Le code clé des médicaments pour la transplantation rénale des enfants (la fréquence et le dosage des médicaments)

La transplantation rénale est la meilleure option pour traiter l’insuffisance rénale terminale chez les enfants, avec des taux de survie à 1 an et 5 ans atteignant respectivement 98 % et 94 %. Par rapport au traitement par hémodialyse, les enfants qui reçoivent une transplantation rénale ont non seulement un taux de survie plus élevé, mais aussi une qualité de vie considérablement améliorée, ce qui est également bénéfique pour favoriser la croissance de rattrapage chez les enfants. Ce qui suit est une introduction à la préparation préopératoire, au traitement médicamenteux et aux complications de la transplantation rénale pédiatrique.

Examen préopératoire de transplantation rénale chez l'enfant

Les examens préopératoires pour la transplantation rénale chez l’enfant comprennent des tests de laboratoire, des examens d’imagerie, une évaluation urodynamique, etc.

1. Examen de laboratoire : numération globulaire complète, test biochimique, phosphore et magnésium sériques, hormone parathyroïdienne, fonction hépatique, fonction de coagulation, antigène leucocytaire humain et anticorps réactif de groupe, titre viral (cytomégalovirus, virus de l'herpès simplex, virus varicelle-zona, virus d'Epstein-Barr, virus de l'hépatite B, virus de l'hépatite C, virus de l'immunodéficience humaine), etc.

2. Examen d’imagerie : radiographie thoracique et échographie abdominale. De plus, une cysto-urétrographie mictionnelle, une cystoscopie et d’autres examens sont nécessaires en fonction de l’état.

3. Évaluation urodynamique : incluant la capacité de la vessie, la pression vésicale, le débit urinaire et la mesure ultrasonique du volume urinaire résiduel de la vessie. Si une faible capacité vésicale, une pression de stockage élevée, une vidange incomplète ou une pression urinaire élevée sont constatées lors de l'examen urodynamique, une intervention est nécessaire avant la transplantation rénale pour prévenir une infection des voies urinaires, une obstruction des voies urinaires ou une incontinence urinaire.

Traitement médicamenteux de la transplantation rénale chez l'enfant

La régulation des mécanismes normaux de réponse immunitaire est une condition préalable importante à la réussite d’une transplantation d’organe. Il est donc nécessaire de réduire la réponse immunitaire au moyen de médicaments tels que les immunosuppresseurs. Actuellement, les immunosuppresseurs couramment utilisés comprennent les corticostéroïdes, les antimétabolites, les inhibiteurs de la calcineurine et les anticorps, et celui qui est le plus couramment utilisé est une combinaison de tacrolimus, de mycophénolate mofétil et de prednisolone.

Mécanisme d'action, recommandations médicamenteuses et effets indésirables courants des médicaments couramment utilisés pour la transplantation rénale pédiatrique

Complications de la transplantation rénale chez l'enfant

Les complications de la transplantation rénale comprennent les complications chirurgicales, les complications des voies urinaires, l'infection postopératoire, le rejet aigu, etc., comme suit :

1. Complications chirurgicales : lymphangiome kystique, infection de plaie, thrombose, sténose de l'artère rénale, etc.

●Le lymphangiome kystique est une accumulation de liquide lymphatique autour des reins, qui se manifeste généralement par une plénitude du greffon, une douleur ou une diminution de la fonction rénale. Dans les cas graves, il peut comprimer le bassin et les uretères, provoquant une obstruction des voies urinaires et peut également conduire à une obstruction veineuse. L’échographie est la meilleure méthode d’examen et la chirurgie laparoscopique est la méthode de traitement privilégiée.

●L'infection de la plaie se manifeste par un gonflement, un érythème ou un écoulement purulent au niveau de l'incision et survient généralement peu de temps après la transplantation rénale. Les patients fébriles présentant une sensibilité ou une rougeur de la plaie doivent subir une échographie abdominale ou une tomodensitométrie pour détecter la présence d'un épanchement périnéphrique. En cas d’épanchement périnéphrétique, un drainage chirurgical doit être effectué immédiatement et des antibiotiques doivent être administrés.

●La thrombose est l’une des complications graves après une transplantation rénale, avec une incidence de 1 à 3 %. Le diagnostic est principalement effectué par échographie Doppler couleur. La thrombose peut être causée par l'état d'hypercoagulabilité du receveur, et les patients qui ont subi une thrombose d'allogreffe doivent subir une évaluation approfondie de la coagulation avant une nouvelle transplantation. Il convient de noter que la thrombose doit être diagnostiquée et traitée rapidement, sinon les conséquences seront graves.

