Application rationnelle des glucocorticoïdes dans le traitement du lupus érythémateux disséminé

Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune caractérisée par des lésions multisystémiques et la présence de multiples auto-anticorps dans le sérum. C'est l'une des maladies rhumatismales les plus courantes chez les enfants. Le LES chez les enfants est plus grave que chez les adultes et est plus susceptible d’affecter des organes importants, en particulier les reins, le cœur et le système nerveux [1,2]. Les symptômes systémiques sont également plus fréquents que chez les adultes, tels que la fièvre (60 à 100 %), la fatigue, la perte de poids, la perte de cheveux et les changements inflammatoires systémiques, tels que la lymphadénopathie (30 à 40 %) et l’hépatosplénomégalie.

Les glucocorticoïdes (GC) ont une large gamme d’effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs et sont actuellement les médicaments de base pour le traitement du LES chez l’enfant. Ils sont largement utilisés dans le traitement du LES chez l’enfant et nécessitent généralement une longue période d’application. L'utilisation à long terme de GC peut entraîner une série de réactions indésirables dans l'organisme, notamment des infections répétées, de l'hypertension, du diabète, de l'ostéoporose, du glaucome ou des cataractes, affectant particulièrement la croissance et le développement des enfants, réduisant sérieusement leur qualité de vie. Il est donc particulièrement important d’utiliser le GC de manière rationnelle, d’attacher de l’importance à l’éducation médicamenteuse des GS, d’améliorer l’observance du traitement par les enfants et de donner pleinement effet à son effet thérapeutique.

1. Glucocorticoïdes couramment utilisés dans le traitement du lupus érythémateux disséminé

Les GC couramment utilisés dans la pratique clinique peuvent être divisés en GC à action courte, GC à action moyenne et GC à action longue. Étant donné que le traitement par GC pour le LES chez les enfants est relativement long, les GC à action prolongée qui ont un impact plus important sur l’axe hypothalamus-hypophyso-surrénalien doivent être évités. Les glucocorticoïdes couramment utilisés dans la pratique clinique sont la méthylprednisolone et la prednisone.

2. Principes du traitement par glucocorticoïdes du lupus érythémateux disséminé

1. LES légèrement actif : les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les antipaludiques sont préférés, et une faible dose de GC peut être utilisée si nécessaire [3,4]. Le GC à faible dose entraîne généralement moins d’effets indésirables, mais une utilisation à long terme peut nuire à la croissance des enfants. Étant donné que le LES chez les enfants affecte souvent plusieurs systèmes et est plus grave que chez les adultes, la plupart des enfants atteints de LES nécessitent encore un traitement par GC [5].

2. LES modérément actif : L'administration orale de GC adéquat (prednisone 1,5-2,0 mg/(kg·j), dose maximale 60 mg/j) est nécessaire, associée à un traitement immunosuppresseur tel que le cyclophosphamide, l'azathioprine, le méthotrexate, le léflunomide, etc.

3. Crise de LES et de lupus sévèrement active : divisée en deux étapes : induction de la rémission et traitement d'entretien. Au cours de la phase d'induction de la rémission, une quantité suffisante de GS associée à des immunosuppresseurs doit être utilisée pour le traitement. Les enfants atteints de LES actif sévère, en particulier ceux qui présentent une crise de lupus, nécessitent une thérapie pulsée à forte dose de méthylprednisolone par voie intraveineuse. La dose couramment utilisée est de 15 à 30 mg/(kg·j), et la dose maximale est de 500 à 1 000 mg/j pendant 3 jours consécutifs. Dans le même temps, une thérapie pulsée au cyclophosphamide (CTX) a été utilisée. Pendant la phase de traitement d'entretien, la dose de GS doit être progressivement réduite en fonction de l'état de la maladie, et finalement maintenue à une faible dose.

4. Lorsque des organes particuliers sont touchés : (1) Néphrite lupique : En principe, le GS associé à des immunosuppresseurs est administré comme traitement. Une ponction-biopsie rénale est réalisée pour clarifier le type pathologique en fonction de la gravité des manifestations cliniques. Différents plans de traitement sont utilisés en fonction des différents types pathologiques ; (2) Lupus du système nerveux : C'est l'une des manifestations du lupus sévère et de la crise lupique. La méthylprednisolone associée à un traitement de double choc CTX est souvent nécessaire pour induire une rémission afin de contrôler rapidement la maladie.

