Chirurgie du releveur de la paupière supérieure

De nombreuses personnes peuvent souffrir d'une ptose congénitale, ce qui peut les faire paraître fatiguées et plus âgées que leurs pairs. Si les gens veulent avoir une meilleure image, ils doivent d'abord résoudre le problème de la ptose. Comment pouvons-nous résoudre le problème du ptosis ? Vous pouvez envisager une opération du muscle releveur de la paupière supérieure, qui donne de bons résultats. Voici une introduction détaillée à cette intervention.

Le raccourcissement du muscle releveur de la paupière supérieure convient dans les cas suivants :

Tout type de ptosis congénital, sénile, traumatique ou autre avec une force musculaire du muscle élévateur de la paupière supérieure de plus de 4 mm.

Préparation préopératoire

1. La quantité de raccourcissement ne peut pas être calculée mécaniquement en fonction de la quantité d'affaissement. Pour ceux qui ont la même quantité de ptose mais une force musculaire différente, après la même quantité de raccourcissement, celui qui a une force musculaire plus faible ne sera pas capable de soulever la paupière supérieure dans la même mesure que celui qui a une force musculaire plus forte. Par conséquent, la détermination de la quantité de raccourcissement est principalement déterminée par la force du muscle.

(1) Si le muscle élévateur de la paupière supérieure est fort, le raccourcissement sera moindre ; sinon, le raccourcissement sera plus important.

(2) Types de ptose : la ptose congénitale présente un raccourcissement plus important, la ptose sénile devrait l'être beaucoup moins et la ptose traumatique se situe entre la ptose congénitale et la ptose sénile et devrait être proche de la ptose congénitale.

(3) Degré d'affaissement : plus l'affaissement est important, plus le raccourcissement est important ; moins l'affaissement est important, moins le raccourcissement est important.

(4) Élasticité du muscle releveur de la paupière supérieure : Si l'on constate que le muscle releveur de la paupière supérieure présente une élasticité bonne ou relativement bonne après la section des angles externe et interne au cours de l'opération, cela signifie qu'une partie de la ptose est causée par des angles externe et interne trop serrés, ce qui restreint le mouvement de la paupière supérieure. Dans ce cas, le raccourcissement attendu peut être réduit de 1 mm.

(5) Le degré de correction requis : Les personnes atteintes d’une paralysie musculaire extraoculaire progressive sont sujettes à la kératite d’exposition si leur vision est corrigée au niveau d’une personne normale. Pour les patients sans phénomène de Bell ou hystérésis de la paupière supérieure, la correction doit également être conservatrice.

Généralement, pour corriger 1 mm d’affaissement, il faut un raccourcissement de 4 à 6 mm. Pour les patients atteints de ptose congénitale avec une force musculaire de 4 mm, il faut la raccourcir de 20 à 24 mm ; pour les patients avec une force musculaire de 5 à 7 mm, il faut la raccourcir de 14 à 18 mm ; pour les patients avec une force musculaire de plus de 8 mm, il faut la raccourcir de 10 à 12 mm.

Pour la ptose sénile, le raccourcissement ne doit pas dépasser 10 mm, tandis que pour la ptose congénitale, il ne doit pas être inférieur à 10 mm.

Berke a proposé que pour la ptose congénitale d'un œil, la hauteur de la paupière supérieure corrigée par chirurgie varie en fonction de la force musculaire.

Ce qui suit décrit le raccourcissement transcutané du muscle élévateur de la paupière supérieure.

Cette méthode expose clairement les repères anatomiques et le degré de raccourcissement est facile à ajuster. Si une entaille palpébrale, une inversion ou une mauvaise courbure palpébrale est constatée pendant l'opération, il est pratique de la traiter. Cette procédure chirurgicale est actuellement la plus couramment utilisée.

2. Examen préopératoire En plus de l'examen systémique de routine avant la chirurgie, l'examen oculaire local comprend les éléments suivants :

(1) Acuité visuelle (acuité visuelle corrigée) et réfraction : bien que le ptosis lui-même provoque rarement une amblyopie, il s'accompagne souvent d'un déséquilibre des muscles extraoculaires ou d'un développement anormal du globe oculaire, qui peuvent provoquer une amblyopie. Par conséquent, des mesures d'acuité visuelle et de réfraction doivent être effectuées sur chaque enfant coopératif.

