Quels sont les traitements de la maladie de Parkinson ?

La maladie de Parkinson (MP) est une maladie neurodégénérative courante chez les personnes d’âge moyen et les personnes âgées. Les manifestations cliniques sont caractérisées par des symptômes moteurs tels que des tremblements, une rigidité musculaire, une bradykinésie et des troubles de l'équilibre postural, et des symptômes non moteurs tels que des troubles du sommeil, des troubles olfactifs, un dysfonctionnement autonome, des troubles cognitifs et mentaux. Le taux de prévalence chez les personnes de plus de 65 ans dans mon pays est de 1,7 %. À mesure que la maladie progresse, les symptômes moteurs et non moteurs de la MP s’aggravent progressivement, ce qui non seulement altère les activités quotidiennes des patients, mais entraîne également d’énormes fardeaux sociaux et médicaux.

* Principes de traitement de la MP

1. Traitement complet

Chaque patient atteint de la maladie de Parkinson peut présenter des symptômes moteurs et des symptômes non moteurs successivement ou simultanément, mais les deux types de symptômes apparaîtront tout au long de la maladie, et parfois plusieurs symptômes non moteurs apparaîtront. Non seulement les symptômes moteurs affectent la capacité des patients à travailler et à mener leur vie quotidienne, mais les symptômes non moteurs peuvent également interférer de manière significative avec leur qualité de vie. Par conséquent, une approche globale et intégrée doit être adoptée pour traiter les symptômes moteurs et non moteurs de la MP.

2. Modèle de traitement multidisciplinaire

Les méthodes et moyens de traitement de la MP comprennent la pharmacothérapie, le traitement chirurgical, le traitement à la toxine botulique, la thérapie par l'exercice, l'intervention psychologique, les soins et les soins infirmiers, etc. La pharmacothérapie est le premier choix et la principale méthode de traitement tout au long du processus de traitement. Le traitement chirurgical est une méthode complémentaire efficace lorsque le traitement médicamenteux est inefficace. L’injection de toxine botulique est une méthode efficace pour traiter les spasmes locaux et la dystonie. La thérapie par l’exercice et la réadaptation, l’intervention et les soins psychologiques sont applicables à l’ensemble du processus de traitement de la MP. Lorsque les conditions le permettent, la formation d’une équipe multidisciplinaire peut traiter et gérer plus efficacement les patients atteints de MP et apporter de plus grands avantages aux patients.

3. Gestion complète du processus

Les méthodes de traitement actuelles, qu’il s’agisse de médicaments ou de chirurgie, ne peuvent qu’améliorer les symptômes mais ne peuvent pas empêcher la progression de la maladie, et encore moins la guérir. Par conséquent, le traitement ne se base pas uniquement sur le présent, mais nécessite également une gestion à long terme pour obtenir des bénéfices à long terme.

*Médicament

Principes de la médication pour la MP

Les symptômes moteurs et non moteurs de la maladie affecteront la capacité du patient à travailler et à vivre au quotidien. Le principe du médicament est d’améliorer efficacement les symptômes, d’éviter ou de réduire les effets indésirables et d’améliorer la capacité de travail et la qualité de vie.

La promotion d’un diagnostic et d’un traitement précoces peut non seulement améliorer les symptômes, mais également retarder la progression de la maladie.

Le respect du « titrage de dose » pour éviter les réactions indésirables aiguës aux médicaments et les efforts visant à atteindre le principe de médication consistant à « obtenir des effets cliniques satisfaisants avec la dose la plus faible possible » peuvent éviter ou réduire l’incidence des complications motrices, en particulier la dyskinésie.

Le traitement doit être basé sur des données médicales probantes et doit également mettre l’accent sur les caractéristiques individuelles. Le choix du médicament pour différents patients doit prendre en compte de manière exhaustive des facteurs tels que les caractéristiques de la maladie du patient et la gravité de la maladie, l'âge d'apparition, le statut professionnel, la présence ou l'absence de troubles cognitifs, la présence ou l'absence de comorbidités, les éventuelles réactions indésirables du médicament, la volonté du patient et la capacité économique. Évitez, retardez ou réduisez autant que possible les effets indésirables des médicaments et les complications liées aux mouvements.

Le traitement médicamenteux anti-PD ne doit pas être arrêté brutalement, en particulier lors de l'utilisation de lévodopa et d'agonistes des récepteurs de la dopamine à forte dose, afin d'éviter le syndrome malin de sevrage.

2. Traitement médicamenteux de la MP précoce

Selon la gravité des symptômes cliniques, le grade Hoehn-Yahr de 1,0 à 2,5 est défini comme un stade précoce. Une fois que la maladie se développe, elle s’aggrave progressivement au fil du temps. Il existe des preuves que la maladie progresse plus rapidement dans les premiers stades que dans les stades ultérieurs. Par conséquent, une fois la maladie diagnostiquée tôt, un traitement précoce doit être commencé pour saisir l’opportunité de modification de la maladie, qui joue un rôle important dans la gestion à long terme du traitement de la maladie.

