Quand le « double anticorps » rencontre l’opération chirurgicale

Ceci est le 4804e article de Da Yi Xiao Hu

Un patient qui venait de subir une implantation percutanée d'un stent coronaire (ICP) il y a six mois en raison d'un infarctus aigu du myocarde a dû être opéré en raison d'une fracture de la jambe. Cependant, le patient prenait des médicaments antithrombotiques et le chirurgien a recommandé d'arrêter les médicaments antithrombotiques aspirine et clopidogrel pendant une semaine avant l'opération. Les membres de la famille sont très inquiets à ce sujet. Le patient vient de subir une intervention chirurgicale ICP il y a six mois. Après l'opération, le cardiologue lui a conseillé à plusieurs reprises de ne pas arrêter de prendre des médicaments antithrombotiques à volonté. S’il arrête de prendre les médicaments maintenant, cela provoquera-t-il une récidive de maladie cardiaque ? Mais si je n’arrête pas de prendre le médicament, est-ce que cela entraînera des saignements abondants pendant l’opération ? Les membres de la famille sont vraiment dans un dilemme.

L’ICP est actuellement un moyen important de traiter les maladies coronariennes, et plus d’un million de patients subissent cette intervention chaque année dans le monde. Cependant, même si les stents coronaires résolvent le problème du blocage des artères coronaires, ils peuvent également provoquer de nouveaux problèmes. Certains patients après une ICP développeront une thrombose du stent, provoquant un réinfarctus de l'artère coronaire, avec un taux d'incidence de 0,5 % à 3 %. Étant donné que la réobstruction de l’artère coronaire survient souvent soudainement et qu’il n’y a pas de temps pour ouvrir la circulation collatérale, l’incidence d’infarctus du myocarde ou de mort subite chez les patients est de 45 à 75 %. La thrombose du stent après une ICP est un problème grave qui ne peut être ignoré dans la pratique clinique. Pourquoi une thrombose de stent se produit-elle ?

La procédure interventionnelle elle-même peut provoquer des lésions locales de l'artère coronaire, la rupture des plaques athéroscléreuses, des lésions de l'intima vasculaire et même de la média, exposer le tissu sous-endothélial, activer les plaquettes et provoquer une thrombose. Les stents en tant que corps étrangers peuvent également induire l’adhésion et l’activation des plaquettes. Les cations présents à la surface du stent métallique favorisent l'activation plaquettaire et la coagulation sanguine par action de charge, conduisant ainsi à une thrombose.

De nombreuses méthodes ont été envisagées pour réduire la thrombose dans les stents. Les stents coronaires ont évolué des stents métalliques nus aux stents recouverts de médicament, mais les stents recouverts de médicament peuvent retarder la guérison des lésions endothéliales et entraîner une couverture incomplète des cellules endothéliales, ce qui peut encore conduire à la formation d'une thrombose dans le stent après un an ou plus. La prise de deux médicaments antiplaquettaires après une ICP peut réduire considérablement l’incidence de thrombose du stent. L’interruption prématurée du traitement antiplaquettaire est une cause fréquente de récidive de thrombose après implantation d’un stent.

Il est très important de prendre les médicaments antiplaquettaires de manière standardisée après la chirurgie. Actuellement, le traitement antiplaquettaire le plus couramment utilisé est la bithérapie antiplaquettaire, c'est-à-dire l'aspirine associée au clopidogrel ou au ticagrélor. Le traitement des stents métalliques nus dure 1 mois et celui des stents recouverts de médicament dure de 6 à 12 mois. Que se passe-t-il si un patient nécessite une intervention chirurgicale alors qu’il prend des médicaments antithrombotiques ?

