Les premières réglementations de surveillance de l'assurance médicale ont été publiées pour gérer et utiliser conjointement « l'argent vital » du peuple.

Ceci est le 3039e article de Da Yi Xiao Hu

Le fonds d’assurance maladie compte de nombreux utilisateurs, une longue chaîne, de nombreux points de risque et est difficile à réguler. La fraude et la fraude à l’assurance continuent de se produire fréquemment et la situation réglementaire est relativement grave. Le pays attache une grande importance à la supervision et à la gestion de l’utilisation des fonds de l’assurance maladie. Depuis la création de l’Administration nationale de sécurité des soins de santé, la supervision des fonds d’assurance maladie a réalisé des progrès significatifs sans précédent. Un grand nombre de fraudes et de fraudes à l'assurance ont été enquêtées et traitées, et une situation de haute pression pour lutter contre la fraude et la fraude à l'assurance a été initialement créée. En 2020, l'assurance maladie, en collaboration avec les services de santé et de santé, a inspecté plus de 600 000 établissements médicaux désignés sur la base d'une auto-inspection et d'une autocorrection complètes. En incluant l'auto-inspection et l'inspection, un total de plus de 400 000 établissements médicaux désignés qui ont violé les lois, les règlements et les contrats ont été traités. Autrement dit, plus de la moitié des établissements médicaux désignés ont rencontré des problèmes dans l'utilisation des fonds à des degrés divers, et 22,31 milliards de yuans de fonds d'assurance médicale ont été récupérés.

Les « Avis du Comité central du Parti communiste chinois et du Conseil des affaires d'État sur l'approfondissement de la réforme du système d'assurance médicale » publiés en mars 2020 proposaient que les lois et réglementations pertinentes sur la supervision des fonds d'assurance médicale soient formulées et améliorées afin de normaliser les pouvoirs réglementaires, les procédures et les normes de pénalité. Les « Avis directeurs du Bureau général du Conseil d'État sur la promotion de la réforme du système de surveillance des fonds d'assurance médicale » proposent de renforcer l'état de droit et la protection standardisée de la surveillance des fonds d'assurance médicale, et de formuler le « Règlement sur la surveillance et l'administration de l'utilisation des fonds d'assurance médicale » et les mesures de soutien connexes.

Le 19 février 2021, le Conseil d'État a promulgué le premier règlement administratif du système national d'assurance médicale, le « Règlement sur la surveillance et l'administration de l'utilisation des fonds d'assurance médicale » (ci-après dénommé le « Règlement »), qui devrait entrer en vigueur le 1er mai 2021. Le Règlement comprend 5 chapitres et 50 articles, dont les dispositions générales, l'utilisation des fonds, la surveillance et la gestion, la responsabilité légale et les annexes.

Les dispositions générales et l'annexe du Règlement précisent le champ d'application, l'utilisation, la surveillance et la gestion des fonds d'assurance médicale tels que les fonds d'assurance médicale de base (y compris l'assurance maternité) et les fonds d'assistance médicale sur le territoire de la République populaire de Chine. La surveillance et la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance médicale, tels que les subventions pour frais médicaux importants des employés et les subventions médicales des fonctionnaires, doivent être effectuées conformément au présent règlement.

En outre, les principes généraux clarifient également le concept de gouvernance sociale. Premièrement, le Règlement précise que la supervision et la gestion des fonds d’assurance maladie doivent être mises en œuvre en combinant la supervision gouvernementale, la supervision sociale, l’autodiscipline du secteur et l’intégrité personnelle ; L'État encourage et soutient les médias d'information pour qu'ils fassent connaître au public les lois, les réglementations et les connaissances en matière d'assurance médicale, et qu'ils effectuent une surveillance de l'opinion publique sur l'utilisation des fonds d'assurance médicale. Deuxièmement, il est exigé que les gouvernements populaires au niveau du comté ou au-dessus et leurs départements administratifs tels que l'assurance médicale écoutent les avis des députés à l'Assemblée populaire nationale, des membres de la Conférence consultative politique du peuple chinois, des représentants des assurés, etc. sur l'utilisation des fonds d'assurance médicale par le biais de sollicitations écrites d'avis, de la tenue de séminaires, etc. ouvrir des voies de supervision sociale et encourager et soutenir tous les secteurs de la société à participer à la supervision de l’utilisation des fonds d’assurance médicale. Troisièmement, les institutions médicales et autres devraient renforcer l’autodiscipline du secteur, normaliser les comportements des services médicaux, promouvoir les normes du secteur et l’autodiscipline, et guider l’utilisation légale et raisonnable des fonds d’assurance médicale. Quatrièmement, il est précisé que les résultats de la surveillance et de l’inspection de l’utilisation des fonds d’assurance médicale doivent être annoncés régulièrement au public, et des efforts doivent être faits pour dénoncer les cas d’utilisation illégale des fonds d’assurance médicale, accepter la surveillance sociale et ouvrir des canaux de signalement et de plainte. Pour les signalements vérifiés comme étant vrais, des récompenses seront accordées aux lanceurs d’alerte conformément à la réglementation nationale en vigueur.

