Que savez-vous des corticostéroïdes inhalés, l’un des médicaments importants pour traiter la BPCO ?

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique courante des voies respiratoires. La prévalence de la BPCO dans la population de mon pays âgée de 20 ans et plus est de 8,6 %, et la prévalence chez les personnes âgées de 40 ans et plus est de 13,7 %. Selon cette estimation, le nombre de personnes atteintes de cette maladie dans mon pays est proche de 100 millions. En tant que maladie au centre des efforts de prévention et de traitement du plan d'action « Chine saine 2030 », la situation en matière de prévention et de contrôle de la BPCO est extrêmement grave.

Les glucocorticoïdes sont actuellement des préparations anti-inflammatoires largement utilisées et efficaces dans la pratique clinique, notamment les corticostéroïdes inhalés (CSI) et les glucocorticoïdes systémiques, qui jouent un rôle important dans le traitement d'entretien des patients atteints de BPCO stable et dans le traitement des exacerbations aiguës.

Les ICS peuvent non seulement réduire l'infiltration de diverses cellules inflammatoires et l'expression de facteurs inflammatoires, mais également inhiber l'hypersécrétion de mucus des voies respiratoires, améliorer l'élimination du mucus, augmenter l'expression des récepteurs β, réduire l'hyperréactivité des voies respiratoires et soulager les spasmes des voies respiratoires. Il est largement utilisé dans le traitement de la BPCO en raison de sa concentration locale élevée et de ses rares réactions indésirables systémiques.

1. Sélection du dispositif d'inhalation ICS

Le choix du dispositif d’inhalation doit être basé sur ses caractéristiques et combiné à une évaluation complète de l’âge et de l’état du patient. Le débit inspiratoire et le dispositif d’inhalation constituent la base de la thérapie par inhalation.

Les inhalateurs à poudre sèche dépendent fortement du débit inspiratoire et de la technique d'inhalation du patient, et nécessitent que les patients les choisissent soigneusement en fonction de leurs caractéristiques et de leur débit inspiratoire personnel. Les inhalateurs-doseurs pressurisés (pMDI) et les inhalateurs à brouillard doux ont une faible résistance interne et des exigences relativement faibles en matière de débit inspiratoire du patient.

En particulier, le pMDI en co-suspension utilise la technologie de co-suspension pour adsorber les cristaux de médicament sur des supports de sphères phospholipidiques poreuses (la taille des particules est d'environ 3,0 μm) selon le rapport prescrit, puis les charge dans un récipient avec le propulseur. Lorsqu'il est utilisé, il libère un aérosol avec une dose et un rapport constants.

La proportion de microparticules dans le médicament produit par le pMDI en co-suspension est de 61 % à 69 %, et le taux de dépôt pulmonaire peut atteindre 48 %. Par rapport au pMDI traditionnel, la dose et la proportion de divers médicaments dans l'aérosol délivré par le pMDI en co-suspension ne sont pas affectées par le nombre, le temps et l'intensité d'agitation de l'appareil avant utilisation et le débit inspiratoire, et les médicaments sont délivrés dans des proportions égales. Dans le même temps, pour les patients ayant une mauvaise coordination main-bouche et une mauvaise utilisation du pMDI traditionnel, l'utilisation combinée du pMDI + espaceur peut réduire le dépôt de médicament dans la gorge et augmenter le taux de dépôt de médicament dans les poumons. Il peut également réduire la sensation de fraîcheur du spray et soulager l'irritation des voies respiratoires, améliorant ainsi la sécurité et l'efficacité des médicaments et résolvant le problème de coordination de l'inhalation des médicaments.

2. Précautions pour les 7 principales applications ICS

1. Les patients présentant un score au test d’évaluation de la BPCO (CAT) ≥ 10 et une échelle modifiée du British Medical Research Council (mMRC) ≥ 2 au moment du traitement initial doivent recevoir un traitement bronchodilatateur adéquat. Si les symptômes sont encore mal contrôlés, il est nécessaire d’évaluer si un traitement combiné par CSI est nécessaire.