(2) Degré de ptose : incluant la mesure de la hauteur de la fente palpébrale, la quantité de cornée couverte par la paupière supérieure, la distance sourcil-paupière et la force du muscle élévateur de la paupière supérieure.

① Mesurer la fente palpébrale : utiliser le pouce d'une main pour appuyer sur l'arcade sourcilière du patient et utiliser l'autre main pour tenir une règle devant les yeux du patient. Demander au patient de regarder vers l'avant, vers le haut et vers le bas, mesurer la hauteur de la fente palpébrale respectivement et comparer les deux côtés.

②Mesurez la quantité de cornée recouverte par la paupière supérieure : évitez de regarder vers le haut ou d’utiliser le muscle frontal lors de la mesure. En regardant droit devant, le bord supérieur de la paupière recouvre normalement 2 mm de la cornée supérieure. S'il recouvre 6 mm, l'affaissement est de 4 mm. Sur la base des résultats de mesure, la ptose est divisée en trois types : ptose légère (1 à 2 mm), modérée (3 mm) et sévère (4 mm ou plus).

③Mesurez la distance sourcil-paupière : lorsque vous regardez droit devant, la distance entre le bord inférieur du sourcil et le bord supérieur de la paupière est de 18,09 ± 1,95 mm pour les personnes normales.

④Mesurer la force musculaire du releveur de la paupière supérieure : demander au patient de regarder droit devant lui, et l'examinateur utilise le pouce pour appuyer horizontalement l'arcade sourcilière vers l'arrière afin de couper la connexion entre le muscle frontal et la paupière supérieure. Demander au patient de regarder vers le bas aussi fort que possible. À ce stade, le point zéro du ruban à mesurer doit être au niveau du centre du bord supérieur de la paupière. Ensuite, demander au patient de regarder vers le haut aussi fort que possible. L'amplitude de mouvement correspond à la force musculaire du releveur de la paupière supérieure. Elle comprend l'action du muscle de Müller et l'action de la paupière supérieure pour se déplacer vers le haut de 0 à 2 mm. Chez les personnes normales, lorsque le muscle frontal n'est pas utilisé, l'amplitude moyenne du mouvement de la paupière supérieure, c'est-à-dire l'amplitude d'activité du muscle élévateur de la paupière supérieure, est de 13,37 ± 2,55 mm. La force du muscle élévateur de la paupière supérieure est généralement divisée en trois niveaux : l'amplitude du mouvement de la paupière supérieure est de 8 mm pour les bons, de 4 à 7 mm pour les moyens et de 0 à 3 mm pour les faibles.

(3) Fonction du muscle droit supérieur et des autres muscles oculaires externes : Soulevez les paupières supérieures des deux yeux et laissez le patient bouger les deux yeux dans des directions différentes. Comparez les deux yeux entre eux pour observer la fonction des muscles oculaires externes et du muscle droit supérieur. En cas de paralysie du muscle droit supérieur ou de paralysie incomplète, de sorte que le phénomène de Bell disparaît, il n'est pas conseillé de corriger d'abord le ptosis. Il faut traiter en premier lieu le dysfonctionnement du muscle droit supérieur ou des muscles extraoculaires.

(4) Mesure de l'équilibre musculaire extraoculaire : Soulevez les paupières supérieures des deux yeux et déplacez les globes oculaires dans différentes directions pour observer s'ils sont coordonnés et s'il y a un strabisme ou une diplopie.

(5) Demandez au patient de faire des exercices de mastication : pour exclure le phénomène de Marcus Gunn.

(6) Aspect des paupières et des fentes palpébrales : La position normale du pli de la paupière supérieure est à 2 à 3 mm du bord de la paupière au niveau des canthi internes et externes, et à 3 à 4 mm du bord de la paupière au niveau de la partie centrale. Légèrement plus faible chez les personnes âgées. Lors de l'intervention, il convient de prêter attention à la position du pli de la paupière supérieure et à la symétrie bilatérale.

(7) Mesure de la largeur de la plaque tarsienne : en particulier dans les cas ayant subi une intervention chirurgicale, la paupière doit être retournée pour mesurer la hauteur entre le bord de la paupière et le bord supérieur de la plaque tarsienne.

