Santé à l'âge d'argent | Plusieurs stratégies courantes pour traiter l’hypertension chez les personnes âgées

La maîtrise et la compréhension des caractéristiques, du diagnostic clinique et du processus de traitement des différents types d’hypertension chez les personnes âgées sont d’une grande importance pour améliorer le niveau de diagnostic et de traitement et améliorer le taux de conformité aux normes. Récemment, le « Consensus d'experts sur les caractéristiques, le diagnostic clinique et le processus de traitement de l'hypertension chez les personnes âgées (2024) » a été publié, nous fournissant des recommandations sur les caractéristiques, l'évaluation et le traitement de plusieurs types courants d'hypertension chez les personnes âgées. Compte tenu des caractéristiques de ces types, nous devons procéder à une évaluation et à un traitement individualisés en fonction des circonstances spécifiques afin de minimiser l’apparition de complications et d’améliorer la qualité de vie des personnes âgées.

▏Définition de l'hypertension

L’hypertension, également connue sous le nom d’« hypertension artérielle » ou « hypertension primaire » en médecine, est une maladie cardiovasculaire courante. Il s'agit du phénomène selon lequel la pression exercée sur les parois des vaisseaux sanguins par le sang circulant dans les vaisseaux sanguins est continuellement plus élevée que la normale. Les niveaux normaux de pression artérielle sont généralement définis comme une pression systolique (la pression du sang contre les parois des vaisseaux sanguins lorsque le cœur se contracte) inférieure à 120 mmHg et une pression diastolique (la pression du sang contre les parois des vaisseaux sanguins lorsque le cœur se détend) inférieure à 80 mmHg. Si la pression artérielle systolique est supérieure à 140 mmHg ou si la pression artérielle diastolique est supérieure à 90 mmHg, on parle d’hypertension artérielle.

Les enquêtes épidémiologiques menées dans mon pays montrent que la prévalence de l’hypertension chez les personnes âgées de 65 ans et plus est de près de 60 %, et que la prévalence de l’hypertension chez les personnes âgées de 70 ans et plus est de > 90 %.

▏Hypertension matinale chez les personnes âgées

Si la tension artérielle mesurée à domicile dans l'heure qui suit le réveil le matin, avant la prise de médicaments et le petit-déjeuner, ou la tension artérielle dynamique dans les 2 heures qui suivent le réveil, atteint ou dépasse 135/85 mmHg, quel que soit le niveau de tension artérielle à d'autres moments, cela peut être considéré comme une hypertension matinale. Il est à noter que si la pression artérielle atteint ou dépasse 140/90 mmHg entre 8 et 10 heures, d'autres tests dynamiques de la pression artérielle sont nécessaires pour confirmer le diagnostic.

Il existe deux manifestations principales de l'hypertension matinale : l'hypertension nocturne non-creux et l'hypertension nocturne à creux inversé se poursuivant en hypertension matinale, et l'hypertension nocturne à creux avec une augmentation soudaine de la pression artérielle au petit matin. Cette hypertension matinale est particulièrement fréquente chez les patients âgés souffrant d’hypertension sensible au sel.

1. Méthodes de diagnostic :

La mesure de la pression artérielle à domicile, la mesure de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures et la mesure de la pression artérielle au cabinet peuvent toutes être utilisées pour diagnostiquer l’hypertension matinale. Les méthodes spécifiques ont été détaillées dans les lignes directrices pertinentes. Compte tenu de la commodité et de la facilité d’utilisation quotidienne de la surveillance de la pression artérielle à domicile, nous recommandons cette méthode en priorité.

2. Méthode de traitement :

Premièrement, nous pouvons adopter des interventions sur le mode de vie. En termes de régime alimentaire, arrêter de fumer, limiter la consommation d’alcool et adopter un régime pauvre en sel peuvent aider à contrôler la tension artérielle matinale chez les patients souffrant d’hypertension sensible au sel. Parallèlement, améliorer le sommeil nocturne peut également contribuer à réduire la tension artérielle matinale. Le traitement médicamenteux est également un moyen important. Le choix de médicaments à action prolongée, tels que des doses adéquates de médicaments à action prolongée en association ou des médicaments combinés, peut prévenir efficacement l'augmentation de la pression artérielle dans les 18 à 24 heures (les 6 dernières heures) après la prise du médicament, et réduire l'augmentation de la pression artérielle le matin causée par le fait de ne pas prendre le médicament à temps ou de manquer une dose. Pour les patients non-dipper et reverse dipper, nous recommandons l'utilisation de médicaments à action prolongée qui peuvent réduire l'hypertension nocturne et restaurer les rythmes physiologiques normaux, et donnons la priorité aux médicaments efficaces pour contrôler l'hypertension nocturne. Pour les patients souffrant d’hypertension matinale de type Dipper, nous recommandons de prendre des médicaments antihypertenseurs le matin ou de diviser la combinaison médicamenteuse du matin en doses du matin et du soir.

