Apprendre en un seul article | Que savez-vous de la néphropathie à IgA, des manifestations cliniques au traitement ?

La néphropathie à IgA (IgAN) est une maladie glomérulaire primaire courante dans le monde et une cause importante d’insuffisance rénale terminale (IRT) dans mon pays. 20 à 40 % des patients atteints d’IgAN évoluent vers l’IRT dans les 10 à 20 ans suivant le début de la maladie[1]. On peut voir que l’IgAN progresse rapidement et cause des dommages. Par conséquent, un diagnostic et un traitement d’intervention précoces sont d’une grande importance pour les patients atteints d’IgAN.

Pathogénèse de l'IgAN

L'IgA est une protéine qui combat l'infection. Lorsqu'il se dépose dans les tissus rénaux, il peut provoquer une fuite de globules rouges et de protéines provenant des vaisseaux sanguins des reins dans l'urine. Après 10 à 20 ans, en raison de lésions continues du tissu rénal, la maladie peut évoluer vers une insuffisance rénale complète. Cliniquement, l’IgAN est généralement considérée comme une maladie à médiation par un complexe immun ou immunogène. Cela signifie que même si le dysfonctionnement immunitaire ne provoque pas directement la maladie, il joue un rôle particulier dans son apparition et son développement, provoquant finalement une réponse inflammatoire glomérulaire diffuse et la formation d'IgAN.

Les manifestations cliniques de l'IgAN sont principalement une hématurie et une protéinurie

Étant donné que l'IgAN présente une variété de manifestations pathologiques, les caractéristiques cliniques varient considérablement, mais les principales manifestations cliniques sont l'hématurie et la protéinurie.

(1) Hématurie. En cas d'hématurie macroscopique, l'urine est rouge ou brun foncé et présente une turbidité fumée.

(2) Protéinurie. Au cours de l'évolution de l'IgAN, une perte accrue de protéines urinaires, en particulier une augmentation soutenue, indique généralement un mauvais pronostic. Si la quantité de perte de protéines est importante, par exemple supérieure à 3 g/j, elle peut induire un syndrome néphrotique.

(3) Fatigue. La plupart des patients ressentent une fatigue, parfois sévère, et peuvent également présenter des symptômes cliniques tels que des maux de gorge, des maux de tête, des difficultés respiratoires, un manque d’appétit, une peau sèche, une pâleur et une faiblesse physique. Cet inconfort et cette fatigue marquée peuvent durer plusieurs jours, voire plus.

(4) Symptômes pseudo-grippaux. Au cours de l’évolution de l’IgAN, une hématurie macroscopique peut être accompagnée de symptômes pseudo-grippaux. Le patient ressent un malaise général (douleurs et somnolence), une légère fièvre, des maux de dos et des douleurs musculaires. Certains patients présentent tous les symptômes ci-dessus mais ne présentent pas d’hématurie.

(5) Réaction allergique. Au cours de l'IgAN, des réactions allergiques sont souvent impliquées. De nombreux patients sont sujets à des démangeaisons et à une urticaire étendue, qui peuvent être liées au dépôt d’IgA.

Diagnostic définitif de l'IgAN : 4 étapes, 1 différentiel

(1) Processus en quatre étapes. Lorsqu'un patient présente des symptômes tels qu'une hématurie, une protéinurie et un œdème et qu'on soupçonne une IgAN, un test d'urine de routine doit d'abord être effectué, suivi d'un test sanguin de routine et d'un test de la fonction rénale, et enfin d'un examen échographique B rénal. Si les résultats de ces trois tests ne permettent pas de diagnostiquer clairement l’IgAN, une biopsie rénale est nécessaire. Le diagnostic d’IgAN doit être basé sur une biopsie rénale. Ce n'est que lorsque des dépôts granulaires d'IgA sont observés dans la zone mésangiale glomérulaire qu'il est possible de confirmer qu'il s'agit d'IgAN.

(2) 1 identification. Dans le diagnostic de l'IgAN, il est nécessaire de la différencier de la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, du purpura d'Henoch-Schönlein et de la néphrite du purpura d'Henoch-Schönlein.

Comment l’IgAN est-elle traitée ?

(1) Optimiser le traitement de soutien. L'IgAN doit initialement initier un traitement de soutien optimisé, comprenant des changements de mode de vie, une gestion de la pression artérielle et une intervention pour le risque cardiovasculaire. Pour les patients dont les protéines urinaires sur 24 heures sont supérieures ou égales à 0,5 g, qu'ils souffrent ou non d'hypertension, il est recommandé d'utiliser des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II. Parallèlement, de nouveaux médicaments thérapeutiques de soutien optimisés tels que les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 et les antagonistes des récepteurs de l’endothéline ont montré certains résultats dans le traitement de l’IgAN.

(2) Traitement aux glucocorticoïdes. Les lignes directrices KDIGO 2021 recommandent que les patients qui ont reçu au moins 3 mois de soins de soutien optimisés mais qui présentent toujours une protéinurie > 1 g/j soient traités avec 6 mois de glucocorticoïdes.

Des études ont montré que la thérapie par glucocorticoïdes oraux peut réduire la protéinurie chez les patients atteints d’IgAN et réduire le risque de progression vers l’IRT. Les résultats de l'étude TESTING 2022 ont fourni un régime hormonal à dose réduite : 0,4 mg/(kg·j), avec une dose maximale de 32 mg/j, réduisant progressivement la dose de 4 mg par mois, et une durée de traitement de 6 à 9 mois. De plus, un régime d’hormones à faible dose associé à des sulfamides pour prévenir l’infection peut réduire l’incidence des réactions indésirables graves de plus de 70 %.

(3) Traitement immunosuppresseur. Pour certains patients gravement malades, une « thérapie par impulsions » à haute dose de méthylprednisolone intraveineuse peut être nécessaire. Cependant, pour les patients présentant des symptômes légers, des corticostéroïdes oraux tels que la prednisone sont généralement recommandés pour stabiliser la membrane basale glomérulaire et empêcher le passage de protéines moléculaires de grande taille. La prednisone est généralement prise une fois par matin ou tous les deux matins pour minimiser ses effets indésirables. De plus, les agents cytotoxiques de chimiothérapie tumorale tels que le cyclophosphamide et certains médicaments utilisés pour prévenir le rejet lors de transplantations d'organes tels que l'azathioprine et la cyclosporine ont de puissants effets immunosuppresseurs et peuvent être utilisés pour traiter l'IgAN.

De plus, il existe des médicaments qui régulent la libération ciblée locale de l'immunité muqueuse IgAN, tels que les nouvelles formulations de budésonide, les inhibiteurs potentiels du TLR-9 tels que l'hydroxychloroquine, les bloqueurs du facteur d'activation des cellules B tels que le tadalafil, les inhibiteurs de la voie du complément tels que l'Iptacopan et le Narsoplimabdeng, etc. Ces médicaments peuvent traiter l'IgAN dans une certaine mesure.

Références

[1]MORI YAM A T.Caractéristiques cliniques et histologiques et stratégies thérapeutiques pour la néphropathie à IgA[J].Clin Exp Nephrol,2019,23(9):1089-1099.

[2] Liu Jingduo. Manifestations cliniques, pathogenèse, diagnostic et progression du traitement de la néphropathie à IgA[J]. Journal médical des forces de police armées, 2014, 25(09) : 865-868.