(8) Existe-t-il une hystérésis de la paupière supérieure : L'hystérésis de la paupière supérieure fait référence à l'incapacité de la paupière supérieure à se déplacer vers le bas lorsque le globe oculaire se déplace vers le bas.

(9) Autres examens :

① Test à la néostigmine : exclure une myasthénie grave.

② Test sur coton épinéphrine et cocaïne : si la fente palpébrale est large et que le test est positif, un ptosis sympathique peut être exclu.

③Test de sensation cornéenne : vérifiez si la cornée présente d’autres problèmes de santé.

④Test de fonction du muscle de Müller : utilisez de la phényléphrine à 10 % pour pointer le fornix supérieur et la paupière supérieure peut être soulevée, indiquant que le muscle de Müller est fonctionnel.

(10) Prenez une photographie frontale du visage avant l’opération pour référence pendant l’opération.

Anesthésie et positionnement

Anesthésie de surface et anesthésie locale par infiltration. De plus, une anesthésie par blocage du nerf frontal a été administrée.

Interventions chirurgicales

1. Utilisez du bleu de méthylène pour dessiner le pli de la paupière supérieure de l'œil opéré. Le pli de la paupière supérieure de l'œil opéré doit être cohérent avec la courbure et la distance par rapport au bord de la paupière du pli de la paupière supérieure de l'œil sain controlatéral. Si l'œil sain controlatéral ne présente pas de pli palpébral supérieur, une plastie du pli palpébral supérieur doit être réalisée simultanément avec l'œil opéré.

2. Réalisez une suture de traction à la jonction du tiers moyen et extérieur et du tiers moyen et intérieur du bord de la paupière à l'aide de sutures 1-0. La paupière supérieure est éversée pour exposer le fornix conjonctival supérieur.

3. Injecter 0,5 ml de lidocaïne à 2 % sous la conjonctive du fornix. D'une part, elle a un effet anesthésiant et d'autre part, elle sépare le muscle de Müller du fornix conjonctival. L’aiguille doit être insérée peu profondément lors de l’injection.

4. Pratiquer une incision longitudinale de 5 mm de long sur la conjonctive interne et externe du fornix. Utiliser des ciseaux à bouts émoussés pour atteindre le dessous de la conjonctive, séparer le fornix conjonctival du muscle de Müller, insérer un élastique et passer à travers l'incision conjonctivale interne.

5. Pour repositionner la paupière, coupez la peau et le tissu sous-cutané profondément dans la plaque tarsienne au niveau de la ligne tracée au bleu de méthylène sur la peau (à 3 à 5 mm du bord de la paupière) et utilisez des ciseaux pour séparer le muscle orbiculaire de l'œil sur la plaque tarsienne jusqu'à ce que toute la longueur de la plaque tarsienne et l'aponévrose du releveur de la paupière supérieure attachée à son avant soient exposées.

6. Couper l'aponévrose longitudinalement au-dessus du bord supérieur de la plaque tarsienne près du canthus latéral.

7. Utilisez une pince musculaire pour serrer le muscle de Müller, l'aponévrose du muscle élévateur de la paupière supérieure et le septum orbitaire, puis verrouillez les muscles.

8. Coupez le septum orbitaire, l'aponévrose du muscle élévateur de la paupière supérieure et le muscle de Müller entre le bord supérieur de la plaque tarsienne et la pince musculaire, et retirez la bande élastique exposée.

9. Continuez à séparer vers le haut devant l'aponévrose et sous le muscle de Müller, en coupant les coins externes et internes.

10. Exposez le ligament de Whitnall en le disséquant vers le haut devant l'aponévrose et séparez l'aponévrose du ligament. Tirez la pince musculaire vers le bas pour tester l’élasticité musculaire. 2 mm au-dessus de la ligne de coupe du muscle élévateur de la paupière supérieure, faites trois sutures et nouez-les séparément, puis coupez le long de la ligne de coupe prédéterminée du muscle élévateur de la paupière supérieure avec des ciseaux droits.