En ce qui concerne l’hypertension matinale latente, il n’existe actuellement aucune recommandation de traitement spécifique, mais si elle répond à la définition et aux critères diagnostiques ci-dessus, un traitement doit être envisagé en ajustant l’heure de prise ou en combinant des médicaments.

▏Hypertension nocturne chez les personnes âgées

L'hypertension nocturne fait référence à un état hypertensif dans lequel la pression artérielle moyenne atteint ou dépasse 120/70 mmHg pendant le sommeil. Ce type d'hypertension se manifeste de diverses manières chez la population âgée et peut se manifester par une augmentation de la pression artérielle de jour comme de nuit, ou simplement par une augmentation de la pression artérielle la nuit, la surveillance dynamique de la pression artérielle montrant une morphologie de la pression artérielle sans baisse ou en baisse inversée. Il convient de noter que certains patients âgés peuvent également souffrir d’hypertension nocturne en décubitus dorsal ou d’hypertension en décubitus dorsal associée à une hypotension orthostatique.

1. La première étape du traitement consiste à dépister et à essayer d’éliminer les facteurs connexes, tels que les troubles du sommeil, le syndrome d’apnée obstructive du sommeil, la consommation excessive de sel, etc., et à traiter les causes. Dans le même temps, pour les patients souffrant d’une maladie rénale chronique comorbide, de diabète, etc., une évaluation du volume est nécessaire et une diurèse doit être utilisée de manière appropriée pour réduire la charge volumique.

2. Médicaments : Pour les patients présentant une activité sympathique élevée la nuit, des antagonistes du nerf sympathique peuvent être administrés. Afin d'atteindre l'objectif d'un contrôle stable de la pression artérielle sur 24 heures, il est recommandé de prendre des médicaments antihypertenseurs à action prolongée une fois par jour, seuls ou en association, y compris des médicaments ayant des effets antihypertenseurs à long terme et favorisant l'excrétion des ions sodium, tels que les médicaments à demi-vie longue. Ces médicaments ont non seulement un effet antihypertenseur, mais aident également à réduire la pression artérielle nocturne.

Chez les patients présentant une hypertension isolée en décubitus dorsal ou dont la pression artérielle n’augmente que pendant le sommeil la nuit, des médicaments antihypertenseurs à action moyenne et courte peuvent être pris avant le coucher pour contrôler l’hypertension nocturne si nécessaire. Pendant le traitement, une attention particulière doit être accordée à l’hypotension orthostatique, qui est plus fréquente chez les patients âgés, et des mesures préventives appropriées doivent être prises. Chez les patients âgés souffrant d’hypertension en décubitus dorsal et d’hypotension orthostatique, la réduction de la pression artérielle doit être individualisée et une stratégie de gestion de la pression artérielle modérée et douce doit être adoptée.

▏ L’hypertension et de multiples maladies coexistent chez les personnes âgées

1. Définition

L’hypertension artérielle chez les personnes âgées fait référence à une maladie dans laquelle la pression artérielle persiste ou augmente de façon répétée chez les personnes âgées de 60 ans et plus. La multimorbidité fait référence aux personnes âgées souffrant de deux ou plusieurs maladies chroniques en même temps. Ces maladies chroniques peuvent inclure le diabète, les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies pulmonaires chroniques, etc. Elles s’influencent et se provoquent mutuellement, ce qui rend la santé des personnes âgées plus compliquée.

Lorsque l’hypertension et de multiples maladies coexistent chez les personnes âgées, la gestion de la pression artérielle chez ces dernières devient particulièrement compliquée. D’une part, l’hypertension elle-même augmente le risque de maladies cardiovasculaires et affecte la qualité de vie des personnes âgées ; d’autre part, la coexistence de multiples maladies oblige les personnes âgées à considérer de manière globale l’impact des autres maladies lorsqu’elles reçoivent un traitement antihypertenseur et à éviter les interactions médicamenteuses et les effets indésirables.

