Saignements vaginaux ? Soyez prudent quant à l'apparition du cancer de l'endomètre

Le cancer de l’endomètre (CE) est une tumeur maligne courante de l’appareil reproducteur féminin. Il provient de l'épithélium endométrial et est divisé en œstrogène-dépendant (type I) et œstrogène-indépendant (type II). La plupart des cancers de l’endomètre de type I sont des adénocarcinomes de l’endomètre modérément ou bien différenciés, représentant 65 % de tous les cancers de l’endomètre. Elles sont sensibles au traitement à la progestérone et ont un bon pronostic, avec un taux de survie à 5 ans supérieur à 80 % [1]. Le carcinome de l'endomètre de type II est une tumeur multicentrique peu différenciée, comprenant un carcinome séreux, un carcinome à cellules claires, etc. Il est sujet à une invasion myométriale profonde et à des métastases ganglionnaires, a un mauvais pronostic et n'est pas sensible au traitement à la progestérone. Les premiers symptômes du cancer de l’endomètre ne sont pas spécifiques et se manifestent principalement par des saignements vaginaux irréguliers et des pertes vaginales anormales. Environ 73 % des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre peuvent être diagnostiquées au stade I, et le taux de survie globale à 5 ans après la chirurgie est de 85 % à 91 %[2]. Par conséquent, la prévention, la détection et le traitement précoces sont très importants pour le pronostic des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre.

Facteurs de risque du cancer de l'endomètre

(1) Les patients souffrant de troubles endocriniens de la reproduction, tels que des anomalies menstruelles anovulatoires, une infertilité anovulatoire, un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), etc.

(2) Obésité, hypertension et diabète[4] : également connu sous le nom de triade du cancer de l’endomètre. Des études ont montré que pour chaque augmentation d’une unité (kg/m2) de l’indice de masse corporelle (IMC), le risque relatif de cancer de l’endomètre augmente de 9 %. Par rapport aux femmes ayant un IMC inférieur à 25 kg/m2, les femmes ayant un IMC de 30 à 35 kg/m2 ont un risque environ 1,6 fois plus élevé de cancer de l’endomètre, tandis que les femmes ayant un IMC supérieur à 35 kg/m2 ont un risque 3,7 fois plus élevé de cancer de l’endomètre. Le risque de cancer de l’endomètre chez les patients diabétiques ou présentant une intolérance au glucose est 2,8 fois plus élevé que chez les personnes normales. Le risque de cancer de l’endomètre chez les patientes souffrant d’hypertension est 1,8 fois plus élevé que chez les personnes normales.

(3) Les femmes ayant des règles précoces, une ménopause tardive ou souffrant d’infertilité.

(4) Patientes atteintes de tumeurs ovariennes.

(5) Lorsqu'un traitement à base d'œstrogènes exogènes uniques est utilisé pendant plus de 5 ans, le risque de cancer de l'endomètre augmente de 10 à 30 fois, mais le risque de cancer de l'endomètre n'augmente pas si un traitement de remplacement combiné œstrogène-progestatif est utilisé.

(6) Facteurs génétiques. Environ 20 % des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre ont des antécédents familiaux. Les femmes dont un parent au premier degré est atteint d’un cancer de l’endomètre ont un risque environ 1,5 fois plus élevé de développer un cancer de l’endomètre.

(7) De plus, des facteurs liés au mode de vie tels que les habitudes alimentaires, l’exercice, la consommation d’alcool et le tabagisme peuvent également être liés au cancer de l’endomètre.

Manifestations cliniques du cancer de l'endomètre

70 à 75 % des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre sont des femmes ménopausées, 20 % sont des femmes périménopausées et seulement 5 à 10 % ont moins de 40 ans [4]. L'âge moyen est d'environ 55 ans. Les symptômes que peuvent ressentir les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre sont les suivants :

(1) Saignement vaginal. Un petit nombre de cancers de l’endomètre précoces peuvent ne présenter aucun symptôme et sont difficiles à détecter cliniquement. Cependant, les principaux symptômes de 90 % des cancers de l’endomètre sont divers saignements vaginaux. Par exemple, les patientes ménopausées peuvent souffrir de saignements vaginaux postménopausiques, et les patientes périménopausées et les patientes de moins de 40 ans peuvent souffrir de troubles du cycle menstruel et de saignements continus.

(2) Écoulement vaginal anormal.

(3) Douleur dans le bas-ventre, les membres inférieurs ou la région lombaire.

