Infusion, ce n'est pas facile de dire je t'aime

Ceci est le 3825e article de Da Yi Xiao Hu

Dans l’article précédent, nous avons parlé de l’oxygène et de l’eau comme étant les deux substances les plus importantes pour maintenir la vie. Ces dernières années, la communauté médicale a non seulement considérablement changé son point de vue sur l’oxygénothérapie pour les patients gravement malades, mais a également réfléchi à la thérapie par fluides pour les patients gravement malades.

La perfusion est un moyen de traitement important dans la médecine moderne, et la compréhension de son importance a également suivi un processus tortueux. La première thérapie clinique par perfusion remonte à l'épidémie de choléra de 1831. En 1832, le médecin écossais Thomas Latta a injecté de l'eau salée bouillie dans les veines du patient pour reconstituer les fluides corporels perdus en raison des vomissements et de la diarrhée causés par le choléra. Il est considéré comme le premier médecin à avoir réussi à établir le modèle de thérapie par perfusion intraveineuse pour les humains. Au cours des Première et Seconde Guerres mondiales, les gens ont réalisé que le choc post-traumatique était principalement causé par une perte de volume sanguin, ils ont donc activement utilisé du sang et du plasma pour soigner les blessés, sauvant ainsi la vie de nombreux soldats. Cependant, comme le besoin en eau et en électrolytes est ignoré, l’incidence de l’insuffisance rénale après un traumatisme est élevée. Pendant la guerre du Vietnam, de grandes quantités de liquides cristalloïdes ont été utilisées pour traiter le choc. En conséquence, l’incidence de l’insuffisance rénale parmi les blessés a diminué, mais des problèmes tels que l’œdème et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sont apparus.

En 1961, les chercheurs américains Shires et d'autres ont utilisé des isotopes pour mesurer le volume sanguin circulant avant et après une intervention chirurgicale majeure et ont découvert qu'en plus du volume sanguin du patient, de la perte de sang et du liquide extracellulaire, il manquait du liquide. Des études ultérieures ont montré qu’une partie du volume sanguin circulant et du liquide extracellulaire des patients subissant une intervention chirurgicale majeure ou un traumatisme pénètre dans le « troisième espace ». Par conséquent, lors de la réhydratation des patients, en plus de compenser les pertes exogènes, il est également nécessaire de compenser le liquide supplémentaire perdu en entrant dans le « troisième espace ». Dans les années 1970 et 1980, certains chercheurs ont proposé que la réanimation soit réalisée en atteignant un « état extraordinaire » de fonction circulatoire par perfusion. L’administration active de liquides aux patients souffrant de traumatismes, de chocs et d’autres maladies graves est devenue un consensus dans la communauté universitaire et est largement utilisée dans la pratique clinique. C’est ce qu’on appelle une stratégie de thérapie par fluides ouverts.

Cependant, cela entraîne également de nombreux problèmes. De grandes quantités de liquide de remplacement provoquent un œdème tissulaire, aggravent les troubles de la microcirculation et une mauvaise cicatrisation des plaies ; l’œdème pulmonaire est plus évident, en particulier chez les patients atteints de SDRA ; la congestion rénale affecte la perfusion rénale, entraînant une lésion rénale aiguë ; congestion du foie et altération de la fonction synthétique ; l'œdème intestinal affecte la fonction d'absorption et entraîne une augmentation de la pression intra-abdominale ; œdème du myocarde et altération de la fonction cardiaque ; œdème cérébral et augmentation de la pression intracrânienne ; troubles endocriniens et troubles métaboliques. La perfusion peut entraîner une activation des neutrophiles et aggraver la réponse inflammatoire. La surface des cellules endothéliales vasculaires possède une couche de substance collante composée de complexes polysaccharide-protéine, appelée glycocalyx, qui a de multiples effets protecteurs sur les cellules. La perfusion peut aggraver la dégradation du glycocalyx et augmenter la perméabilité vasculaire. Au début des années 1990, certains chercheurs ont découvert que la plupart des patients des unités de soins intensifs chirurgicaux présentaient un excès de liquide dans leur corps et que les patients présentant une charge liquidienne excessive présentaient des taux de complications périopératoires et de mortalité accrus.

En 2002, Lobo et al. a proposé le concept de perfusion restrictive. Le remplacement restrictif des fluides peut maintenir une bonne perfusion microcirculatoire, faciliter la croissance et la guérison des tissus, réduire l’œdème des lésions et atténuer les lésions d’ischémie-reperfusion. Au cours de la dernière décennie, les chercheurs ont mené une série d’études cliniques pour comparer les avantages et les inconvénients de la thérapie liquidienne restrictive et libérale. Les résultats ont montré que les patients recevant une thérapie fluidique restrictive présentaient moins de lésions rénales aiguës, une ventilation mécanique et un séjour en USI plus courts, ainsi qu'une mortalité plus faible, et que l'équilibre hydrique positif était étroitement lié à la mortalité du patient. Reconnaissant que la surcharge liquidienne est associée à une morbidité et une mortalité accrues, les stratégies modernes en matière de liquides mettent davantage l’accent sur les risques plutôt que sur les avantages de l’administration de liquides par voie intraveineuse.

Les médecins des unités de soins intensifs d’aujourd’hui sont plus prudents lorsqu’ils administrent des perfusions intraveineuses aux patients gravement malades. Ils utilisent une variété de méthodes modernes telles que l'échographie pour évaluer soigneusement la quantité de liquide dans le corps du patient et décider si une perfusion est nécessaire en mesurant la réactivité du patient aux liquides et les tests biochimiques. Le liquide lui-même est également un « médicament » et doit être utilisé avec prudence uniquement en cas de besoin.

Les directives du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indiquent que la thérapie liquidienne convient aux patients qui ne peuvent pas répondre à leurs besoins en liquides par voie orale ou entérale, et que la thérapie liquidienne intraveineuse doit être arrêtée immédiatement si elle est indiquée. Ce principe s’applique non seulement aux patients ambulatoires et aux patients en urgence, mais également aux patients gravement malades en unité de soins intensifs.

Auteur : Service des urgences et des soins intensifs, hôpital central du district de Songjiang, Shanghai

Sheng Ruanmei Wang Xuemin