Quatre groupes à haut risque de cancer du pancréas, il est recommandé de prêter attention au dépistage précoce

Le cancer du pancréas est une tumeur du système digestif hautement maligne avec un taux de survie à 5 ans d’environ 10 %. En Chine, selon les statistiques du Centre national d'enregistrement du cancer, l'incidence du cancer du pancréas se classe au 9e rang parmi toutes les tumeurs malignes, et le taux de mortalité au 6e rang. Les principales raisons sont que le taux de diagnostic précoce du cancer du pancréas en Chine est encore en retard par rapport au niveau avancé international, que le dépistage précoce des groupes à haut risque de cancer du pancréas n'a pas encore été popularisé et que la sensibilisation au dépistage est insuffisante.

À cette fin, le groupe de collaboration sur les maladies pancréatiques de la Société chinoise d'endoscopie digestive a pris l'initiative d'organiser des experts nationaux dans le domaine des maladies pancréatiques, et le département de gastroentérologie de l'hôpital Drum Tower affilié à la faculté de médecine de l'université de Nanjing a créé un groupe de rédaction de consensus pour rédiger et réviser les avis de consensus, et a finalement formulé conjointement le « Consensus chinois sur le dépistage précoce et la surveillance des populations à haut risque de cancer du pancréas (2021, Nanjing) ». Cet article présentera la population cible du dépistage précoce du cancer du pancréas.

1. Personnes à haut risque de cancer héréditaire du pancréas

Les personnes à haut risque de cancer du pancréas héréditaire sont celles qui ont des antécédents familiaux de cancer du pancréas ou celles dont il a été confirmé qu’elles sont porteuses d’un gène de susceptibilité au cancer du pancréas (porteur de mutation). Si au moins deux parents au premier degré d’une famille recevaient un diagnostic de cancer du pancréas, la famille était considérée comme ayant des antécédents familiaux de cancer du pancréas.

Le risque de cancer du pancréas pour un individu d’une famille ayant des antécédents familiaux de cancer du pancréas est directement lié au nombre de parents au premier degré qui ont développé un cancer du pancréas. Le risque de cancer pour une personne ayant un parent au premier degré atteint d’un cancer du pancréas est de 4 à 6 fois supérieur à celui de la population générale. Lorsque le nombre de parents au premier degré atteints de cancer atteint 3, le risque de cancer de l’individu augmente de 17 à 32 fois celui de la population générale. Le risque peut encore augmenter à mesure que l’âge d’apparition du cancer du pancréas diminue dans la famille. Les personnes à haut risque de cancer du pancréas qui ont des antécédents familiaux de la maladie ont un risque à vie de développer un cancer du pancréas. Par conséquent, un dépistage précoce du cancer du pancréas est recommandé chez les personnes ayant des antécédents familiaux de cancer du pancréas.

Le risque de cancer du pancréas chez les patients atteints du syndrome de Peutz-Jeghers (porteurs de la mutation du gène STK11) est 132 fois supérieur à celui de la population générale, et le diagnostic de cancer du pancréas est posé à un plus jeune âge (l’âge moyen d’apparition est de 40,8 ans). Le risque de cancer du pancréas chez les porteurs de mutations du gène CDKN2A est 13 à 39 fois supérieur à celui de la population générale.

Les résultats du suivi à long terme des individus à haut risque de cancer du pancréas ont montré que le taux de diagnostic du cancer du pancréas était élevé parmi les porteurs de mutations génétiques à haut risque identifiés, parmi lesquels l'incidence était plus élevée chez les patients atteints du syndrome de Peutz-Jeghers (2/9) et les porteurs de mutations génétiques CDKN2A (7 %, 7/96). Ce consensus recommande que tous les patients atteints du syndrome de Peutz-Jeghers (porteurs de mutations du gène STK11) et de mutations du gène CDKN2A subissent un dépistage précoce du cancer du pancréas, que les patients aient ou non des antécédents familiaux de cancer du pancréas.

2. Patients diabétiques nouvellement diagnostiqués

Il n’existe actuellement aucune définition faisant autorité du diabète d’apparition récente. Sur la base de la littérature publiée de haute qualité, ce consensus définit le diabète d’apparition récente comme un diabète diagnostiqué dans les 24 mois chez des patients sans antécédents de diabète. De plus en plus d’études ont montré que le diabète d’apparition récente est une manifestation clinique d’un cancer du pancréas asymptomatique. L'étude a révélé que les patients diabétiques nouvellement diagnostiqués âgés de ≥ 50 ans étaient considérés comme présentant un risque élevé de cancer du pancréas sporadique, et que 0,85 % des patients diabétiques nouvellement diagnostiqués âgés de plus de 50 ans seraient diagnostiqués d'un cancer du pancréas dans les 3 ans.

