthode chirurgicale est désormais presque éliminée.

Après les années 1980, avec l’essor de la lithotritie extracorporelle par ondes de choc, le traitement des calculs urinaires a été révolutionné. La lithotritie extracorporelle par ondes de choc utilise un équipement spécial pour générer des ondes de choc, localiser les calculs grâce à des rayons X ou des ultrasons, puis briser les calculs de l'extérieur du corps, qui sont ensuite excrétés dans l'urine. La naissance de cette méthode de traitement a épargné à de nombreux patients souffrant de calculs rénaux la douleur de la chirurgie et a apporté un nouveau changement dans le traitement des calculs urinaires. Cette méthode de traitement, qui ne nécessite pas d'hospitalisation et permet de « retirer les calculs à distance », constitue une innovation majeure par rapport à la chirurgie mini-invasive et est acceptée et bien accueillie par les patients atteints de calculs.

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Mais beaucoup de gens ne savent pas que la lithotritie extracorporelle par ondes de choc ne convient pas à tous les patients souffrant de calculs urinaires. Dans la clinique d'urologie, on rencontre souvent la situation suivante : les patients souffrant de calculs urinaires souhaitent être traités par lithotritie extracorporelle par ondes de choc comme premier choix, mais le médecin le refuse. Pourquoi est-ce ainsi ? Car dans certains cas, la lithotritie extracorporelle par ondes de choc est non seulement inefficace, mais peut même être contre-productive. Ensuite, nous présenterons les patients souffrant de calculs urinaires qui ne sont pas adaptés à cette méthode de traitement.

1. Patients présentant des calculs trop durs

En raison de l’influence de divers facteurs, la composition des calculs urinaires varie. Certains patients ont des calculs détachés, ils peuvent donc essayer la lithotritie par ondes de choc extracorporelles comme traitement. Cependant, pour les pierres à texture plus dure, il est peu probable que l’énergie de l’onde de choc extracorporelle les brise.

Si l’on compare l’énergie de l’onde de choc extracorporelle à celle d’un poing humain, le poing peut facilement casser un œuf, mais il est difficile de briser une pierre. Par conséquent, la lithotritie extracorporelle par ondes de choc n’est pas adaptée aux patients présentant des calculs très durs.

2. Patients présentant des localisations particulières de calculs

Lorsque les calculs rénaux sont situés dans la position particulière du calice inférieur du rein, en termes simples, les calculs sont situés dans la moitié inférieure du rein, tout comme une pierre au fond d'une bouteille. Ce n'est qu'en changeant la position de la bouteille qu'il sera possible d'écraser la pierre et de la verser. Par conséquent, chez les patients présentant des calculs du calice rénal inférieur, même si les calculs sont brisés par des ondes de choc, ils ne peuvent pas être facilement expulsés.

Pour ce type de patients, il est souvent recommandé d’utiliser l’urétéroscopie flexible pour réaliser un traitement endoscopique. Théoriquement, l'urétéroscope peut pénétrer dans différentes « pièces » du rein et, avec la coopération du panier d'élimination des calculs, les calculs dans différentes positions peuvent être capturés avec succès, ce qui compense grandement les limites de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles dans le traitement des calculs caliciels sous-rénaux.

3. Patients présentant une petite lumière urétérale

La lithotritie extracorporelle par ondes de choc ne fait que briser les calculs en petits morceaux, et non en poudre. Cliniquement, certains patients peuvent avoir une petite lumière urétérale, ce qui rend difficile l’expulsion des calculs même après qu’ils aient été brisés par des ondes de choc extracorporelles.

L'urétéroscopie est également recommandée pour ces patients. Parce que grâce à l'urétéroscopie, les médecins peuvent voir visuellement l'épaisseur de l'uretère du patient. Une fois qu'ils constatent que la lumière urétérale du patient est trop fine, ils peuvent dilater passivement l'uretère en laissant un stent urétéral pendant 2 à 4 semaines et traiter les calculs au cours de la deuxième étape de la chirurgie, améliorant ainsi efficacement le taux de réussite de l'opération et le taux d'élimination des calculs après l'opération.

4. Patients présentant des calculs bloquant l'uretère depuis longtemps

Étant donné que les calculs urétéraux bloquent l’uretère, ils frottent contre la paroi urétérale, provoquant une hématurie, une infection et des douleurs. Au fil du temps, les calculs adhèrent fermement à la paroi urétérale, ce que l’on appelle cliniquement des calculs impactés. Ce type de patient souffre souvent d’une sténose urétérale due à une obstruction à long terme de l’uretère par des calculs.

