Quels sont les risques de sténose des artères coronaires ? Comment déterminer le degré de sténose ?

Auteur : Wang Huaibin, médecin-chef de l'hôpital de Pékin

Réviseur : Zhang Haicheng, médecin-chef, hôpital populaire de l'université de Pékin

Le système artériel coronaire comprend principalement l’artère coronaire gauche et l’artère coronaire droite. L'artère coronaire droite se divise en branches clés telles que la branche descendante postérieure et la branche latérale postérieure. L'artère coronaire gauche se divise en la branche descendante antérieure gauche et la branche circonflexe gauche du tronc principal gauche, et est ensuite divisée en la branche intermédiaire, la branche diagonale, la branche marginale obtuse, etc. Ces branches peuvent être affectées par l'athérosclérose.

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L'artère descendante antérieure gauche est un vaisseau sanguin important dans le système artériel coronaire, et le degré de sténose est crucial pour l'apport sanguin au myocarde. Si la sténose n'atteint pas 75 %, l'apport sanguin myocardique peut généralement répondre à la demande et le traitement médicamenteux peut être prioritaire à ce moment-là.

Cependant, une fois que la sténose dépasse 75 %, plusieurs facteurs doivent être pris en compte, tels que la localisation spécifique de la sténose, la diffusion et le degré de calcification de la lésion, la tortuosité des vaisseaux sanguins, la présence d'anévrismes et les antécédents hémorragiques récents du patient (tels qu'une hémorragie cérébrale, du sang occulte fécal positif, etc.), pour déterminer si la chirurgie d'implantation d'un stent est appropriée.

1. Comment déterminer le degré de sténose de l'artère coronaire ?

L'angiographie coronaire permet généralement d'évaluer efficacement le degré de sténose vasculaire et de déterminer si l'implantation d'un stent est nécessaire.

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Lorsque la norme de référence d'imagerie est difficile à déterminer, il peut être nécessaire de s'appuyer davantage sur des indicateurs fonctionnels, dont le plus représentatif est la fraction de réserve de débit sanguin (FFR) de l'artère coronaire.

La FFR mesure le rapport entre le débit sanguin maximal qu'une artère coronaire peut fournir à une zone myocardique spécifique lorsqu'il y a une lésion sténotique dans l'artère coronaire, et le débit sanguin maximal que la même zone myocardique peut atteindre lorsque le vaisseau sanguin n'est pas sténotique. En bref, cela reflète la capacité relative des vaisseaux sanguins rétrécis à alimenter le myocarde en sang.

Si la valeur FFR est supérieure à 80 %, même s’il y a une sténose dans l’artère coronaire, le vaisseau sanguin peut toujours fournir au moins 80 % du flux sanguin normal au myocarde. À l’heure actuelle, la thérapie médicamenteuse peut souvent atténuer le déséquilibre entre l’apport et la demande de sang. Au contraire, si la valeur FFR est inférieure à 75 %, cela indique que l’apport sanguin est significativement insuffisant et qu’une revascularisation peut devoir être envisagée, comme l’implantation d’un stent ou un pontage aortocoronarien. Pour les valeurs FFR comprises entre 75 % et 80 %, les cliniciens doivent procéder à des évaluations et prendre des décisions prudentes en fonction de divers facteurs.

2. Quels sont les risques pour les patients atteints d’une maladie coronarienne qui ont besoin d’une pose de stent mais ne le font pas ?

Après une coronarographie, si le médecin recommande la pose d’un stent, cela indique que le degré de sténose de l’artère coronaire est plus grave. La sténose de l'artère coronaire peut affecter l'apport sanguin aux cellules du myocarde, pouvant conduire à une ischémie myocardique et provoquer d'autres symptômes tels qu'une oppression thoracique, un essoufflement, une oppression de la gorge et une angine de poitrine.

Si l'ischémie myocardique dure longtemps, elle peut entraîner une nécrose des cellules myocardiques, c'est-à-dire un infarctus du myocarde, et peut s'accompagner de complications telles que des arythmies sévères ou un choc cardiogénique. Ces complications peuvent être mortelles en raison d’un vasospasme, d’une rupture de plaque et d’une thrombose.

Bien que l’ajustement des habitudes de vie et la prise de médicaments puissent ralentir efficacement la progression de l’athérosclérose coronarienne, stabiliser les plaques lipidiques et prévenir la thrombose, la possibilité d’inverser la sténose vasculaire établie en s’appuyant uniquement sur les médicaments et les améliorations du mode de vie est relativement faible.

3. La chirurgie de pose d’un stent cardiaque est-elle sûre ?

Après des années de développement, la technologie d’implantation de stent cardiaque est désormais assez mature et généralement sûre.

Habituellement, l'artère radiale ou fémorale est perforée, puis un fil-guide est guidé le long du vaisseau jusqu'à la racine aortique jusqu'à la lésion de l'artère coronaire. Après une exploration répétée par meulage rotatif ou fil-guide, une dilatation par ballonnet est utilisée au niveau du site sténotique pour élargir la zone sténotique, et un stent métallique est inséré pour maintenir la perméabilité vasculaire. L’ensemble du processus est relativement mineur.

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Néanmoins, étant donné que l’implantation d’un stent nécessite une ponction, l’avancement du fil-guide et du cathéter dans l’artère coronaire et une dilatation du ballonnet, ces étapes impliquent toujours certains traumatismes et risques. Dans de rares cas, des complications telles qu’une rupture du fil-guide ou du cathéter, une infection, une arythmie ou même une perforation vasculaire peuvent survenir. Le risque chirurgical est également lié à des facteurs tels que le degré de calcification de l’artère coronaire, le degré de tortuosité et le fait qu’il s’agisse ou non d’une intervention chirurgicale d’urgence.

De plus, l’état individuel du patient influence également le risque de chirurgie. Plus le patient est âgé, plus la réserve fonctionnelle de plusieurs organes est faible. Les patients atteints d’une maladie coronarienne présentent souvent d’autres complications ou comorbidités, telles qu’une bronchite chronique, un emphysème ou un dysfonctionnement hépatique et rénal, et même des antécédents d’infarctus cérébral, d’hémorragie cérébrale et d’hypertension, de diabète et d’autres maladies concomitantes. Ces facteurs augmentent les risques liés à la chirurgie.

En général, la chirurgie d’implantation d’un stent cardiaque présente un faible taux de risque et une sécurité globale élevée.