Face aux patients gravement atteints de la COVID-19, les néphrologues doivent maîtriser ces points clés du traitement !

Avec l'assouplissement total de la situation épidémique, une nouvelle vague d'ondes de choc épidémiques a atteint les villes de troisième et quatrième rang. Cependant, compte tenu de l’impact actuel de l’épidémie, le système médical est confronté à une pression énorme pour traiter les patients, et cela menace également la vie des patients atteints d’une maladie rénale grave et des patients hémodialysés. Afin d'améliorer le taux de réussite du traitement des patients atteints d'une maladie rénale et de réduire le taux de mortalité, Yilu Shenkang a compilé le diagnostic clinique et les stratégies de traitement des patients atteints d'une maladie rénale après une infection par le COVID-19 à titre de référence clinique.

Tout d’abord, en principe, le traitement des cas légers de COVID-19 est complètement différent de celui des cas graves. L'approche principale actuelle pour traiter les cas bénins consiste à traiter le patient à domicile, tandis que le cœur du traitement des cas graves est le traitement de soutien, qui consiste à ajuster l'apport d'oxygène en fonction de l'état respiratoire du patient, à ajuster le remplacement du liquide en fonction de l'état du volume du patient et à effectuer simultanément un traitement antiviral contre les infections, une anticoagulation et d'autres traitements. Les mesures de traitement spécifiques sont les suivantes.

1. Traitement conventionnel

1. Oxygénothérapie

Le système respiratoire est le principal organe cible attaqué par le nouveau coronavirus, et l’hypoxémie est un maillon clé dans le traitement de l’infection par le nouveau coronavirus. Cliniquement, il est nécessaire d'adopter diverses méthodes d'oxygénothérapie pour les patients souffrant d'hypoxémie sur la base d'une surveillance étroite et d'une évaluation dynamique, afin d'améliorer rapidement l'état hypoxique du patient et de fournir une base pour d'autres traitements. Pour les patients présentant une hypoxémie avec une saturation en oxygène < 93 % ou une Pa0/FiO2 comprise entre 200 et 300 mmHg, les traitements suivants peuvent être sélectionnés.

(1) Inhalation d’oxygène par canule nasale : Le débit d’oxygène ne dépasse généralement pas 5 L/min ; l'entretien fait référence à une saturation en oxygène > 93 %.

(2) Oxygénothérapie au masque ordinaire : si l’inhalation d’oxygène par canule nasale ne peut pas maintenir une saturation en oxygène > 93 %, une oxygénothérapie au masque peut être envisagée. Il est recommandé de contrôler le débit d’oxygène entre 5 et 10 L/min.

(3) Oxygénothérapie par canule nasale à haut débit : lorsque la détresse respiratoire et/ou l’hypoxémie ne s’améliorent pas après avoir reçu une inhalation d’oxygène via une canule nasale ou un masque, une oxygénothérapie par canule nasale à haut débit doit être utilisée à la place. Pour les patients atteints de COVID-19 sévère/critique dont la saturation en oxygène est inférieure à 93 % au repos, l’oxygénothérapie par canule nasale à haut débit peut également être utilisée directement. Pendant le traitement, la respiration spontanée du patient doit être étroitement surveillée. Si nécessaire, une ventilation mécanique non invasive peut être utilisée pour quantifier la force respiratoire du patient afin de guider l'ajustement de l'oxygénothérapie et des traitements associés.

(4) Ventilation mécanique : Pour les patients présentant une hypoxémie avec un rapport Pa0/Fi02 de 150 à 200 mmHg, une ventilation mécanique non invasive peut être tentée. Si l’hypoxie ne s’améliore pas ou s’aggrave même et que le rapport Pa0/FiO2 est < 150 mmHg, une ventilation mécanique invasive doit être administrée en temps opportun. Le principe de réglage du mode et des paramètres de ventilation mécanique invasive doit suivre la stratégie de ventilation mécanique protectrice des poumons. Le principe de réglage du nombre sec doit suivre la stratégie de ventilation mécanique protectrice des poumons. Pour les patients atteints d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë modéré à sévère, ou lorsque la Fi02 reste supérieure à 50 %, des manœuvres de recrutement pulmonaire peuvent être tentées, et la nécessité d'effectuer des manœuvres de recrutement pulmonaire de manière répétée peut être décidée en fonction de la réactivité du patient au recrutement pulmonaire.