(4) Au stade avancé, des symptômes d’insuffisance systémique tels qu’anémie, perte de poids, fièvre et cachexie peuvent apparaître.

Critères de stadification du cancer de l'endomètre

Selon le « Rapport sur le cancer 2018 de la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO) : Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement du cancer de l'endomètre », les normes de stadification du cancer de l'endomètre suivent les normes de stadification chirurgicale et pathologique publiées par la FIGO en 2009, comme le montre la figure ci-dessous.

Figure 1 Critères de stadification chirurgicale et pathologique du cancer de l'endomètre de la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO 2009)

Cependant, tous les patients atteints d’un cancer de l’endomètre ne répondent pas aux critères de stadification ci-dessus, comme certains jeunes patients qui souhaitent conserver leur fertilité, les patients atteints de maladies graves et de contre-indications à la chirurgie, et les patients qui nécessitent une radiothérapie seule ou une radiothérapie préopératoire en raison d’une atteinte tumorale cervicale. Les catégories de patients ci-dessus adoptent les normes de stadification clinique publiées par la FIGO en 1971, voir la figure ci-dessous.

Figure 2 Stadification clinique du cancer de l'endomètre (FIGO 1971)

Ces dernières années, grâce aux progrès considérables réalisés dans la recherche dans des domaines tels que la biologie moléculaire et la génomique, la thérapie moléculaire ciblée est progressivement devenue une nouvelle stratégie de traitement efficace pour les tumeurs malignes. Le projet Cancer Genome Atlas (TCGA), basé sur 373 cas de cancer de l'endomètre, a intégré les caractéristiques du génome tumoral, du transcriptome et du protéome, et a divisé le cancer de l'endomètre en quatre sous-types moléculaires : (1) type d'hypermutation du gène de la polymérase epsilon (POLE) : représentant 7 % des cancers de l'endomètre, tous accompagnés de mutations dans le domaine de l'exonucléase POLE (POLE EDM). Les patients atteints de ce type de tumeur se développent à un jeune âge et la plupart des tumeurs sont de grade G1. Il s’agit presque tous d’adénocarcinomes de l’endomètre, tandis que le carcinome séreux et le carcinome à cellules claires sont extrêmement rares. L'invasion myométriale profonde et l'invasion lymphovasculaire sont rares et le pronostic est bon. Dans le même temps, les réponses des cellules T cytotoxiques tumorales ont été améliorées, ce qui suggère que la thérapie par inhibiteur de point de contrôle immunitaire pourrait être efficace contre elles. (2) Type d'instabilité des microsatellites (MSI) : Le microsatellite est également connu sous le nom de « séquence de répétition en tandem courte ». Le cancer de l’endomètre de type MSI représente 28 % de tous les cancers de l’endomètre. (3) Type à faible nombre de copies : comprend principalement les tumeurs de type MSS, représentant 39 % des cancers de l'endomètre. Ce type de tumeur répond bien à l’hormonothérapie. (4) Type à nombre de copies élevé : représente 26 % des cancers de l'endomètre. Ce sous-type comprend le carcinome séreux et 25 % de carcinome endométrioïde de haut grade, excluant tous les sous-types ci-dessus. Les patients de ce type peuvent se référer au plan de traitement du carcinome séreux.

Comment diagnostiquer le cancer de l'endomètre

Diagnostic histologique et dépistage cytologique :

(1) La biopsie de l’endomètre est une méthode relativement directe, simple et efficace pour évaluer l’état pathologique du cancer de l’endomètre, mais elle présente des inconvénients tels qu’une faible précision et des limites.

(2) Curetage diagnostique. Le curetage diagnostique est une procédure classique pour le diagnostic et le traitement des saignements vaginaux anormaux. Il présente les caractéristiques du curetage diagnostique segmenté et est objectif dans le diagnostic pathologique du cancer de l'endomètre. C'est simple et facile à réaliser. Il s’agit cependant d’une opération de curetage à l’aveugle qui peut passer à côté de lésions plus petites situées dans les cornes utérines. De plus, le curetage diagnostique ne permet pas de déterminer l’invasion du myomètre et la stadification. De plus, il s’agit d’un examen invasif et le patient ressentira une douleur intense, il est donc nécessaire de bien réfléchir à sa sélection.

(3) La brosse intra-utérine, l'aspirateur cellulaire intra-utérin, le rinçage utérin et d'autres méthodes peuvent être utilisés comme moyens importants de dépistage cytologique, et la précision du dépistage est relativement objective.