● La sténose de l'artère rénale peut être causée par une constriction anastomotique, une plicature de l'artère rénale ou un épaississement segmentaire de l'intima de l'artère rénale ou de ses branches. Elle survient chez 1 à 5 % des patients et l’angiographie par soustraction numérique est le test le plus sensible pour le diagnostic. Les options de traitement comprennent l’angioplastie par ballonnet ou la revascularisation ouverte, l’angioplastie par ballonnet ayant un taux de réussite plus élevé et un risque de complications plus faible.

2. Complications du système urinaire : y compris l’obstruction des voies urinaires et les fuites urinaires.

●L’obstruction des voies urinaires peut être causée par des erreurs chirurgicales ou une ischémie urétérale distale, avec une incidence de 2 % à 4 %. L’échographie est la meilleure méthode pour diagnostiquer une obstruction. Les options de traitement comprennent la dilatation par ballonnet ou l’anastomose urétérale.

●Les fuites urinaires se manifestent par une fuite incisionnelle, généralement causée par la rupture de l’anastomose urétérale de la vessie. Une fuite importante et persistante nécessite généralement une réparation chirurgicale.

3. Infection postopératoire : L’infection est l’une des complications importantes et courantes de la transplantation rénale. Elle peut survenir à tout moment après la transplantation, le plus souvent dans les 6 premiers mois suivant la transplantation. La gravité varie considérablement et peut augmenter considérablement le taux de mortalité des enfants. Les infections post-transplantation peuvent être causées par des bactéries, des virus, des champignons, des mycobactéries et d’autres micro-organismes.

●L’infection des voies urinaires est l’infection la plus courante après une transplantation, avec une incidence pouvant atteindre 30 %. Son traitement dépend de la gravité de l’infection. Les enfants souffrant d’infections urinaires associées à de la fièvre, des nausées, des myalgies ou d’autres symptômes systémiques doivent être traités avec des antibiotiques parentéraux à large spectre ; les enfants apyrétiques souffrant d'infections urinaires peuvent être traités avec des antibiotiques oraux. Les bacilles à Gram négatif sont des bactéries courantes qui provoquent des infections urinaires après une transplantation ; par conséquent, les antibiotiques sensibles aux bacilles Gram négatifs peuvent être utilisés pour le traitement avant que les résultats de la culture d'urine ne soient disponibles.

●Les infections virales comprennent le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr, le virus de l’herpès simplex, le virus varicelle-zona et le polyomavirus BK. Parmi eux, le taux d’infection par le cytomégalovirus est relativement élevé. Jusqu’à 90 % des enfants développeront un cytomégalovirus dans les 3 à 6 premiers mois suivant la transplantation.

4. Réaction de rejet aigu : y compris la réaction de rejet aigu et la néphropathie chronique liée à la greffe allogénique. Avec l’application d’immunosuppresseurs plus spécifiques, la réponse immunitaire après une transplantation rénale devient de moins en moins importante. Cependant, le rejet reste la cause la plus fréquente de perte d’allogreffe rénale chez les enfants et les adultes.

●Le rejet aigu est une réponse immunitaire à l’allogreffe qui entraîne une diminution rapide de la fonction rénale, se manifestant généralement par une augmentation rapide de la créatinine sérique sans autres signes ou symptômes. Un rejet aigu sévère peut provoquer de la fièvre, des myalgies, des douleurs au niveau du greffon ou une diminution du débit urinaire ; La biopsie rénale est le test diagnostique le plus fiable. Un rejet aigu léger peut être traité par une injection de corticostéroïdes à court terme [5 mg/(kg·j) par voie intraveineuse pendant 3 jours, suivie d'une diminution progressive jusqu'à la dose de stéroïdes de base sur 7 à 10 jours]. Le rejet aigu qui ne répond pas à la thérapie par impulsions stéroïdiennes et le rejet aigu sévère peuvent être traités avec des anticorps antilymphocytaires.

●La néphropathie chronique liée à l'allogreffe est définie comme une réponse immunitaire à l'allogreffe qui entraîne un déclin progressif et continu de la fonction rénale, se manifestant généralement par une augmentation progressive de la créatinine sérique chez un patient asymptomatique ; une biopsie rénale est également nécessaire pour le diagnostic. Il n’existe actuellement aucun traitement efficace contre la néphropathie chronique des allogreffes, et la prévention du rejet aigu est le meilleur moyen d’éviter son apparition.

Références : [1] Verghese PS. Transplantation rénale pédiatrique : une revue historique. Rés. pédiatrique 2017 janv.;81(1-2):259-264. doi: 10.1038/pr.2016.207. Epub 12 octobre 2016. PMID : 27732587.