2. Pour les patients présentant un risque élevé d’exacerbation aiguë, la nécessité d’un traitement combiné par CSI doit être pleinement évaluée.

3. Pour les patients atteints de BPCO et d’asthme, un traitement par CSI est recommandé en association avec un ou deux bronchodilatateurs à action prolongée. Le traitement par CSI doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints de BPCO et de bronchectasies (symptômes) avec infections récurrentes et BPCO et tuberculose active.

4. (1) Pour les patients présentant des éosinophiles du sang périphérique (EOS) ≥ 300 cellules/μl, un traitement combiné par CSI est recommandé en fonction des symptômes et du risque d'exacerbation aiguë. (2) Un traitement combiné par ICS doit être envisagé lorsque l'EOS du sang périphérique est de 100 à 300 cellules/μl. (3) Le traitement par CSI n’est pas recommandé lorsque l’EOS du sang périphérique est < 100 cellules/μl ou s’il existe un risque d’infection.

5. (1) Chez les patients atteints de BPCO présentant un EOS sanguin périphérique < 300 cellules/μl et aucune exacerbation aiguë fréquente, les CSI peuvent être arrêtés. Avant d’arrêter les CSI, les risques et les bénéfices de leur utilisation doivent être réévalués, et le suivi et l’évaluation doivent être renforcés. (2) Chez les patients présentant un EOS sanguin périphérique ≥ 300 cellules/μl, qu'ils aient ou non des antécédents d'exacerbations aiguës fréquentes, l'arrêt des CSI n'est pas recommandé. (3) Après l’arrêt du CSI, l’utilisation d’un ou deux bronchodilatateurs à action prolongée est recommandée.

6. Lors de l’exacerbation aiguë de la BPCO, des corticostéroïdes systémiques individualisés à court terme sont recommandés en fonction de la gravité.

7. Lors de l’exacerbation aiguë de la BPCO, il est recommandé d’utiliser des CSI nébulisés pour remplacer ou remplacer partiellement les hormones systémiques.

III. Cinq facteurs de risque élevés pour les CSI qui augmentent le risque de pneumonie et d'effets indésirables

1. Facteurs de risque élevé : tabagisme, âge ≥ 55 ans, antécédents d’exacerbation aiguë ou de pneumonie, indice de masse corporelle < 25 kg/m2, mMRC > 2 points ou limitation sévère du débit d’air.

2. Autres effets indésirables fréquents : candidose buccale, irritation de la gorge, toux, enrouement et contusion cutanée.

3. Effets indésirables rares : réactions allergiques telles qu’éruption cutanée, urticaire, œdème de Quincke et bronchospasme.

4. Les événements très rares comprennent la cataracte, l’hyperglycémie, l’infection mycobactérienne (y compris Mycobacterium tuberculosis), le syndrome de Cushing, la dyspepsie et l’arthralgie.

En résumé, les CSI sont l’un des médicaments importants pour le traitement de la BPCO. Son utilisation présente à la fois des avantages et des inconvénients. Le personnel médical est tenu de mettre en œuvre des pratiques cliniques de traitement individualisées fondées sur les directives chinoises sur la BPCO fondées sur des données probantes et sur l’expérience clinique.

Références :

[1] Liang Zhenyu, Wang Fengyan, Chen Rongchang. Mises à jour importantes et perspectives des lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive (version révisée 2021)[J]. Journal international des maladies respiratoires, 2021, 41(19) : 1457-1461.

【2】Chen Yahong. Contexte et réflexions sur la rédaction du « Consensus d'experts sur la gestion standardisée des glucocorticoïdes dans la bronchopneumopathie chronique obstructive »[J]. Journal chinois de la tuberculose et des maladies respiratoires, 2021, 44(12) : 1034-1036.