Le traitement précoce peut être divisé en traitement non médicamenteux (comprenant la reconnaissance et la compréhension de la maladie, les compléments nutritionnels, une rééducation physique améliorée, une confiance ferme dans la capacité à surmonter la maladie et la compréhension, les soins et le soutien de la société et des membres de la famille pour le patient) et le traitement médicamenteux. En général, une monothérapie est instaurée, mais deux médicaments ayant des mécanismes d'action différents (ciblant plusieurs cibles) peuvent également être utilisés en association à faibles doses pour obtenir le meilleur effet thérapeutique, le maintenir plus longtemps et réduire l'incidence des effets indésirables aigus et des complications motrices.

1. Traitement modificateur de la maladie pour la MP précoce

L’objectif du traitement modificateur de la maladie est à la fois de ralentir la progression de la maladie et d’améliorer les symptômes du patient.

Les médicaments ayant des effets modificateurs potentiels de la maladie comprennent principalement les inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B (MAO-BI) et les agonistes des récepteurs de la dopamine (DA). La rasagiline et la sélégiline contenues dans la MAO-BI peuvent avoir des effets modificateurs de la maladie ; des études suggèrent que le ropinirole dans les DA peut avoir des effets modificateurs de la maladie.

2. Traitement symptomatique de la MP précoce

Il existe actuellement une variété de médicaments qui peuvent améliorer efficacement la MP. Lors du choix des médicaments, le patient doit être au centre, et la sélection et l'ajustement doivent être basés sur l'âge du patient, les symptômes, la gravité de la maladie, les comorbidités, l'environnement de travail et de vie, etc.

1. Lévodopa composé (dopasildénafil, carbidopa) : La lévodopa est le traitement standard de la MP et le médicament symptomatique le plus efficace pour la MP. Des complications motrices, notamment des fluctuations des symptômes et des dyskinésies, surviennent avec la progression de la maladie et l’utilisation à long terme de lévodopa.

L’utilisation précoce de lévodopa à faible dose (moins de 400 mg/j) n’augmente pas la survenue de dyskinésies ; comparé à la durée du traitement par lévodopa, la lévodopa à forte dose et l'évolution prolongée de la maladie ont un impact plus important sur le risque de dyskinésie.

Par conséquent, il n’est pas recommandé de retarder délibérément l’utilisation de la lévodopa à un stade précoce, en particulier chez les patients atteints de MP à début tardif ou chez les patients plus jeunes ayant une forte demande d’amélioration de la fonction motrice. La lévodopa composée peut être utilisée en premier choix, mais la dose efficace doit être maintenue aussi faible que possible tout en satisfaisant le contrôle des symptômes.

2. Agonistes des récepteurs de la dopamine : les médicaments non ergotés sont principalement recommandés et sont utilisés comme premier choix pour les patients atteints d'une maladie à début précoce aux premiers stades de la maladie, notamment le pramipexole, le ropinirole, le piribédil, la rotigotine et l'apomorphine. Il convient de souligner que la plupart des agonistes des récepteurs de la dopamine présentent un risque de somnolence et d’effets indésirables psychiatriques, et que la dose doit être augmentée progressivement à partir d’une petite dose.

Aux premiers stades de la maladie, la lévodopa et les agonistes des récepteurs de la dopamine sont utilisés en association à faibles doses pour exploiter pleinement les effets synergiques des deux médicaments et retarder les effets indésirables dose-dépendants. Cette méthode est désormais très couramment utilisée en clinique. L’ajout précoce d’AD peut retarder l’apparition de la dyskinésie.

3. MAO-BI : y compris les comprimés à libération prolongée et les comprimés orodégradables de sélégiline de MAO-BI de première génération et la rasagiline de MAO-BI de deuxième génération, ainsi que les bloqueurs à double canal safinamide et zonisamide. Il améliore les symptômes moteurs de la MP et est principalement recommandé pour le traitement des patients atteints de MP à un stade précoce, en particulier les patients atteints de MP à début précoce ou en premier traitement. Il est également utilisé comme traitement complémentaire pour les patients atteints de MP progressive.

Il existe davantage de preuves de l’amélioration des complications motrices avec la rasagiline qu’avec la sélégiline. Ne pas utiliser la sélégiline le soir ou la nuit pour éviter l'insomnie.

4. Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMTI) : Il existe l'entacapone, la tolcapone et l'opicapone, ainsi que les comprimés d'entacapone bidopa associés au composé lévodopa (préparation combinée entacapone/lévodopa/carbidopa, divisée en 4 formes posologiques selon différentes doses de lévodopa). Aux premiers stades de la maladie, les comprimés d’entacapone bidopa constituent le premier choix de traitement pour améliorer les symptômes, et l’ajout d’un traitement COMTI aux stades intermédiaires et avancés de la maladie peut encore améliorer les symptômes.

Il convient de souligner que l'entacapone doit être pris avec la lévodopa composée et qu'elle est inefficace lorsqu'elle est utilisée seule. La première dose de tolcapone est prise avec la lévodopa composée chaque jour, et elle peut être utilisée seule par la suite, généralement toutes les 6 heures, mais la fonction hépatique doit être étroitement surveillée.

5. Anticholinergiques : Le trihexyphénidyle convient aux patients souffrant de tremblements, mais n'est pas recommandé aux patients sans tremblements.

Les patients de moins de 60 ans doivent être informés qu’une utilisation à long terme peut entraîner un déclin cognitif. La fonction cognitive doit donc être contrôlée régulièrement et le médicament doit être arrêté si un déclin cognitif est constaté. Les patients de plus de 60 ans ne doivent pas utiliser le médicament ou l’utiliser le moins possible. Si son utilisation est nécessaire, le dosage doit être contrôlé.