3. Précautions d'emploi des glucocorticoïdes

Lors du traitement à long terme du lupus érythémateux disséminé, une attention particulière doit être accordée à la prévention du syndrome de Cushing, de l'infection, de l'ostéoporose, de la nécrose aseptique de la tête fémorale, du diabète stéroïdien, de l'hypertension, du glaucome et de la cataracte induits par les hormones et du retard de croissance. Pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose, il est recommandé de supplémenter en vitamine D 600-800 U/j et en calcium 1 000-1 200 mg/j pendant le traitement par GC. Les utilisateurs de GC à long terme doivent surveiller régulièrement leur densité osseuse (tous les 6 à 12 mois). Pour les personnes présentant une perte de densité osseuse sévère et des antécédents de fractures de fragilité, il est recommandé d’ajouter des bisphosphonates pour contrer la résorption osseuse. Lors d'un traitement de choc à haute dose de méthylprednisolone, diverses infections doivent être totalement exclues, en particulier la tuberculose et les champignons, et les complications telles que l'hypertension, les saignements d'ulcère gastrique de stress, l'augmentation de la glycémie et les lésions oculaires doivent être étroitement surveillées. Lors de l’application du GC, nous nous efforçons de minimiser les effets indésirables.

4. Faites attention à l'éducation médicamenteuse des glucocorticoïdes

Lors de la première utilisation de GS, les parents doivent être informés afin de s'assurer que leurs enfants se reposent suffisamment, en particulier ceux qui prennent des immunosuppresseurs en même temps. Ils doivent prendre une bonne protection personnelle pour éviter l’infection pendant la prise du médicament. Prenez GS comme prescrit par votre médecin. Ne modifiez pas la posologie et n’arrêtez pas de prendre le médicament sans autorisation. Rendez-vous à la clinique externe pour des visites de suivi régulières et ajustez la posologie en fonction de l’évolution de votre état. Certains enfants peuvent ressentir une excitation du système nerveux telle qu’une hyperactivité, une insomnie et une irritabilité lorsqu’ils utilisent GS pour la première fois. Il s’agit de réactions indésirables aux hormones qui peuvent généralement être tolérées et continuer à être utilisées. À mesure que l’efficacité augmente et que le dosage diminue, les symptômes ci-dessus s’atténueront progressivement et disparaîtront. Certains enfants peuvent ressentir des douleurs oculaires et des maux de tête. Si les symptômes ne s’améliorent pas ou continuent de s’aggraver, vous devez être attentif à la possibilité d’un glaucome d’origine médicamenteuse et vous rendre à l’hôpital pour un traitement à temps.

Références :

[1] Zhan Zhongping, Liang Liuqin, Chen Dongying et al. Etude comparative du lupus érythémateux disséminé chez les enfants et les adultes[J]. Journal de l'Université médicale du Sud, 2008, 28(011):1990-1992.

[2] Tucker LB, Menon S, Schaller JG, et al. LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ À L'ADULTE ET À L'ENFANT : COMPARAISON DE L'APPARITION, DES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES, DE LA SÉROLOGIE ET ​​DE L'ÉVOLUTION[J]. Journal britannique de rhumatologie, 1995(9):866.

[3] Groupe d’experts du groupe collaboratif de recherche sur le lupus érythémateux disséminé chinois. Consensus d'experts sur l'utilisation rationnelle des glucocorticoïdes chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé[J]. Journal chinois de médecine interne, 2014, 53(6) : 502.504. DOI : 10.3760/cma. j. numéro． 0578-1426. 2014.06.023.

[4] Kuhn A, Bonsmann G, Anders HJ et al. Le diagnostic et le traitement du lupus érythémateux disséminé[J]． Dtseh Arztebl Int. 2015.1 12(25):423-432. DOI : 10.3238/arztebl. 2015.0423.

[5] Comité de l'Association médicale chinoise, branche pédiatrique, sur l'utilisation des médicaments pour enfants, groupe d'immunologie de la branche pédiatrique de l'Association médicale chinoise, comité de rédaction du Chinese Journal of Pediatrics. Consensus d'experts sur l'utilisation des glucocorticoïdes dans les maladies rhumatismales pédiatriques (Partie 1) [J]. Journal chinois de pédiatrie, 2018(3):166-173.

Meng Yan, hôpital pour enfants de la province du Hebei