2. Diagnostic

Pour le diagnostic de l’hypertension et des maladies multiples coexistantes chez les personnes âgées, une mesure précise de la pression artérielle est d’abord nécessaire. En raison de changements physiologiques tels que l’artériosclérose chez les personnes âgées, certaines erreurs peuvent survenir dans la mesure de la pression artérielle. Par conséquent, lors de la mesure de la pression artérielle, des méthodes et des équipements de mesure appropriés doivent être sélectionnés pour garantir l'exactitude des résultats de mesure.

Deuxièmement, les médecins doivent avoir une compréhension détaillée des antécédents médicaux et de la consommation de médicaments des personnes âgées. En posant des questions sur les antécédents médicaux et en effectuant les examens nécessaires, les médecins peuvent comprendre si les personnes âgées souffrent d’autres maladies chroniques et comment ces maladies affectent la tension artérielle. Parallèlement, les médecins doivent également comprendre les médicaments actuellement utilisés par les personnes âgées afin d’éviter les interactions médicamenteuses lors du traitement antihypertenseur.
Enfin, les médecins doivent élaborer des plans de traitement personnalisés en fonction des circonstances spécifiques des personnes âgées. En raison du déclin des fonctions physiologiques des personnes âgées, leur capacité à métaboliser et à excréter les médicaments est affaiblie. Par conséquent, lors de la formulation des plans de traitement, il est nécessaire de prendre pleinement en compte les caractéristiques physiques des personnes âgées et la sécurité des médicaments.

3. Traitement

Compte tenu de la coexistence de l’hypertension et de multiples maladies chez les personnes âgées, la stratégie de traitement doit prendre en compte de multiples aspects. Tout d’abord, l’intervention sur le mode de vie constitue le fondement. Les personnes âgées doivent maintenir de bonnes habitudes alimentaires, limiter leur consommation de sel de sodium et augmenter leur consommation d’aliments riches en oligo-éléments tels que le potassium, le magnésium et le calcium. Dans le même temps, un exercice physique approprié est également essentiel, ce qui peut améliorer la fonction cardiopulmonaire des personnes âgées et aider à contrôler la pression artérielle.

Deuxièmement, la thérapie médicamenteuse est un moyen important de contrôler l’hypertension chez les personnes âgées. Les médecins doivent sélectionner rationnellement les médicaments antihypertenseurs en fonction de facteurs tels que le niveau de pression artérielle des personnes âgées, le type et la gravité de la maladie, les comorbidités et la tolérance aux médicaments. Pendant le traitement médicamenteux, une attention particulière doit être portée aux changements de pression artérielle chez les personnes âgées, et la posologie et le type de médicament doivent être ajustés en temps opportun pour obtenir le meilleur effet antihypertenseur.
De plus, la collaboration multidisciplinaire est particulièrement importante dans le traitement de l’hypertension et des maladies multiples coexistantes chez les personnes âgées. Comme il est courant que les personnes âgées souffrent de plusieurs maladies, des médecins de plusieurs disciplines telles que les disciplines cardiovasculaires, endocriniennes, respiratoires et neurologiques sont nécessaires pour travailler ensemble afin d’élaborer un plan de traitement complet. Grâce à une collaboration multidisciplinaire, la pression artérielle et d’autres maladies chroniques chez les personnes âgées peuvent être mieux gérées, et les résultats du traitement et la qualité de vie peuvent être améliorés.

▏ Hypertension réfractaire chez les personnes âgées

1. Définition

Lorsque les patients hypertendus âgés utilisent trois médicaments antihypertenseurs avec des mécanismes différents à des doses suffisantes pendant au moins 4 semaines, et que leur tension artérielle n'atteint toujours pas le niveau cible, que ce soit en clinique ou en dehors de la clinique (y compris la surveillance à domicile et dynamique de la tension artérielle), ou lorsque quatre médicaments sont nécessaires pour amener leur tension artérielle au niveau cible, nous définissons cela comme une hypertension réfractaire des personnes âgées.