6. Amantadine : Elle améliore l’hypokinésie, la rigidité et les tremblements, et est efficace pour améliorer la dyskinésie.

*Recommandations :

(1) Pour la MP à début précoce sans déficience intellectuelle, les options suivantes sont disponibles : ① DA sans ergot ; 2 MAO-BI; ③ composé lévodopa; ④ comprimés d’entacapone bidopa ; 5 amantadine; 6 médicaments anticholinergiques. Si le traitement s'accompagne d'une déficience intellectuelle, il convient de choisir la lévodopa composée. Les médicaments préférés ne sont pas classés dans l’ordre ci-dessus et différents plans doivent être sélectionnés en fonction des circonstances spécifiques de différents patients. Si vous suivez les directives de traitement européennes et américaines, le plan 1 est le premier choix, mais vous pouvez également choisir le plan 2 ou le plan 3. Si vous avez besoin d’améliorer considérablement vos symptômes moteurs en raison de besoins de travail particuliers, vous pouvez choisir le plan ③ ou ④. Vous pouvez également utiliser le plan ① ou ② à petites doses et le plan ③ à petites doses en même temps. Si l’on prend en compte les facteurs économiques liés aux médicaments, le plan ⑤ peut être le premier choix pour les patients souffrant de rigidité et d’hypokinésie, et le plan ⑥ peut également être le premier choix pour les patients souffrant de tremblements.

(2) Patients atteints de MP à début tardif ou à début précoce présentant une déficience intellectuelle : le traitement combiné à la lévodopa est généralement le premier choix. À mesure que les symptômes s’aggravent et que l’efficacité thérapeutique diminue, un traitement par DA, MAO-BI ou COMTI peut être ajouté. Les médicaments anticholinergiques doivent être évités autant que possible, en particulier chez les patients âgés de sexe masculin, car ils présentent davantage de réactions indésirables.

La figure 1 est un organigramme détaillé à titre de référence, qui recommande comment choisir un médicament en fonction des symptômes cliniques, des différents âges et de la progression de la maladie.

Figure 1 : Processus de traitement médicamenteux de la maladie de Parkinson

3. Traitement médicamenteux de la MP avancée

Selon la gravité des symptômes cliniques, les grades HY 3 à 5 sont définis comme un stade moyen à tardif de la MP. Les manifestations cliniques de la MP à un stade avancé sont particulièrement complexes, impliquant la progression de la maladie elle-même, des effets indésirables des médicaments ou des complications motrices. Dans le traitement des patients atteints de la MP à un stade intermédiaire ou avancé, nous devons continuer à nous efforcer d’améliorer les symptômes moteurs tout en traitant correctement certaines complications motrices et certains symptômes non moteurs.

1. Traitement des symptômes moteurs et des troubles de l'équilibre postural

À mesure que la maladie entre dans les stades intermédiaire et avancé, les symptômes moteurs s'aggravent davantage, le retard de mouvement devient plus grave, la capacité de la vie quotidienne est considérablement réduite, des troubles de l'équilibre postural et un blocage de la marche surviennent et les chutes sont faciles à survenir. Afin d’améliorer les symptômes ci-dessus, il est nécessaire d’augmenter la dose du médicament actuel ou d’ajouter des médicaments anti-PD avec différents mécanismes d’action qui n’ont pas encore été utilisés. La dose peut être augmentée ou le médicament ajouté en fonction des symptômes cliniques (les tremblements ou la rigidité et l'hypokinésie sont plus importants) et du médicament parmi les multiples médicaments utilisés qui a une dose relativement faible ou qui est relativement plus sensible au traitement.

Le blocage de la marche est la cause la plus fréquente de chutes chez les patients atteints de MP, et il peut facilement se produire lors d'un changement de position du corps, comme se lever, faire un pas et se tourner. Il existe actuellement un manque de mesures de traitement efficaces. Ajuster la dose du médicament ou ajouter des médicaments fonctionne parfois. L’augmentation de la dose de lévodopa ou l’ajout de MAO-BI et d’amantadine peut être efficace pour certains patients. De plus, la rééducation motrice adaptative et les signaux, tels que l’entraînement à la marche et à l’équilibre, l’ajustement actif du centre de gravité, la marche, la foulée, les signaux visuels (lignes au sol, motifs réguliers ou faisceaux laser), l’écoute de commandes, l’écoute de musique ou la marche ou le croisement d’objets (réels ou imaginaires) peuvent être utiles. Utilisez un déambulateur ou même un fauteuil roulant si nécessaire et assurez une protection. Avec le développement de la technologie de l’intelligence artificielle, les appareils portables intelligents et la technologie de réalité virtuelle ont apporté des avantages dans l’amélioration des troubles de l’équilibre postural et de la démarche figée.

2. Traitement des complications motrices

Les complications motrices (fluctuations des symptômes et dyskinésies) sont des symptômes courants aux stades intermédiaires et tardifs de la MP, qui affectent sérieusement la qualité de vie des patients et entraînent des problèmes plus difficiles pour le traitement clinique. Les complications du mouvement peuvent être retardées et traitées par des médicaments ou des méthodes qui fournissent une stimulation dopaminergique continue (CDS). L’ajustement de la fréquence et du dosage des médicaments ou l’ajout de médicaments peut améliorer les symptômes. Les traitements chirurgicaux tels que la stimulation cérébrale profonde (SCP) sont également efficaces.

