Comment déterminer avec précision le temps d’arrêt pendant une thérapie de remplacement rénal continu ?

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquente chez les patients gravement malades, avec une morbidité et une mortalité élevées. La thérapie de remplacement rénal continu (TRRC) est l’une des méthodes importantes pour traiter l’AKI, et le moment de son démarrage et de son arrêt est un problème souvent rencontré par les cliniciens.

En effet, un arrêt trop précoce de la machine peut entraîner une dialyse insuffisante pour le patient, une récidive de la maladie et même affecter le pronostic ; un traitement excessif augmentera la durée et les coûts d'hospitalisation du patient. Il est donc important que les cliniciens maîtrisent le temps d’arrêt de la CRRT pour les patients[1].

Pourquoi les patients atteints d’AKI ont-ils besoin d’un traitement CRRT ?

L'AKI est un syndrome clinique qui fait référence à un déclin soudain et persistant de la fonction rénale. Les manifestations cliniques comprennent une diminution du volume urinaire, une azotémie, un déséquilibre hydrique et électrolytique, une acidose métabolique et des symptômes systémiques. Son taux de mortalité est élevé. Environ 133 millions de personnes développent une IRA chaque année, dont environ 17 millions meurent[2], mettant gravement en danger la vie et la santé des patients.

Par conséquent, une fois qu'un patient est cliniquement diagnostiqué comme souffrant d'AKI, un traitement CRRT doit être effectué dès que possible pour améliorer le taux de survie du patient et le niveau de récupération du pronostic.

Quand les patients atteints d’AKI ont-ils besoin d’une CRRT ?

Lorsque les patients atteints d’AKI présentent les 4 conditions suivantes, un traitement CRRT peut être envisagé.

(1) Faible volume d’urine et œdème. La quantité d’urine affecte directement la capacité et l’état de la fonction cardiaque des patients atteints d’AKI. Le syndrome cardiorénal de type III est une indication clinique courante pour l'administration cardiaque en raison de l'oligurie conduisant à un œdème pulmonaire.

(2) Taux élevé de potassium dans le sang. Lorsque le potassium sérique est > 6,0 mEq/L ou > 5,5 mEq/L et s'accompagne d'une décomposition tissulaire active telle qu'une rhabdomyolyse, une lésion par écrasement, un syndrome de lyse tumorale ou une absorption active de potassium telle qu'un saignement gastro-intestinal sévère.

(3) Acidose métabolique sévère . Lorsque l’acidose est difficile à corriger par un traitement médicamenteux ou ne peut être poursuivie en toute sécurité en raison d’une charge volumique excessive, envisagez une assistance respiratoire.

(4) La charge volumique est importante et difficile à corriger même après une diurèse active.

Cependant, ces facteurs de traitement ne sont pas entièrement applicables. Le plan CRRT spécifique et le calendrier du traitement doivent encore être combinés avec la situation clinique réelle du patient pour décider d'utiliser ou non la machine.

Quels indicateurs indiquent que les patients atteints d’AKI peuvent arrêter le traitement par ventilation mécanique ?

(1) Volume d'urine. Le traitement peut être arrêté si le volume urinaire spontané est > 500 ml/24 h, si le patient ne prend pas de diurétiques et que le volume urinaire spontané est > 1 000 ml/24 h, ou si le patient prend des diurétiques et que le volume urinaire est > 2 000 ml/24 h. Si le volume d'urine est suffisant pour provoquer une diminution spontanée de la concentration de créatinine sérique, il existe alors une indication obligatoire d'arrêt du traitement.

(2) Créatinine sérique. La valeur de la créatinine sérique est l’un des indicateurs permettant de diagnostiquer l’AKI et constitue également un indicateur important pour évaluer la gravité de l’AKI. Elle est étroitement liée au pronostic des patients atteints d’AKI. Si une augmentation du débit urinaire, du score initial d’évaluation de la défaillance organique liée au sepsis et de la créatinine sérique est constatée pendant le traitement par CRRT, le CRRT peut être arrêté.

(3) Créatinine urinaire. L’étude a révélé qu’une créatinine urinaire sur 24 heures ≥ 5,2 mmol était associée à un sevrage réussi chez 84 % des patients, et que les diurétiques n’avaient aucun effet sur la créatinine urinaire sur 24 heures.

(4) Débit de filtration glomérulaire (DFG). L’estimation du DFG est essentielle pour évaluer la fonction rénale, le dosage des médicaments, les tests et l’estimation du pronostic de la maladie rénale chronique. La méthode la plus courante pour évaluer le DFG consiste à évaluer la clairance de la créatinine par collecte d’urine sur 24 heures. Le DFG estimé sur la base de la formule de la créatinine devrait refléter le DFG réel.

(5) Clairance de la créatinine. Des études ont montré qu’une clairance de la créatinine sur 2 heures de 23 ml/min présente une sensibilité, une spécificité et une valeur prédictive positive de 75,5 %, 84,4 % et 88,8 % pour un retrait réussi de la CRRT, respectivement. Par conséquent, la clairance de la créatinine peut être utilisée comme indication pour l’arrêt de la CRRT.

(6) Urée. Lorsque le niveau d’excrétion urinaire quotidienne d’urée sur 24 heures est > 1,35 mmol/kg et que la concentration d’urée est ≥ 148 mmol/L, la possibilité de séparation de la dialyse augmente considérablement.

De plus, certains biomarqueurs tels que la cystatine C, la molécule de lésion rénale-1, la lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles et la protéine de liaison aux acides gras du foie sont plus sensibles et spécifiques que les indicateurs cliniques traditionnels. Ils augmentent généralement avant l'augmentation de la créatinine sanguine et peuvent aider à déterminer s'il faut arrêter la machine dans une certaine mesure.

En bref, la suspension de la CRRT doit répondre à deux points : le trouble de l'environnement interne du patient est efficacement contrôlé et la maladie primaire et les complications sont améliorées , et sur cette base, combinée à la situation spécifique du patient, il est jugé si la suspension est nécessaire.

Références

[1] Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Stratégies pour initier une thérapie de remplacement rénal en unité de soins intensifs. Journal de médecine d'ingénierie, 2016, 375(2) : 122-133.

[2] Lewington AJ, Cerdá J, Mehta RL. Sensibilisation à l’insuffisance rénale aiguë : une perspective mondiale sur un tueur silencieux. Rein Int, 2013, 84(3): 457-467.

[3]Xue Jinhong, Chen Lei, Wei Meng et al. Quand arrêter le traitement de remplacement rénal chez les patients atteints d’insuffisance rénale aiguë[J]. Journal médical de Chine occidentale, 2022, 37(07) : 974-978.