2. Traitement antiviral

Pour les patients présentant une positivité des acides nucléiques COVID-19 depuis moins de 5 jours et sans contre-indications telles qu'un dysfonctionnement hépatique ou rénal, le namatevir/ritonavir peut être utilisé pour traiter les anticorps IgM et IgG spécifiques. Les anticorps IgG en particulier peuvent avoir un effet neutralisant, ce qui est bénéfique pour éliminer le virus et favoriser la guérison. Pour les patients dont les taux d’IgG sont inférieurs à 10 mg/L, des anticorps neutralisants et des immunoglobulines spécifiques peuvent être utilisés pour le traitement. Pour les patients présentant des facteurs de risque élevés, une charge virale élevée et une progression rapide de la maladie, le plasma de convalescence peut être utilisé au stade précoce de la maladie, avec une dose de perfusion de 200 à 500 ml (4 à 5 ml/kg). La décision de procéder à une nouvelle perfusion peut être prise en fonction de l’état individuel du patient et de sa charge virale.

3. Thérapie immunomodulatrice

D'après les résultats d'essais contrôlés randomisés de grande envergure tels que RECOVERY, les patients atteints de la COVID-19 qui présentent une réponse inflammatoire élevée et qui sont au stade progressif de l'imagerie peuvent recevoir un traitement aux glucocorticoïdes à faible dose (5 mg de dexaméthasone ou une dose équivalente d'autres glucocorticoïdes) et de courte durée (dans les 10 jours). La thymosine α1 (thymosine α1) est un immunomodulateur couramment utilisé en pratique clinique. La thymosine α1 peut être utilisée pour le traitement des patients présentant un faible nombre absolu de lymphocytes. Pour les patients atteints de COVID-19 sévère/critique, des immunoglobulines humaines intraveineuses à raison de 5 à 20 g/j peuvent être administrées. Cependant, l’utilisation d’immunoglobulines humaines peut provoquer une insuffisance rénale et des événements thrombotiques chez les patients. Par conséquent, il doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant un état d'hypercoagulabilité, et la fonction organique du patient doit être étroitement surveillée pendant l'utilisation.

4. Traitement anticoagulant

Des études pertinentes montrent que l’incidence de la thromboembolie veineuse chez les patients atteints de COVID-19 pendant l’hospitalisation peut atteindre 26 %. En raison du mécanisme pathogène de la COVID-19, les patients atteints de la COVID-19 qui n’ont pas de tendance hémorragique doivent recevoir un traitement anticoagulant, et les patients à haut risque doivent subir une surveillance systématique de la fonction de coagulation et un dépistage de la thrombose veineuse profonde. L'héparine de bas poids moléculaire est le médicament anticoagulant préféré, et l'héparine ordinaire peut être utilisée pour les patients souffrant de dysfonctionnement rénal. Lorsqu’un patient est victime d’un événement thromboembolique, une thrombolyse et d’autres traitements doivent être réalisés conformément aux directives en vigueur.

II. Prévention et traitement des patients atteints de maladies rénales et d'hémodialyse

Pour les patients atteints de COVID-19 présentant une maladie rénale sous-jacente ou une insuffisance rénale, sur la base de la prise en charge de routine, il est nécessaire de garder à l'esprit le principe de « deux évaluations, une indication et deux traitements », c'est-à-dire de donner la priorité à l'évaluation de la normalité de la fonction rénale, de la présence de signes d'insuffisance rénale, de la nécessité immédiate d'une dialyse, ainsi que du traitement pendant la dialyse et de la gestion des complications. Les détails sont les suivants :

1. Évaluation de la fonction rénale : La fonction rénale des patients atteints de COVID-19 doit être évaluée dès leur admission à l’hôpital. Si le patient présente un retard de dialyse ou une augmentation significative de l’azote uréique sanguin et de la créatinine sanguine, un traitement de dialyse doit être organisé rapidement.

2. Évaluation des complications de l’insuffisance rénale : L’évaluation des complications de l’insuffisance rénale comprend la fonction cardiaque, les électrolytes (en particulier le potassium sanguin), l’équilibre hydrique et acido-basique, la pression artérielle, la fonction gastro-intestinale, l’anémie, la nutrition et d’autres aspects.

3. Indications de la dialyse d'urgence : Les patients sous hémodialyse d'entretien qui ont retardé la dialyse, qui présentent une augmentation significative de la créatinine sanguine et qui développent une insuffisance cardiaque gauche aiguë, une hyperkaliémie, une acidose sévère et qui présentent des complications aiguës telles que des saignements gastro-intestinaux et une encéphalopathie urémique causées par l'urémie, nécessitent une dialyse d'urgence immédiate.