Traitement des fluctuations des symptômes (Figure 2) : Les fluctuations des symptômes comprennent principalement la détérioration de fin de dose et le phénomène marche-arrêt.

(1) Les méthodes de traitement de la détérioration en fin de dose comprennent :

1 Éviter l’influence de l’alimentation (y compris les protéines) sur l’absorption de la lévodopa et son passage à travers la barrière hémato-encéphalique. La lévodopa composée doit être prise 1 heure avant ou 1,5 heure après les repas. Ajuster le régime protéiné peut être efficace.

2. N’augmentez pas la dose quotidienne totale de lévodopa composée, mais augmentez de manière appropriée le nombre de doses par jour et réduisez la dose à chaque fois (en partant du principe que les symptômes moteurs peuvent encore être efficacement améliorés).

③ Le composé lévodopa est remplacé par des comprimés à libération prolongée à libération immédiate pour prolonger la durée d'action. Il est plus adapté à l'apparition précoce de la détérioration de fin de dose, en particulier lorsqu'elle survient la nuit, mais la dose doit être augmentée de 20 à 30 %. Les nouvelles capsules à libération prolongée de lévodopa/carbidopa peuvent atteindre et maintenir rapidement les concentrations sanguines de lévodopa pendant une période plus longue, réduire le nombre de prises, raccourcir la période « off » et réduire les fluctuations des symptômes. Par conséquent, les capsules à libération prolongée de lévodopa/carbidopa sont évaluées comme étant efficaces et cliniquement utiles dans le traitement des fluctuations des symptômes.

④Ajoutez des DA à longue demi-vie qui produisent des CDS dans le striatum. Si vous avez utilisé l’un des DA et avez ressenti des effets indésirables ou une efficacité réduite, vous pouvez en essayer un autre.

⑤Ajoutez COMTI qui produit du CDS dans le striatum.

6.Ajouter MAO-BI.

7. L’antagoniste du récepteur de l’adénosine A2, l’istradefylline, a été évalué comme potentiellement efficace dans le traitement des fluctuations des symptômes et pourrait être cliniquement utile.

⑧Le noyau sous-thalamique bilatéral-DBS et le globus pallidus interne (GPi)-DBS ont tous deux été évalués comme étant efficaces dans le traitement des fluctuations des symptômes. Il existe des preuves plus solides que les lésions unilatérales du globus pallidus améliorent les fluctuations des symptômes que les lésions unilatérales du noyau thalamique et sous-thalamique et la stimulation thalamique unilatérale.

(2) Les méthodes permettant de traiter le phénomène marche-arrêt sont les suivantes :

1 Sélectionnez les DA non ergotés à longue demi-vie, parmi lesquels le pramipexole, le ropinirole et la rotigotine, qui présentent des preuves relativement suffisantes. La concentration sanguine des comprimés à libération prolongée de DA pris une fois par jour est plus stable que celle des comprimés à libération régulière, ce qui peut améliorer le phénomène « marche-arrêt » de manière plus satisfaisante et conduire à une meilleure observance. Par exemple, les comprimés à libération prolongée de ropinirole peuvent réduire le temps d’arrêt plus longtemps que les comprimés à libération immédiate.

2. Pour les patients présentant une « période d'arrêt » sévère qui ne peut être améliorée par des médicaments oraux, une injection sous-cutanée continue d'apomorphine ou une perfusion de gel intestinal de lévodopa peut être envisagée.

③Traitement chirurgical (noyau sous-thalamique-DBS ou GPi-DBS).

Figure 2 Principes du traitement des fluctuations des symptômes chez les patients atteints de la maladie de Parkinson

2. Traitement de la dyskinésie (Figure 3) : La dyskinésie comprend la dyskinésie à dose maximale, la dyskinésie biphasique et la dystonie.

(1) Le traitement de la dyskinésie à dose maximale est :

1. Réduisez la dose de lévodopa à chaque fois. Si un phénomène de fin de dose se produit, augmentez le nombre de doses par jour.

2. Si le patient utilise uniquement de la lévodopa composée, la dose peut être réduite de manière appropriée et des DA ou des COMTI peuvent être ajoutés en même temps.

③Ajoutez de l’amantadine ou des comprimés d’amantadine à libération prolongée. Cette dernière forme posologique est actuellement le seul médicament oral approuvé pour le traitement de la dyskinésie liée à la lévodopa.

④Ajoutez des antipsychotiques atypiques tels que la clozapine.

⑤ Si vous utilisez des comprimés à libération prolongée de lévodopa composé, vous devez passer aux comprimés à libération régulière pour éviter l’effet cumulatif des comprimés à libération prolongée.

(2) Les méthodes de traitement de la dyskinésie biphasique (y compris la dyskinésie à dose initiale et la dyskinésie à dose finale) sont les suivantes : a. Si vous utilisez des comprimés à libération prolongée de lévodopa, vous devez passer à des comprimés à libération régulière, de préférence à base d'eau, qui peuvent soulager efficacement la dyskinésie de la dose initiale. b. L’ajout d’AD à longue demi-vie ou l’ajout de COMTI qui prolonge la demi-vie d’élimination plasmatique de la lévodopa et augmente l’aire sous la courbe (ASC) peut atténuer la dyskinésie à dose finale et peut également aider à améliorer la dyskinésie à dose initiale.