Biopsie endométriale hystéroscopique :

La biopsie hystéroscopique présente l’avantage d’être intuitive et d’offrir un champ de vision clair, et est d’une grande valeur pour certains patients atteints d’un cancer latent précoce. Par exemple, elle peut être envisagée chez les patientes périménopausées présentant une épaisseur endométriale normale à l'échographie B vaginale, ou présentant des symptômes tels que des saignements après un curetage diagnostique ou une biopsie négative.

Diagnostic par imagerie :

L'échographie transvaginale peut fournir une compréhension préliminaire de la taille de l'utérus, de l'épaisseur de l'endomètre, de la distribution des lésions et de l'hémodynamique. Elle est peu coûteuse, non invasive et hautement reproductible, et est devenue la méthode d’examen préférée pour de nombreuses maladies gynécologiques. Cependant, l'échographie vaginale est susceptible de manquer le diagnostic lorsque l'épaisseur de l'endomètre est inférieure à 5 mm, et elle est principalement utilisée dans l'évaluation des lésions endométriales préménopausiques. C'est pourquoi il est souvent utilisé en combinaison avec d'autres examens dans la pratique clinique.

La tomodensitométrie spirale/imagerie par résonance magnétique est largement utilisée dans l'évaluation préopératoire du stade de l'EC. Bien que la TDM soit relativement peu coûteuse, ne soit pas interférée par les substances métalliques présentes dans le corps et puisse afficher les caractéristiques structurelles des tumeurs, elle est inférieure à l'IRM en termes de résolution des tissus mous et présente une faible sensibilité et spécificité en termes de degré d'implication cervicale du CE et de profondeur de l'invasion myométriale. L'imagerie par résonance magnétique ne présente aucun artefact osseux et son imagerie multidirectionnelle, multi-angle et multi-plan peut fournir une compréhension plus précise du diamètre, de la nature, de l'invasion de la couche musculaire et des métastases ganglionnaires de la tumeur. Il est largement utilisé dans le diagnostic préopératoire, l’évaluation, la formulation du plan de traitement et le suivi de l’EC. Compte tenu de la précision de l’imagerie par résonance magnétique dans l’évaluation des maladies, l’American Society of Imaging Sciences la recommande comme méthode d’examen préopératoire privilégiée.

De plus, les tests de marqueurs tumoraux sériques (antigène du cancer sérique 125, protéine épididyme humaine 4, etc.) et les tests génétiques peuvent être utilisés pour diagnostiquer le cancer de l’endomètre.

Principes de traitement du cancer de l'endomètre

Le principe de traitement du cancer de l’endomètre est principalement le traitement chirurgical, complété par un traitement complet tel que la radiothérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie. Le plan de traitement doit être formulé sur la base d'une évaluation complète du diagnostic pathologique et du type histologique, ainsi que de l'âge du patient, de son état général, de ses besoins en matière de fertilité, de ses contre-indications chirurgicales et de ses comorbidités médicales.

La principale méthode de traitement est l'hystérectomie totale, l'annexectomie bilatérale et la résection des ganglions lymphatiques, associées à une curiethérapie, une radiothérapie extrapelvienne ou une chimiothérapie selon la présence ou non de facteurs de risque élevés dans le rapport de pathologie. Pour les patientes répondant aux critères (adénocarcinome endométrioïde bien différencié, imagerie montrant des lésions limitées à l'endomètre, pas de suspicion de métastase et pas de contre-indication au traitement médicamenteux et à la grossesse) et souhaitant préserver leur fertilité, après consultation, l'utérus peut être retiré après l'accouchement.

Références :

[1] Qian Qiuhong, Song Kun. Progrès de la recherche sur le cancer de l'endomètre[J]. Journal chinois des frontières médicales (édition électronique), 2020, 12(5) : 1-6.

[2] Peng Duanlong, Huang Hao. Recherche sur le diagnostic et le traitement du cancer précoce de l'endomètre[J]. Informations médicales, 2020, 33(1) : 51-53.

[3] Bao Yuanyuan, Luo Ruoyu. Progrès de la recherche sur le dépistage et le diagnostic précoces du cancer de l’endomètre[J]. Revue médicale, 2020, 26(1) : 76-85.

[4] Commission nationale de la santé de la République populaire de Chine. Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement du cancer de l'endomètre (édition 2018)[J]. Journal électronique de traitement oncologique complet, 2020, 6(4) : 25-35.

[5] Jin Mingzhu, Di Wen. Progrès de la recherche sur la classification du cancer de l’endomètre[J]. Journal international d'obstétrique et de gynécologie, 2020, 47(1) : 15-18.