Le chapitre 2 du Règlement, relatif à l’utilisation des fonds, stipule clairement les normes de comportement pour quatre grandes catégories d’entités : les services administratifs de l’assurance maladie, les agences d’assurance maladie, les établissements médicaux désignés et les assurés. Les responsabilités de ces entités dans le processus d’utilisation du fonds doivent être clairement définies, et elles doivent s’acquitter de leurs fonctions et réglementer leur comportement, afin de garantir l’utilisation sûre et efficace du fonds.

01

Service d'administration de l'assurance maladie

Les principales responsabilités sont de clarifier les règles et les normes d’utilisation du fonds et de superviser leur mise en œuvre. Le règlement exige que les services administratifs de l'assurance médicale formulent le champ d'application et les normes de paiement des fonds d'assurance médicale, renforcent la supervision et la gestion des comportements en matière de services médicaux et des dépenses médicales incluses dans le champ d'application de l'assurance médicale, et enquêtent et punissent les comportements illégaux et irréguliers dans le domaine de l'assurance médicale conformément à la loi.

02

Agence d'assurance médicale

Les principales responsabilités sont d’améliorer le système de gestion et de renforcer les capacités de service. Le règlement stipule que les agences d'assurance médicale doivent améliorer le système de gestion national unifié, fournir des services de gestion standardisés et réguliers, renforcer la construction de systèmes de gestion des affaires, des finances, de la sécurité et des risques, et faire du bon travail dans les travaux connexes tels que la gestion des accords, le suivi des coûts, l'allocation des fonds, l'examen des prestations et le paiement. Afin de protéger les besoins de santé publique et de gérer les besoins de service, des accords d'assurance médicale doivent être signés avec des institutions médicales désignées, les comportements des services médicaux doivent être normalisés et les comportements et responsabilités en cas de violation de l'accord doivent être clairement définis.

03

Établissements médicaux désignés

Il s’agit également du sujet le plus critique, qui touche directement aux intérêts vitaux des assurés et à leur expérience de recherche de soins médicaux et d’achat de médicaments. Le Règlement le prévoit principalement à trois niveaux. Tout d’abord, au niveau de la gestion, les institutions désignées doivent renforcer la gestion interne, conserver les documents et communiquer les informations conformément à la réglementation. Deuxièmement, au niveau des normes comportementales générales, les institutions désignées doivent respecter les normes comportementales pertinentes et fournir des services médicaux raisonnables et nécessaires. Troisièmement, en ce qui concerne l’interdiction de la fraude et de la fraude à l’assurance, des lignes rouges claires ont été tracées pour les institutions désignées, leur interdisant de frauder les fonds d’assurance médicale par des moyens tels que des services médicaux fictifs, de faux traitements médicaux et achats de médicaments, ainsi que la falsification et la modification d’informations pertinentes.

04

Personnes assurées

Le comportement des assurés affecte également directement la sécurité et l’efficacité de la caisse d’assurance maladie. Par conséquent, le Règlement a prévu des dispositions correspondantes, exigeant que les assurés utilisent leurs propres certificats d'assurance médicale pour rechercher un traitement médical et acheter des médicaments, et bénéficient des prestations d'assurance médicale conformément au Règlement. Ils ne doivent pas profiter de l’occasion de bénéficier des avantages de l’assurance médicale pour revendre des médicaments, accepter des remboursements en espèces ou d’autres types de remboursements, ou obtenir d’autres avantages illégaux.

Le chapitre 3 du Règlement porte sur la gestion des fonds, ce qui renforce les moyens de surveillance et de gestion des fonds d’assurance maladie. Premièrement, il est nécessaire de mettre en œuvre clairement un système de supervision et de gestion multiforme, comprenant des inspections spéciales, des inspections conjointes, etc. Deuxièmement, nous devons clairement établir un système de surveillance intelligent, renforcer l'échange et le partage d'informations avec les départements concernés, établir un système national d'information sur l'assurance médicale unifié, efficace, compatible, pratique et sécurisé, et mettre en œuvre une surveillance intelligente dynamique en temps réel des mégadonnées. Et renforcer la gestion de l’ensemble du processus d’utilisation des données partagées pour garantir la sécurité des données partagées. Troisièmement, un système clair de gestion du crédit doit être établi pour les institutions et le personnel médicaux désignés, et la supervision et la gestion doivent être effectuées sur la base d’un enregistrement gradué et classifié de l’évaluation du crédit, et des sanctions doivent être imposées conformément aux réglementations nationales pertinentes.