(3) La dystonie comprend la dystonie matinale, la dystonie hors phase et la dystonie en phase.

① Le traitement de la dystonie matinale est : a. Ajoutez des comprimés à libération prolongée de lévodopa ou des DA avant le coucher. b. Vous pouvez également prendre la solution aqueuse ou la préparation à libération régulière de lévodopa avant de vous lever.

②La méthode de traitement de la dystonie de la période « off » est la suivante : a. Augmenter la dose ou la fréquence de la lévodopa composée. b. Ajoutez des DA, COMTI ou MAO-BI.

③La méthode de traitement de la dystonie en phase « on » est : a. Il s’agit fondamentalement de la même méthode de traitement que pour la dyskinésie à dose maximale. b. Si l’ajustement du médicament est inefficace, un traitement par injection de toxine botulique peut être réalisé sous contrôle électromyographique.

(4) Traitement de la dyskinésie réfractaire aux médicaments : les préparations de gel intestinal à base de lévodopa/carbidopa, la chirurgie DBS du noyau sous-thalamique et du GPi-DBS peuvent être bénéfiques, et l'injection sous-cutanée d'apomorphine peut également être utilisée. D’autres médicaments pour le traitement de la dyskinésie qui font actuellement l’objet d’études cliniques agissent principalement sur les voies non dopaminergiques telles que les voies sérotoninergiques, glutamatergiques, GABAergiques et noradrénergiques.

Figure 3 Principes du traitement de la dyskinésie chez les patients atteints de la maladie de Parkinson

Traitement des symptômes non moteurs

Les symptômes non moteurs de la MP impliquent de nombreux types, notamment des troubles du sommeil, des troubles sensoriels, un dysfonctionnement autonome et des troubles mentaux et cognitifs. Des symptômes non moteurs peuvent survenir à tous les stades de la MP, et certains symptômes non moteurs, tels que l’hyposmie, le trouble du comportement en sommeil à mouvements oculaires rapides (TCR), la constipation et la dépression, peuvent apparaître plus tôt que les symptômes moteurs. Les symptômes non moteurs peuvent également fluctuer avec les fluctuations motrices. Les symptômes non moteurs affectent sérieusement la qualité de vie du patient. Par conséquent, lors de la gestion des symptômes moteurs des patients atteints de MP, il est également nécessaire de gérer les symptômes non moteurs du patient.

1. Traitement des troubles du sommeil

60 à 90 % des patients souffrent de troubles du sommeil, qui sont les symptômes non moteurs les plus courants et l’un des symptômes nocturnes les plus courants de la MP.

Les troubles du sommeil comprennent principalement l’insomnie, le trouble du sommeil paradoxal (TCSP), la somnolence diurne excessive (SDE) et le syndrome des jambes sans repos (SJSR) ; environ 50 % ou plus des patients souffrent de RBD. Le premier traitement du trouble du comportement en sommeil paradoxal est la prévention. Si les crises sont fréquentes, du clonazépam ou de la mélatonine peuvent être administrés avant le coucher. Le clonazépam augmente le risque de chutes et n’est généralement pas le premier choix.

L’insomnie et la fragmentation du sommeil sont les troubles du sommeil les plus courants. Tout d’abord, les médicaments anti-PD qui peuvent affecter le sommeil nocturne doivent être exclus. Par exemple, la sélégiline et l’amantadine peuvent provoquer de l’insomnie, en particulier chez ceux qui les prennent le soir. Tout d’abord, il faut corriger l’heure de prise du médicament. La sélégiline doit être prise le matin et à midi, et l'amantadine doit être prise avant 16 heures. S’il n’y a pas d’amélioration, la posologie doit être réduite, voire arrêtée. Si cela n’est pas lié aux médicaments, cela est principalement lié aux symptômes de mouvements nocturnes de la MP et peut également être causé par des maladies primaires.

Si cela est lié aux symptômes de mouvements nocturnes du patient, c'est principalement parce que la concentration sanguine nocturne de médicaments dopaminergiques est trop faible. Par conséquent, l'ajout d'AD (en particulier de comprimés à libération prolongée), de comprimés à libération prolongée de lévodopa composé et de COMTI peut améliorer la qualité du sommeil du patient. S’il s’agit d’un syndrome d’Ehlers-Danlos (SED), nous devons déterminer s’il existe un trouble du sommeil nocturne. Les patients souffrant de trouble du comportement en sommeil paradoxal et d’insomnie souffrent souvent de SED. De plus, cela est également lié à l'utilisation de médicaments contre la maladie de Parkinson, les DA ou la lévodopa.

Si le patient devient somnolent après chaque dose, cela indique un surdosage du médicament, et une réduction appropriée de la dose peut aider à améliorer l'EDS. Si cela n’améliore pas l’état, d’autres DA peuvent être utilisés ou les comprimés à libération prolongée de lévodopa peuvent être remplacés par des comprimés à libération régulière, ce qui peut améliorer l’état. La sélégiline peut également être essayée.