En 2020, un consensus multidisciplinaire en Italie sur la prédiction précoce du cancer du pancréas chez les patients atteints de diabète d'apparition récente a souligné que les personnes âgées de plus de 50 ans au moment du diagnostic de diabète, ayant un faible indice de masse corporelle et/ou une perte de poids inexpliquée, une glycémie à jeun élevée ou une glycémie difficile à contrôler présentent un risque plus élevé de cancer du pancréas.

Le modèle d'enrichissement du diabète d'apparition récente pour le cancer du pancréas, qui est construit sur la base d'un système de notation composé de l'âge, du changement de poids, du changement de glycémie, etc. au moment du diagnostic du diabète d'apparition récente, aide à identifier la population à haut risque de cancer du pancréas parmi les patients atteints de diabète d'apparition récente. Cependant, il n’existe actuellement aucun modèle unifié et complet d’enrichissement du diabète d’apparition récente pour le cancer du pancréas, et il n’existe pas de consensus sur le plan de surveillance précoce du cancer du pancréas lié au diabète d’apparition récente.

En combinaison avec les dernières avancées de la recherche nationale et internationale, ce consensus recommande un dépistage précoce du cancer du pancréas chez les patients atteints de diabète récent, âgés de plus de 50 ans, présentant un faible indice de masse corporelle et/ou une perte de poids inexpliquée, ainsi que chez ceux présentant d'importantes fluctuations de la glycémie à court terme.

Une étude prospective a suivi une population à haut risque de cancer du pancréas héréditaire qui a subi un dépistage du cancer du pancréas et a constaté que 20 % des individus présentaient une glycémie à jeun anormale et qu'un patient avait reçu un diagnostic de diabète d'apparition récente. Si un patient a des antécédents familiaux de cancer du pancréas, des antécédents de diabète et des antécédents de tabagisme, le risque de cancer du pancréas augmentera jusqu’à plus de 10 fois celui des personnes en bonne santé. Par conséquent, ce consensus recommande que les patients diabétiques nouvellement diagnostiqués et présentant un risque élevé de cancer du pancréas héréditaire subissent un dépistage précoce du cancer du pancréas.

3. Patients atteints de pancréatite chronique

La pancréatite chronique est un processus inflammatoire dans lequel le parenchyme pancréatique est progressivement remplacé par du tissu fibreux, provoquant des modifications irréversibles de la fonction et de la morphologie du pancréas. Une étude multicentrique rétrospective initiée par le Groupe de recherche sur la pancréatite chronique dans mon pays a révélé que la prévalence de la pancréatite chronique est passée de 3,08/100 000 en 1996 à 13,52/100 000 en 2003.

La majorité des patients atteints de pancréatite chronique dans mon pays sont idiopathiques (76,6 %), suivis par les alcooliques (18,8 %), les anomalies anatomiques du canal pancréatique (2,9 %) et les maladies héréditaires (1,2 %). L’inflammation et les dommages causés par la pancréatite peuvent entraîner une métaplasie canalaire acineuse et évoluer progressivement vers un cancer du pancréas. Par conséquent, la pancréatite chronique est également un facteur de risque de cancer du pancréas.

En 1993, une vaste étude de cohorte multicentrique portant sur 1 552 patients atteints de pancréatite chronique dans six pays a montré que le risque cumulé de cancer du pancréas chez les patients atteints de pancréatite chronique était de 1,8 % et de 4,0 % sur 10 et 20 ans, respectivement. La prévalence cumulée du cancer du pancréas chez les patients atteints de pancréatite chronique dans la population chinoise était de 0,6 %, 1,0 % et 1,3 % après 3, 5 et 10 ans, respectivement. Par conséquent, la pancréatite chronique est un facteur de risque élevé de cancer du pancréas et les patients atteints de pancréatite chronique doivent être inclus dans un dépistage précoce du cancer du pancréas.

La pancréatite héréditaire est un type rare de pancréatite chronique, représentant seulement 8,7 % des pancréatites chroniques non alcooliques, avec une prévalence de (0,13~0,57)/100 000. Elle ne représente que 1,2 % des causes de pancréatite chronique en Chine. La pancréatite héréditaire se caractérise par un début plus précoce et un risque significativement accru de cancer du pancréas par rapport aux autres causes de pancréatite.

La pancréatite héréditaire est une maladie génétique autosomique dominante. 65 % à 100 % des pancréatites héréditaires sont causées par des mutations du gène PRSS1, et p.R122H et p.N29I sont les sites de mutation les plus courants. Le risque cumulé de développement d’un cancer chez les porteurs de mutations PRSS1 70 ans après l’apparition des symptômes peut atteindre 44 %. Lorsque les patients atteints de pancréatite chronique ont des antécédents familiaux de pancréatite ou que la cause ne peut être déterminée cliniquement par des examens auxiliaires pertinents (à l'exclusion des causes alcooliques, biliaires, hyperlipidémiques, médicamenteuses et congénitales), une pancréatite héréditaire doit être fortement suspectée et il est recommandé que les patients subissent un test de mutation génétique du sang périphérique, en particulier pour déterminer s'ils sont porteurs de mutations du gène PRSS1.