En fait, cette situation est souvent rencontrée dans la pratique clinique. Selon les statistiques, jusqu’à 20 % des patients ont subi une chirurgie non cardiaque dans les 2 ans suivant l’ICP, dont 3,5 % à 7,5 % des chirurgies ont été réalisées dans les 6 mois suivant l’ICP. L'interruption du traitement antiplaquettaire pendant la période périopératoire après une ICP peut provoquer une thrombose du stent coronaire et conduire à un infarctus du myocarde. La poursuite du traitement antiplaquettaire augmentera le risque de saignement chirurgical. Il est donc nécessaire d’évaluer avec soin quel risque est le plus élevé et de décider s’il convient de suspendre le traitement antithrombotique ou de reporter l’intervention chirurgicale.

Pour les patients qui suivent un traitement antithrombotique et qui ont besoin d’une intervention chirurgicale élective, il est recommandé de reporter l’intervention autant que possible. En supposant que le patient subisse une angioplastie par ballonnet, la chirurgie élective peut être reportée à 2 semaines après l'opération ; si une ICP avec stent métallique nu est réalisée, elle peut être reportée de 4 à 6 semaines après l'opération ; si un stent à élution médicamenteuse est utilisé, il doit être reporté de 6 à 12 mois autant que possible.

Cependant, si le patient est confronté à une intervention chirurgicale urgente de durée limitée, comme une chirurgie tumorale, ou à une intervention chirurgicale d'urgence comme une hémorragie intracrânienne, nous devons adopter des stratégies différentes en fonction du risque de saignement chirurgical du patient et du risque de thrombose du stent. En général, même pour les interventions chirurgicales présentant un risque élevé de saignement, l’aspirine doit être conservée autant que possible. S'il est utilisé en association avec le clopidogrel, il doit être arrêté 5 jours avant l'intervention chirurgicale. S'il est utilisé en association avec le prasugrel, il doit être arrêté 7 jours avant l'intervention chirurgicale. S'il est utilisé en association avec le ticagrélor, il suffit de l'arrêter 48 à 72 heures avant l'intervention chirurgicale. Le traitement antithrombotique double doit être repris dans les 24 heures suivant l’intervention chirurgicale. L’arrêt de l’aspirine ne doit être envisagé que si le risque de saignement est trop élevé, voire supérieur au risque de complications cardiaques graves. Les patients présentant un risque élevé de saignement chirurgical et un risque élevé de thrombose de stent en cas d'arrêt du traitement peuvent également envisager un traitement de transition, qui consiste à arrêter les médicaments antithrombotiques à action prolongée d'origine et à passer à des médicaments antithrombotiques à action courte tels que l'eptifibatide ou le tirofiban jusqu'à quelques heures avant l'opération. Après l'opération, le traitement antithrombotique doit être repris le plus tôt possible afin de raccourcir au maximum le temps sans traitement antithrombotique.

En résumé, les médicaments à double anticorps oraux constituent une partie très importante du traitement des patients après une ICP. Lorsque ces patients doivent subir une intervention chirurgicale non cardiaque, bien que les saignements peropératoires puissent augmenter, le taux de mortalité n’augmentera pas. Le risque de thrombose provoqué par l’arrêt prématuré des médicaments antiplaquettaires pendant la période périopératoire peut entraîner des complications mortelles. Par conséquent, à moins qu’il n’existe un risque extrêmement élevé de saignement peropératoire, les patients après une ICP doivent continuer à utiliser l’aspirine en monothérapie pour le traitement antiplaquettaire pendant la période périopératoire.

Si vous rencontrez des problèmes similaires, vous devez consulter des spécialistes tels que des cardiologues et des anesthésistes, et travailler avec des chirurgiens pour évaluer les risques de thrombose et de saignement du patient, élaborer le plan de traitement le plus optimisé et éviter d'arrêter les médicaments à volonté. Par exemple, dans le cas présenté au début de cet article, la chirurgie d'une fracture du membre inférieur n'est pas une chirurgie à haut risque de saignement, mais le risque de thrombose du stent est élevé dans les six mois suivant une chirurgie ICP, de sorte que le traitement antithrombotique ne peut pas être arrêté, du moins l'aspirine ne peut pas être arrêtée.

Auteur : Hôpital Songjiang affilié à la faculté de médecine de l'université Jiaotong de Shanghai

Service des urgences et des soins intensifs Han Dan Wang Xuemin