Le psychostimulant modafinil peut être utilisé chez les patients atteints de SED réfractaire. Les patients atteints de la maladie de Parkinson sont également souvent accompagnés de syndrome des jambes sans repos. Les DA sont recommandés comme premier choix de traitement. L’utilisation d’AD tels que le pramipexole, le ropinirole et la rotigotine dans les 2 heures précédant le coucher est très efficace. L’association de lévodopa peut également être efficace.

2. Traitement des troubles sensoriels

Les troubles sensoriels les plus courants comprennent la perte de l’odorat, la douleur ou l’engourdissement. Plus de 90 % des patients souffrent d’hyposmie, qui survient souvent plusieurs années avant les symptômes moteurs. Cependant, il existe actuellement un manque de mesures efficaces pour améliorer la déficience olfactive.

40 à 85 % des patients atteints de MP souffrent de douleur. Les manifestations cliniques et les causes potentielles de la douleur varient, parmi lesquelles la douleur musculo-squelettique est considérée comme la plus courante. La douleur peut être causée par la maladie elle-même ou par des lésions osseuses et articulaires qui l’accompagnent. La première étape de la gestion de la douleur consiste à optimiser les médicaments dopaminergiques. En particulier pour les douleurs avec des symptômes fluctuants, si la douleur ou l'engourdissement dans la période « on » diminue ou disparaît après un traitement médicamenteux anti-PD, et réapparaît dans la période « off », cela indique qu'il est causé par la MP. Le traitement médicamenteux dopaminergique peut être ajusté pour prolonger la période « on ». Environ 30 % des patients peuvent soulager la douleur après un traitement médicamenteux dopaminergique. Dans le cas contraire, elle est causée par d’autres comorbidités ou causes et peut être traitée en conséquence, comme les analgésiques non opioïdes (acétaminophène et anti-inflammatoires non stéroïdiens) et opioïdes (oxycodone), les anticonvulsivants (prégabaline et gabapentine) et les antidépresseurs (duloxétine).

La douleur musculo-squelettique est généralement traitée avec des analgésiques non opioïdes et opioïdes, et la douleur neuropathique est traitée avec des anticonvulsivants et des antidépresseurs.

3. Traitement du dysfonctionnement autonome

Les dysfonctionnements autonomes les plus courants comprennent la constipation, les troubles urinaires et l’hypotension positionnelle. En cas de constipation, consommer suffisamment de liquides, de fruits, de légumes, de fibres ou d’autres laxatifs doux, tels que le lactulose, les pilules de Longhui, les comprimés de rhubarbe, etc., peut améliorer la constipation ; des médicaments pour la motilité gastrique, tels que la dompéridone, le mosapride, etc., peuvent également être ajoutés ; augmenter l'exercice. Les anticholinergiques doivent être arrêtés.

Pour le traitement de la fréquence urinaire, de l'urgence et de l'incontinence par impériosité dans les troubles urinaires, des médicaments anticholinergiques périphériques tels que l'oxybutynine, le bromure de propanthéline, la toltérodine et la scopolamine peuvent être utilisés ;

Pour les patients présentant une aréflexie du détrusor, des préparations cholinergiques sont administrées (mais elles doivent être utilisées avec prudence car elles aggraveront les symptômes moteurs de la MP) ; en cas de rétention urinaire, un cathétérisme intermittent propre doit être adopté. Si elle est causée par une hyperplasie prostatique, un traitement chirurgical peut être réalisé si nécessaire dans les cas graves.

Les patients souffrant d’hypotension posturale doivent augmenter leur consommation de sel et d’eau ; garder la tête surélevée pendant le sommeil, plutôt que de rester allongés sur le dos ; porter des pantalons extensibles ; et ne vous levez pas rapidement d'une position couchée ou assise. La midodrine est le premier choix de traitement et est le plus efficace ; la droxidopa et la dompéridone peuvent également être utilisées.

4. Traitement des troubles mentaux et cognitifs

Les troubles psychiatriques et cognitifs les plus courants comprennent la dépression et/ou l’anxiété, les hallucinations et les délires, les comportements impulsifs-compulsifs, le déclin cognitif et la démence. Il faut d’abord distinguer si elle est induite par des médicaments anti-PD ou causée par la maladie elle-même. S'il s'agit du premier facteur, les médicaments anti-PD suivants doivent être progressivement réduits ou arrêtés en fonction de la probabilité d'être le plus susceptible d'induire : médicaments anticholinergiques, amantadine, MAO-BI, DA ; si cela est encore nécessaire, réduisez finalement la dose de lévodopa composé, mais soyez attentif aux conséquences possibles d'une aggravation des symptômes moteurs de la MP. Si l’effet de l’ajustement du médicament n’est pas idéal, il peut s’agir du dernier facteur, et un traitement symptomatique doit être envisagé.

1. Dépression, anxiété et indifférence : Environ 35 % des patients souffrent de dépression et 31 % souffrent d’anxiété, parmi lesquelles la dépression et l’anxiété sont les types les plus courants. La dépression peut se manifester par une dépression « off » ou ne pas avoir de corrélation claire avec les symptômes moteurs. Les stratégies de traitement comprennent des conseils psychologiques, une intervention médicamenteuse et une stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS).