Ce qui nécessite une attention particulière, c'est que si l'assuré est soupçonné d'avoir fraudé les dépenses de la caisse d'assurance maladie et refuse de coopérer à l'enquête, le service administratif de l'assurance maladie peut exiger de l'agence d'assurance maladie qu'elle suspende le règlement en ligne des frais médicaux. Les frais médicaux engagés pendant la période de suspension du règlement en ligne seront intégralement pris en charge par l'assuré.

Il ressort de ce qui précède que la mise en œuvre du Règlement a encore affiné les procédures de normalisation de la surveillance des fonds d’assurance maladie.

Le chapitre 4 du Règlement, relatif aux responsabilités légales, augmente considérablement l’intensité de la surveillance et des sanctions. Tout en établissant et en améliorant davantage le mécanisme de réglementation, le Règlement utilise de manière exhaustive une variété de mesures de sanction pour cibler différentes entités illégales, actes illégaux et situations illégales, définit les responsabilités juridiques correspondantes, augmente l'intensité des sanctions pour les actes illégaux et fait payer un prix plus élevé aux contrevenants, guidant et exhortant ainsi les entités qui utilisent les fonds d'assurance médicale à mieux se conformer à la loi et aux règlements. Il y a plusieurs aspects spécifiques :

Premièrement, pour les agences d’assurance médicale, différentes violations sont distinguées et des règlements sont émis pour leur ordonner de corriger les violations, de restituer l’argent, d’imposer des amendes et d’imposer des sanctions aux superviseurs directement responsables et aux autres personnes directement responsables.

Deuxièmement, pour les institutions médicales désignées, différents actes illégaux sont distingués et des réglementations sont établies pour ordonner la rectification, interroger les personnes responsables concernées, ordonner le retour, imposer des amendes, révoquer les qualifications professionnelles, restreindre l'emploi et prendre des mesures disciplinaires, etc. En particulier, des sanctions relativement sévères ont été prévues pour la fraude à l'assurance. Outre l'ordre de restitution des fonds, la révocation des qualifications professionnelles et d'autres sanctions, une amende d'au moins deux fois et d'au plus cinq fois le montant fraudé est également prévue. Compte tenu des caractéristiques de la gestion des accords des établissements médicaux désignés, la loi prévoit la suspension des services médicaux impliquant l'utilisation des fonds et la durée, ainsi que la résiliation des accords de services. Il convient de souligner en particulier que, par rapport à la loi sur l'assurance sociale, le règlement a ajouté sept nouveaux comportements qui entraînent des pertes pour les fonds d'assurance médicale, notamment le fractionnement de l'hospitalisation dans des établissements médicaux désignés, la suspension des lits à l'hôpital, le diagnostic et le traitement excessifs en violation des normes de diagnostic et de traitement, les examens excessifs et la substitution de médicaments, qui sont inclus dans les sanctions administratives.

Dans le même temps, afin de renforcer la responsabilité de gestion des responsables des établissements médicaux désignés, le « système de double peine » administratif a été introduit pour garantir la « punition de la personne ». Si un établissement médical désigné cause des pertes importantes au fonds ou un impact social négatif grave en raison d’activités illégales, son représentant légal ou son principal responsable sera interdit d’exercice pendant cinq ans.

Troisièmement, pour les actes illégaux individuels, il est stipulé qu'ils seront condamnés à corriger les violations, à restituer l'argent et à suspendre le règlement en ligne des frais médicaux pendant 3 à 12 mois. Les personnes qui commettent une fraude à l’assurance seront condamnées à une amende d’au moins deux fois et d’au plus cinq fois le montant fraudé, tout comme les établissements médicaux désignés.

Quatrièmement, la réglementation stipule que ceux qui détournent ou s’approprient de manière abusive les fonds de l’assurance maladie doivent être sommés de récupérer les fonds, de confisquer les gains illégaux et d’imposer des sanctions.

Cinquièmement, des responsabilités légales correspondantes sont prévues pour le personnel administratif de l’assurance médicale et d’autres départements qui abusent de leur pouvoir, négligent leurs devoirs ou se livrent à des fautes professionnelles à des fins personnelles.

En outre, le Règlement établit également un lien entre la responsabilité pénale et d’autres responsabilités administratives pour les actes illégaux et les lois et règlements administratifs pertinents.

La promulgation et la mise en œuvre du « Règlement » marquent un nouveau pas vers la légalisation de la surveillance des caisses d’assurance maladie. Elle a favorisé l’amélioration continue de l’efficacité de la surveillance des fonds d’assurance médicale et est propice à notre normalisation de l’utilisation des fonds d’assurance médicale. Dans le même temps, nous renforcerons la sensibilisation à la responsabilité principale des institutions médicales désignées et des assurés, améliorerons la capacité de l’ensemble de la société à gérer conjointement la sécurité des fonds d’assurance médicale et à assurer la santé et la sécurité des personnes.

Auteur : Zheng Jun, avocat au cabinet d'avocats Shanghai Boss & Yang Zhongjian Zhonghui