Pour ce type de patients, si seule la lithotritie extracorporelle par ondes de choc est utilisée comme traitement, il est facile de provoquer une accumulation de calculs et de bloquer l'uretère, rendant difficile l'expulsion des calculs. Dans ce cas, il est recommandé de privilégier le traitement mini-invasif sous urétéroscopie, qui permet non seulement de traiter les calculs du patient, mais également de traiter la sténose urétérale, faisant d'une pierre deux coups.

5. Patients trop obèses

Chez les patients obèses, la distance entre la peau et les reins est plus grande que celle des personnes de taille corporelle normale, ce qui affecte non seulement le positionnement précis de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles, mais aussi l'énergie de l'onde de choc sera considérablement atténuée même lorsqu'elle atteint le calcul, affectant directement l'effet de la lithotritie.

L’urétéroscopie peut facilement résoudre ce problème. En tant qu'opération à travers la cavité naturelle, le traitement urétéroscopique est similaire à l'endoscopie gastro-intestinale et n'est pas affecté par la forme du corps du patient. La pratique clinique a montré que la difficulté de réaliser une lithotritie urétéroscopique sur des patients pesant plus de 100 kg est presque la même que sur des patients de taille corporelle normale.

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6. Patients souffrant d'insuffisance rénale ou d'infection des voies urinaires

Les calculs urinaires bloquent souvent l’uretère, entraînant une hydronéphrose et des lésions rénales ultérieures. Lorsque la fonction rénale est altérée, les reins déjà endommagés peuvent être encore plus endommagés en raison des ondes de choc extracorporelles. Chez les patients souffrant de calculs urinaires et d'infection, que l'on utilise une lithotritie extracorporelle par ondes de choc ou une lithotritie laser, les changements de pression rénale entraîneront la pénétration de bactéries présentes dans l'urine dans le sang, provoquant une forte fièvre, une bactériémie et même une mortelle dans les cas graves. Par conséquent, pour les patients présentant des calculs compliqués par une insuffisance rénale ou une infection des voies urinaires, nous choisissons généralement d'insérer préférentiellement un stent urétéral ou de réaliser une néphrostomie percutanée pour améliorer la fonction rénale et contrôler l'infection, puis de traiter les calculs lors de la chirurgie secondaire.

7. Patients présentant des calculs urétéraux inférieurs

Chez les patients souffrant de calculs urétéraux inférieurs, l’utilisation de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles peut facilement causer des dommages inutiles aux tissus et organes environnants. Surtout chez les jeunes patients de sexe masculin, ce traitement peut affecter la qualité de leur sperme et leur fertilité. Le taux de réussite chirurgicale du traitement des calculs urétéraux inférieurs par lithotritie laser urétéroscopique est généralement proche de 100 %, et elle est reconnue comme la meilleure méthode de traitement.

8. Patients présentant d'autres facteurs

Les patients souffrant de calculs urinaires, présentant une fonction de coagulation anormale, de maladies cardiaques et pulmonaires graves, de diabète, de grossesse, etc. ne sont pas adaptés au traitement par lithotritie extracorporelle par ondes de choc. L’effet biologique tissulaire le plus courant des ondes de choc est le saignement. Les patients présentant une fonction de coagulation anormale, comme une thrombocytopénie et une hémophilie, sont sujets à la rupture de petits vaisseaux sanguins dans les reins, entraînant un hématome périnéphrique ; les patients atteints de maladies cardiopulmonaires graves sont sujets à de graves arythmies lors de la lithotritie par ondes de choc extracorporelles ; les patients atteints de diabète de longue durée sont également sensibles aux infections et souffrent souvent de néphropathie diabétique. Étant donné que le tissu rénal est fragile et que les vaisseaux sanguins sont durcis, des saignements peuvent facilement se produire. Il convient de noter que la lithotritie extracorporelle par ondes de choc ne doit jamais être pratiquée sur des patientes enceintes. Par conséquent, dans la pratique clinique, si une patiente est enceinte et souffre de coliques néphrétiques, en plus d'utiliser des analgésiques si nécessaire, un stent urétéral peut être inséré en premier pour soulager efficacement la douleur, et un traitement chirurgical peut être envisagé après l'accouchement.

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Afin d'améliorer continuellement l'effet du traitement des calculs urinaires, un traitement urétéral mou et dur accompagné de la technologie laser à travers la cavité naturelle a vu le jour. La lithotritie urétérale au laser a progressivement remplacé la lithotritie extracorporelle par ondes de choc en raison de sa récupération rapide et de ses caractéristiques presque non invasives, et est devenue la méthode de traitement des calculs la plus courante.