Lorsque la dépression affecte la qualité de vie et la vie quotidienne, des DA, des antidépresseurs, notamment des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS), des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ou des antidépresseurs tricycliques (ATC) sont ajoutés. Il existe suffisamment de preuves pour le pramipexole et la venlafaxine dans la classe des DA et pour la classe des IRSN. Il existe moins de preuves que la nortriptyline et la désipramine de la classe des antidépresseurs améliorent les symptômes dépressifs, mais elles peuvent provoquer des effets indésirables cholinergiques et arythmiques et ne sont pas recommandées chez les patients âgés souffrant de troubles cognitifs.

Il convient de noter que les ISRS peuvent occasionnellement aggraver les symptômes moteurs chez certains patients ; des doses quotidiennes de citalopram supérieures à 20 mg peuvent provoquer des intervalles QT longs chez les personnes âgées et doivent être utilisées avec prudence.

Les traitements courants du trouble de la personnalité limite avec anxiété comprennent les antidépresseurs et la psychothérapie ;

Pour la MP avec apathie, les DA tels que le piribédil et l’inhibiteur de la cholinestérase rivastigmine peuvent être utiles.

2. Hallucinations et délires : L’incidence des hallucinations et des délires dans la MP est de 13 % à 60 %, parmi lesquels les hallucinations visuelles sont les plus courantes.

Premièrement, les médicaments anti-PD susceptibles d’induire des symptômes psychiatriques doivent être exclus, en particulier les anticholinergiques, l’amantadine et les DA. Si les facteurs induits par les médicaments sont exclus et que la maladie elle-même peut en être la cause, un traitement symptomatique sera administré. La clozapine ou la quétiapine sont recommandées. La clozapine a un risque de 1 à 2 % de provoquer une agranulocytose, il faut donc surveiller le nombre de cellules sanguines. C'est pourquoi la quétiapine est couramment utilisée dans la pratique clinique.

L'agoniste inverse sélectif de la sérotonine 2A, la pimavansérine, est également utilisé pour traiter les symptômes psychiatriques associés à la MP, car il n'aggrave pas les symptômes moteurs.

D’autres antipsychotiques ne sont pas recommandés car ils peuvent aggraver les symptômes moteurs ;

Pour les états irritables, le lorazépam et le diazépam sont efficaces.

Tous les médicaments psychotropes ne sont pas recommandés chez les patients atteints de MP et de démence.

3. Comportements impulsifs-compulsifs (CIC) : y compris les troubles du contrôle des impulsions (TCI), le syndrome de dysrégulation de la dopamine (SDD) et les comportements stéréotypés. Les troubles cognitifs récurrents (TCR) comprennent le jeu pathologique, les achats compulsifs, l’hypersexualité, l’alimentation compulsive, etc. Le DDS est un trouble neuropsychiatrique lié à l’abus ou à la dépendance aux drogues dopaminergiques. Les patients souffrent de dyskinésies sévères mais tolérables, d’anxiété pendant les périodes « off » et de changements d’humeur cycliques liés à la dépendance aux drogues dopaminergiques ; Le comportement stéréotypé est un comportement de mouvement stéréotypé répétitif, sans but et sans signification similaire au trouble obsessionnel compulsif, comme conduire ou marcher sans but, nettoyer ou ranger des choses à plusieurs reprises, etc., et ce comportement stéréotypé est généralement lié à l'occupation ou au passe-temps précédent.

Le traitement des DCI peut réduire la dose d’AD ou arrêter leur utilisation. Si des DA doivent être utilisés, une formulation à libération prolongée peut être essayée. Le topiramate, le zonisamide, les antipsychotiques (quétiapine, clozapine) et l’amantadine peuvent être efficaces. Les antagonistes des opioïdes (naltrexone et nalméfène) peuvent être utiles, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires. Une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) peut également être essayée.

Le traitement du DDS peut améliorer les symptômes en réduisant ou en arrêtant les médicaments dopaminergiques. Une faible dose de clozapine et de quétiapine à court terme peut être utile dans certains cas. La perfusion continue de lévodopa et la stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique peuvent améliorer les symptômes chez certains patients.

Les dyskinésies sévères et les troubles de l’humeur peuvent être améliorés par l’administration sous-cutanée d’apomorphine.

Pour le traitement des comportements stéréotypés, la réduction ou l’arrêt des médicaments dopaminergiques peut être efficace, mais un équilibre doit être trouvé entre le contrôle des comportements stéréotypés et l’aggravation des symptômes moteurs ; la clozapine et la quétiapine, l'amantadine et la rTMS peuvent améliorer les symptômes, mais des vérifications supplémentaires sont nécessaires.

Il existe encore un manque de méthodes d’intervention efficaces fondées sur des données probantes pour le traitement des trois types d’ICB mentionnés ci-dessus, et le traitement clinique est plutôt difficile, la prévention est donc la priorité.

4. Déficience cognitive et démence : 25 à 30 % des patients atteints de MP souffrent de démence ou de déficience cognitive. Cliniquement, les médicaments anti-PD susceptibles d’affecter la cognition, tels que le médicament anticholinergique trihexyphénidyle, doivent être exclus en premier. Si les facteurs induits par les médicaments sont exclus, des inhibiteurs de la cholinestérase peuvent être utilisés. La rivastigmine dispose de preuves suffisantes et est cliniquement utile ; Le donépézil et la galantamine ont des preuves limitées et peuvent être cliniquement utiles.