4. Traitement d'hémodialyse : Pour les patients souffrant d'urémie qui viennent à l'hôpital pour la première fois, une thérapie de remplacement rénal continu doit être effectuée immédiatement et l'hôpital de dialyse d'origine doit être interrogé sur les informations pertinentes concernant les patients dialysés (en particulier les informations sur le virus de l'hépatite B, le virus de l'hépatite C, le virus de l'immunodéficience acquise humaine, la syphilis, etc.). Une fois les informations virales du patient clarifiées, une hémodialyse conventionnelle ou une thérapie de remplacement rénal continu peuvent être sélectionnées pour un traitement régulier en fonction de la situation spécifique du patient.

5. Traitement des complications chroniques chez les patients sous dialyse d'entretien : (1) Les complications chroniques chez les patients sous dialyse d'entretien, telles que l'hypertension, les maladies cardiovasculaires, l'anémie, le déséquilibre acido-basique hydrique et électrolytique, l'infection, etc., doivent être traitées activement conformément aux directives pertinentes. (2) Une attention particulière doit être accordée aux patients qui n’ont pas subi de dialyse depuis longtemps. Il est recommandé d’utiliser des inhibiteurs de la pompe à protons et des protecteurs de la muqueuse gastrique pour protéger l’estomac et prévenir les saignements gastro-intestinaux. (3) Pour les patients présentant des complications urémiques (telles qu’hyperkaliémie, acidose métabolique, insuffisance cardiaque, écoulement gastro-intestinal, etc.), se référer aux directives correspondantes pour le traitement.

III. Traitement de l'infection à COVID-19 chez les patients souffrant d'insuffisance rénale

Pour les patients sous hémodialyse d’entretien infectés par la COVID-19, il est primordial de maintenir une dialyse régulière. Dans le même temps, les patients doivent être traités conformément au « Plan de diagnostic et de traitement de la pneumonie à nouveau coronavirus (neuvième édition de l'essai) ». Les patients sous hémodialyse d’entretien n’ont pas été vaccinés avec le nouveau vaccin contre le coronavirus et constituent un groupe à haut risque de développer une pneumonie grave à nouveau coronavirus. Dans la prise en charge clinique, en plus des stratégies de traitement conventionnelles telles que l'oxygénothérapie, l'oxygénothérapie nasale à haut débit, le facteur de stimulation des granulocytes et des macrophages humains recombinants, la thymosine, l'immunoglobuline et d'autres traitements de soutien, il est également nécessaire d'observer de près les changements de l'état du patient, notamment les suivants :

(1) Surveiller de près le seuil de circulation de l'acide nucléique du SRAS-CoV-2, l'indice d'oxygénation, le nombre de lymphocytes, les D-dimères, les images de tomodensitométrie thoracique, etc.

(2) Pour les patients sans infiltration pulmonaire à l’admission, l’imagerie thoracique doit être répétée 3 à 5 jours plus tard.

(3) Si les caractéristiques de l'imagerie thoracique du patient confirment les symptômes de la COVID-19 lors de son admission, le patient doit être traité immédiatement en position couchée (> 16 h/j) et un scanner thoracique doit être répété dans les 72 heures pour déterminer si l'exsudat pulmonaire a progressé. Si tel est le cas, des glucocorticoïdes à court terme, du plasma de convalescent, des immunoglobulines humaines spécifiques au COVID-19, etc. peuvent être administrés en fonction de l'état du patient.

(4) Prêter attention au traitement nutritionnel du patient, assurer l'approvisionnement énergétique quotidien du patient, prévenir et traiter activement les complications et prévenir les infections bactériennes ou fongiques secondaires. Si l’état du patient s’aggrave, il doit être transféré à temps aux soins intensifs pour un traitement complémentaire de soutien des fonctions organiques.

(5) Étant donné que les patients sont sujets à un état d'hypercoagulabilité après avoir été infectés par le COVID-19, il est recommandé qu'en plus de l'anticoagulation hémodialytique de routine, une petite dose d'héparine de bas poids moléculaire soit ajoutée les jours sans dialyse pour l'anticoagulation, et la tendance au saignement doit être étroitement surveillée.

De plus, il est important pour les patients souffrant d’hémodialyse légère de préparer leurs propres médicaments, qui peuvent être recommandés cliniquement. Les médicaments couramment utilisés sont principalement divisés en catégories suivantes, comme le montre la figure 1.

Figure 1 Médicaments couramment utilisés pour les patients atteints d'hémodialyse légère

Références :

[1] Groupe d'experts en diagnostic et traitement du COVID-19 de l'hôpital Ruijin affilié à la faculté de médecine de l'université Jiao Tong de Shanghai. Traitement de l'infection par le nouveau variant du coronavirus Omicron associée à des maladies sous-jacentes graves[J]. Théorie et pratique du diagnostic, 2022, 21(02):105-117.