Il est rapporté qu’environ 51,4 % des patients atteints de pancréatite chronique présentent des mutations génétiques de susceptibilité à la pancréatite chronique. Outre le PRSS1, des mutations génétiques telles que la chymotrypsine C, le régulateur de la conductance transmembranaire de la fibrose kystique et l'inhibiteur de la sérine protéase Kazal de type 1 (SPINK1) sont considérées comme significativement associées à l'apparition précoce de la pancréatite chronique. De plus, l'allèle hétérozygote de la carboxyester lipase (CEL-HYB) est considéré comme un facteur de risque de pancréatite chronique, mais les gènes CEL-HYB et carboxypeptidase A1 ne sont pas associés à l'apparition de pancréatite chronique dans les populations asiatiques.

Une étude prospective basée sur la population chinoise a montré que le risque de cancer du pancréas chez les patients atteints de pancréatite chronique porteurs de mutations du gène SPINK1 n'était pas augmenté par rapport aux patients atteints de pancréatite chronique porteurs de mutations.

D’après les recherches actuelles, à l’exception de PRSS1, il n’existe pas suffisamment de preuves de l’association d’autres gènes de susceptibilité (y compris SPINK1, le régulateur de la conductance transmembranaire de la fibrose kystique, la chymotrypsine C, la carboxypeptidase A1 et CEL-HYB) avec le cancer du pancréas.

4. Patients atteints de tumeurs kystiques du pancréas

Avec la popularisation des examens d’imagerie, le taux de détection des tumeurs kystiques pancréatiques asymptomatiques a augmenté d’année en année. Par rapport à la population générale, les patients atteints de tumeurs kystiques pancréatiques présentent un risque plus élevé de cancer du pancréas, avec un RR pouvant atteindre 22,5 (intervalle de confiance à 95 % 11,0~45,3). Les tumeurs kystiques pancréatiques couvrent une large gamme et le risque de malignité des différents types de tumeurs kystiques pancréatiques varie considérablement. Parmi elles, les tumeurs kystiques pancréatiques mucineuses sont considérées comme présentant un risque plus élevé de cancer. On estime que quinze pour cent des cancers du pancréas proviennent de néoplasmes kystiques pancréatiques mucineux, notamment les néoplasmes pancréatiques mucineux (IPMN) et les cystadénomes pancréatiques mucineux (MCN), les IPMN représentant la majorité.

L'IPMN fait référence à une tumeur papillaire provenant du canal pancréatique principal et/ou du canal pancréatique ramifié avec une grande quantité de sécrétion de mucus. Selon la localisation et le degré d'atteinte du pancréas, l'IPMN peut être divisée en MD-IPMN, BD-IPMN et MT-IPMN.

Il est rapporté que le risque de malignité chez les patients atteints de MD-IPMN et de MT-IPMN est élevé, allant de 38 % à 68 %, tandis que le risque de malignité chez les patients atteints de BD-IPMN est relativement faible, allant de 11 % à 30 % dans la littérature. De plus, certaines tumeurs kystiques pancréatiques rares, notamment les néoplasmes pseudopapillaires solides (SPN) et les tumeurs neuroendocrines kystiques (cNET), sont également considérées comme ayant un potentiel malin.

Actuellement, il existe encore une certaine controverse sur la prise en charge des tumeurs kystiques du pancréas. Les directives nationales et internationales pertinentes recommandent que les patients atteints de tumeurs kystiques pancréatiques (y compris MCN, SPN, cNET, IPMN) présentant un risque plus élevé de cancérisation subissent un dépistage précoce du cancer du pancréas, des discussions multidisciplinaires sur le diagnostic et le traitement et une résection chirurgicale élective soient réalisées pour les patients atteints de MCN, SPN, cNET, MD-IPMN et MT-IPMN, et les patients BD-IPMN doivent être inclus dans le programme de dépistage.

Étant donné qu’il est difficile d’identifier le type spécifique de tumeurs kystiques pancréatiques et la controverse entourant les stratégies de suivi de certaines lésions, il est recommandé qu’une fois qu’une tumeur kystique pancréatique est diagnostiquée, le patient soit envoyé dans un centre spécialisé en pancréas de haut niveau pour un dépistage précoce du cancer du pancréas et, si nécessaire, un plan de surveillance de suivi soit élaboré après une discussion multidisciplinaire.

Références : Groupe de collaboration sur les maladies pancréatiques de la branche d'endoscopie digestive de l'Association médicale chinoise. Avis de consensus sur le dépistage précoce et la surveillance des populations à haut risque de cancer du pancréas en Chine (2021, Nanjing) [J]. Journal chinois de la digestion, 2022, 42 (3) : 145-157.