11. Coudre trois points de suture du muscle releveur de la paupière supérieure (déjà ligaturés) au tarse, serrer les points et faire un nœud coulant, observer la hauteur et la courbure de la paupière supérieure et les ajuster. Une fois satisfait, ligaturer et fixer les muscles releveurs de la paupière supérieure au tarse.

12. Coupez une fine bande de muscle orbiculaire de l’œil sur la lèvre inférieure de l’incision cutanée et coupez une bande de peau en excès sur la lèvre supérieure de l’incision.

13. Toutes les sutures utilisées pour suturer la peau doivent traverser la plaque tarsienne pour former un pli de la paupière supérieure.

14. Si le prolapsus de la conjonctive dans le fornix est évident, utilisez du fil de soie 3-0 pour insérer l'aiguille à travers le fornix conjonctival, passez à travers la peau de la paupière supérieure et faites trois paires de sutures en matelas. Si la fente palpébrale n'est pas complètement fermée, utilisez du fil n° 0 pour réaliser des sutures de Frost près du bord de la paupière inférieure afin de fermer la fente palpébrale et fixez les sutures au front avec du ruban adhésif. Le sac conjonctival a été enduit d'une pommade antibiotique et bandé unilatéralement.

Points à noter pendant la chirurgie

1. Lors de l’injection d’anesthésique dans le fornix, veillez à ne pas l’injecter trop profondément pour éviter d’injecter l’anesthésique dans le muscle de Müller.

2. Avant l'opération, la quantité de muscle à retirer doit être estimée en fonction de l'âge du patient, de la force du muscle releveur, de la quantité de ptose, etc. Pendant l'opération, l'épaisseur et l'élasticité du muscle releveur doivent être prises en considération comme base principale de l'ablation.

Cette opération est à la fois une résection du muscle releveur et une chirurgie d’avancement.

1. Changez le pansement quotidiennement et faites attention à l’état de la cornée.

Les sutures de traction de la paupière inférieure ont été retirées après 2,3 jours.

Les sutures cutanées ont été retirées après 3,5 à 7 jours.

Avant de procéder à une intervention chirurgicale de correction de ptose, il faut vérifier soigneusement la courbure du bord de la paupière et le degré de correction. Si le résultat n'est pas satisfaisant, il faut procéder immédiatement et patiemment à des ajustements, comme la traction de chaque bras de la bande de fascia, la position de suture du fascia ou du muscle releveur de la paupière supérieure ou du muscle frontal sur la plaque tarsienne, etc., jusqu'à ce que l'ajustement soit satisfaisant.

Les situations suivantes qui surviennent après une intervention chirurgicale doivent être traitées séparément.

1. Une correction insuffisante est souvent observée chez les patients atteints de ptose congénitale avec une faible force musculaire et des muscles élévateurs de la paupière supérieure raccourcis. En ce qui concerne la suspension frontale, une correction insuffisante peut se produire en raison d'une hauteur de suspension insuffisante ou d'un glissement fascial. Le glissement fascial est causé par une contraction excessive du muscle orbiculaire de l’œil et est fréquent chez les enfants non coopératifs.

La clé pour éviter une sous-correction est de procéder à un examen détaillé avant l'opération et de choisir la chirurgie appropriée en fonction des résultats de l'examen. N'utilisez jamais une seule méthode chirurgicale pour traiter une ptose causée par des forces musculaires différentes et des raisons différentes.

Si la force musculaire du releveur de la paupière supérieure est supérieure à 5 mm et que la correction après raccourcissement du muscle releveur de la paupière supérieure est insuffisante, le raccourcissement du muscle releveur de la paupière supérieure peut être réalisé par voie cutanée 3 à 6 mois après l'opération après la disparition du gonflement, mais le raccourcissement par voie transconjonctivale ne doit pas être réalisé. Si la force musculaire est inférieure à 5 mm, le muscle frontal doit être transplanté sur la plaque tarsienne ou la suspension du muscle frontal doit être réalisée à la place.

Si la correction est insuffisante après une chirurgie de suspension du muscle frontal, la chirurgie de suspension peut être répétée ou le muscle frontal peut être directement transplanté sur la plaque tarsienne.

2. La surcorrection est fréquente dans le ptosis sénile en raison du raccourcissement du muscle élévateur de la paupière supérieure, causé par une résection excessive pendant la chirurgie ou par un resserrement excessif du fascia pendant la chirurgie de suspension du muscle frontal.