* Chirurgie

La MP répond de manière significative au traitement médicamenteux dans ses premiers stades, mais à mesure que la maladie progresse, l’efficacité des médicaments diminue considérablement, ou lorsque de graves fluctuations des symptômes ou des dyskinésies surviennent, un traitement chirurgical peut être envisagé. Les principales méthodes chirurgicales comprennent la destruction du noyau neuronal et la DBS. Le DBS est devenu la principale option chirurgicale en raison de sa relative non-invasion, de sa sécurité et de sa contrôlabilité.

Il convient de souligner que bien que la chirurgie puisse améliorer considérablement les symptômes moteurs, il ne peut pas guérir la maladie; Le traitement médicamenteux est toujours nécessaire après la chirurgie, mais le dosage peut être réduit. Dans le même temps, la programmation du patient doit être optimisée et les paramètres de stimulation ajustés en temps opportun. Les patients atteints du syndrome plus de Parkinson autres que la MP primaire ne répondent pas à la chirurgie et sont des contre-indications pour la chirurgie.

La chirurgie a un bon effet sur les tremblements des membres et / ou la rigidité musculaire, mais il a peu d'effet ou est inefficace sur les symptômes axiaux tels que les troubles de la parole sévères et la déglutition et les troubles de la marche et de l'équilibre. De plus, il n'a aucun effet clair sur certains symptômes non moteurs tels que les troubles cognitifs, et peut même les aggraver.

* Thérapie de réhabilitation et d'exercice

Il aide à améliorer les symptômes moteurs et non moteurs de la MP et même à retarder la progression de la maladie. Les patients atteints de MP présentent souvent des symptômes axiaux tels que les troubles de la démarche, les troubles de l'équilibre postural, les troubles du langage et / ou de la déglutition, etc. Ces symptômes ont peu d'effet sur les médicaments mais peuvent bénéficier de la réhabilitation et de l'exercice. Par conséquent, la thérapie de réadaptation est recommandée pour les patients atteints de MP tout au long de leur cours de maladie.

Effectuer une réadaptation ou une formation sportive appropriée selon différents troubles du mouvement, tels que la marche, le tai-chi, le yoga, la danse, l'exercice aérobie, l'entraînement en résistance, etc.

Les traitements efficaces de réadaptation en matière de MP comprennent: la thérapie physique et exercice, l'ergothérapie, la parole et le langage et la thérapie de déglutition. Il convient de noter que la sécurité passe en premier lors de la réalisation de la réhabilitation et de l'exercice.

Il est nécessaire de développer des plans de réadaptation individualisés et adaptatifs et d'exercice en fonction des différentes caractéristiques des différents patients; Dans le même temps, la conformité à long terme doit être assurée. Si les patients peuvent persister à le faire tous les jours, cela contribuera à améliorer leur capacité à prendre soin d'eux-mêmes, à améliorer leur fonction motrice et à étendre l'efficacité du médicament.

* Intervention psychologique

L'intervention psychologique, en particulier la formation cognitive et la TCC, offre une option de traitement non anti-médicament réalisable. Les symptômes neuropsychiatriques des patients atteints de MP doivent être traités avec une intervention psychologique efficace, avec un accent égal sur les médicaments, pour atténuer les symptômes physiques, améliorer l'état psychologique et mental et obtenir de meilleurs résultats de traitement.

* Soins infirmiers: les soins infirmiers scientifiques sont très importants pour maintenir la qualité de vie du patient.

Les soins scientifiques peuvent jouer un certain rôle thérapeutique auxiliaire dans le contrôle efficace de la maladie et l'amélioration des symptômes; Dans le même temps, il peut prévenir plus efficacement des accidents possibles tels que l'aspiration ou les chutes.

Des soins complets sont fournis pour les symptômes motrices et les symptômes non moteurs, notamment les soins médicamenteux, les soins diététiques, les soins psychologiques et la formation en réadaptation. Populariser l'utilisation et les précautions de médicaments aux patients afin de normaliser l'utilisation de médicaments et d'éviter la survenue de réactions indésirables sur les médicaments; Personnaliser les plans de régime ciblés pour améliorer l'état nutritionnel des patients et les symptômes tels que la constipation; Évaluer en temps opportun l'état mental des patients, fournir des conseils positifs, réguler les émotions négatives des patients, améliorer la qualité de vie des patients, coopérer avec les membres de la famille et exhorter les patients à suivre une formation en réadaptation pour maintenir une bonne fonction motrice des patients et améliorer leur capacité d'auto-soins.

* Intelligence artificielle et technologie mobile

1. Télémedecine: Il rend le traitement médical plus pratique, augmentant ainsi la fréquence d'interaction entre les médecins et les patients, et aider les médecins à évaluer de manière approfondie la condition et le traitement.

2. Dispositifs portables: d'une part, ils peuvent évaluer et surveiller objectivement les symptômes, ce qui aide à évaluer avec précision la condition et à formuler des plans individualisés; D'un autre côté, ils peuvent être utilisés comme traitement auxiliaire pour améliorer la qualité de vie du patient, tels que les cuillères anti-chasses pour aider à l'alimentation et les invites visuelles / auditives pour améliorer la congélation de la démarche.

3. Applications de smartphone: sont propices à la collecte d'informations sur les patients, à l'évaluation des conditions et à l'éducation des patients.

4. La technologie de réalité virtuelle peut être utilisée pour la formation en réadaptation.