Si le muscle releveur de la paupière supérieure est raccourci et surcorrigé dans les 2 semaines suivant l'opération, vous pouvez masser la paupière supérieure vers le bas avec vos mains ou appuyer sur la paupière supérieure avec vos mains après avoir fermé les yeux, puis essayer d'ouvrir les yeux. Répéter cet entraînement pendant 2 à 3 mois est souvent efficace. Alternativement, sous anesthésie locale, utilisez du fil n°1 pour faire une suture matelassée légèrement au-dessus du bord de la paupière supérieure afin de tirer la paupière supérieure vers le bas, ce qui peut également être efficace. Si la surcorrection est très évidente, l'incision doit être rouverte, le muscle releveur de la paupière supérieure est repoussé vers le bord supérieur de la plaque tarsienne puis suturé. Si nécessaire, une greffe de sclère allogénique peut être utilisée pour allonger le muscle releveur de la paupière supérieure.

La surcorrection de la chirurgie de suspension du muscle frontal peut également être corrigée dans les premiers stades en utilisant la méthode de massage mentionnée ci-dessus ou la méthode de traction par suture. Au stade avancé, il est nécessaire de ré-inciser la paupière supérieure, de retirer la ligne de fixation du fascia et d'ajuster la force de traction en fonction de la hauteur de la paupière supérieure.

3. Lagophtalmie et kératite d'exposition Dans la lagophtalmie légère (fermeture incomplète de la fente palpébrale), tant que le phénomène de Bell existe et que la cornée sous-jacente n'est pas exposée, aucune complication cornéenne ne se produira. Si le lagophtalmie est évident, ou si le muscle droit supérieur est paralysé ou accompagné d'un dysfonctionnement du muscle oblique inférieur, entraînant une exposition de la cornée inférieure, provoquant une sécheresse épithéliale cornéenne, une desquamation, voire une infiltration et une ulcération, une intervention chirurgicale d'urgence est nécessaire pour corriger le lagophtalmie. En règle générale, les symptômes des yeux de lapin après une intervention chirurgicale s'améliorent progressivement au fil du temps. Les patients présentant des complications cornéennes légères ont besoin de sutures de traction temporaires ou d'une autre intervention chirurgicale corrective.

4. Si un prolapsus conjonctival est constaté avant la fin de l'intervention, utilisez du fil de soie n° 0 pour réaliser trois paires de sutures en matelas à partir du dôme, passez à travers la peau de la paupière supérieure et ligaturez-la. Si un prolapsus est constaté après une intervention chirurgicale, une partie de la conjonctive prolabée doit être coupée.

5. L'entropion et le trichiasis peuvent survenir après diverses interventions chirurgicales de correction du ptosis, en particulier l'inversion partielle du bord interne de la paupière, qui est principalement due à la suture du muscle releveur de la paupière supérieure au tiers inférieur de la plaque tarsienne.

Si une inversion survient après la chirurgie, l'incision doit être rouverte et la position d'attache du muscle élévateur de la paupière supérieure ou du fascia sur la plaque tarsienne doit être ajustée.

6. L’ectropion est moins fréquent. Dans les cas légers, l'œdème peut être repositionné de lui-même après sa régression ; dans les cas graves, l'incision doit être rouverte, la position d'attache du fascia ou du muscle élévateur de la paupière supérieure sur la plaque tarsienne doit être ajustée et la conjonctive prolabée doit être traitée en même temps.

7. Si l'asymétrie du pli de la paupière supérieure n'est pas suffisamment corrigée, elle sera traitée comme une sous-correction. Si la correction est satisfaisante, attendez environ 3 mois après l'opération, puis retirez la cicatrice d'incision d'origine et une partie de la peau de la lèvre inférieure de l'incision et recousez-la.

8. Une déformation angulaire ou une mauvaise courbure du bord de la paupière peut survenir après une chirurgie de suspension du muscle frontal. Elle est souvent causée par une traction inégale des bras du fascia ou par une mauvaise position de la suture sur la plaque tarsienne. Avant la fin de l’opération, vérifiez soigneusement la courbure du bord de la paupière et corrigez-la à temps si elle n’est pas idéale.