2. Critères et méthodes de diagnostic

Conformément aux exigences des « Lignes directrices pour la prévention et le traitement de l'hypertension en Chine », dans des circonstances normales, la valeur cible de contrôle de la pression artérielle pour les patients hypertendus est de 140/90 mmHg, mais si d'autres facteurs de risque sont combinés, la valeur cible de réduction de la pression artérielle recommandée est de 130/80 mmHg. Avant de diagnostiquer une hypertension réfractaire, nous devons évaluer certains problèmes.

(1) Tout d’abord, nous devons déterminer s’il s’agit d’une hypertension pseudo-réfractaire ? Cela peut être dû à une méthode de mesure de la pression artérielle inappropriée, comme une mauvaise posture, ou à un brassard trop grand ou trop petit. De plus, une hypertension isolée de la blouse blanche doit être exclue.

(2) Existe-t-il des déclencheurs d’hypertension artérielle ou d’autres facteurs de maladie coexistants ? Cela peut inclure une mauvaise observance du traitement, une mauvaise combinaison ou utilisation de médicaments antihypertenseurs et l’utilisation continue de médicaments antihypertenseurs antagonistes, tels que les stéroïdes surrénaliens, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la cyclosporine A, l’érythropoïétine, la cocaïne, la réglisse, l’éphédra, etc. l’incapacité à changer des modes de vie malsains ou l’incapacité à changer, comme la prise de poids ou l’obésité, le tabagisme et la consommation excessive d’alcool ; charge volumique excessive (comme un traitement diurétique inadéquat, un apport élevé en sel et une insuffisance rénale progressive) ; insomnie, hypertrophie prostatique (nycturie fréquente affectant le sommeil), douleur chronique et anxiété à long terme, etc.

(3) L’hypertension secondaire a-t-elle été exclue ? Tels que le syndrome d’apnée du sommeil, la sténose de l’artère rénale, etc.

3. Traitement Après avoir exclu les facteurs ci-dessus, nous pouvons optimiser le schéma thérapeutique original à trois médicaments. Les principes et méthodes spécifiques d’optimisation de la solution conjointe comprennent :

(1) Avant d’optimiser le schéma thérapeutique combiné, nous communiquerons davantage avec les patients pour améliorer l’observance du traitement et limiter strictement l’apport en sel de sodium.

(2) Si l’effet antihypertenseur combiné n’est toujours pas idéal à des doses thérapeutiques adéquates des trois médicaments, nous pouvons utiliser une combinaison de quatre médicaments et ajouter un antagoniste de l’aldostérone après avoir évalué la fonction rénale et le risque potentiel d’hyperkaliémie.

(3) Si le traitement n’est toujours pas efficace, nous pouvons essayer une combinaison de 5 médicaments, ou arrêter d’utiliser les médicaments antihypertenseurs actuels sous étroite surveillance et recommencer un autre plan de traitement. Pour les patients qui n’ont pas répondu aux schémas antihypertenseurs combinés optimisés, la question de savoir s’il faut administrer un traitement par dispositif est encore à l’étude, donc aucune recommandation n’est donnée à ce stade.

▏Principes de diagnostic et de traitement de l'hypertension chez les personnes âgées

1. Surveillance

Il existe trois méthodes couramment utilisées pour surveiller la pression artérielle : la pression artérielle au cabinet, la pression artérielle dynamique et la surveillance de la pression artérielle à domicile. Dans le même temps, une nouvelle méthode de mesure de la pression artérielle en clinique - la mesure automatique de la pression artérielle sans surveillance en clinique - mérite également notre attention. Pour les patients âgés souffrant d’hypertension, nous les encourageons à effectuer une auto-mesure de la pression artérielle à domicile et une surveillance dynamique de la pression artérielle, et à mesurer régulièrement la pression artérielle dans les deux membres supérieurs et dans différentes postures corporelles. Portez une attention particulière à la surveillance de la tension artérielle avant d’aller au lit, tôt le matin et avant de prendre des médicaments.

2. Principes de diagnostic et de traitement

Pour traiter l’hypertension chez les personnes âgées, il est nécessaire de clarifier le processus d’évaluation et de traitement. Les patients âgés souffrant d’hypertension et nouvellement diagnostiqués doivent commencer un traitement antihypertenseur régulier dès que possible après une évaluation de la stratification des risques, incluant d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, des lésions subcliniques des organes cibles et des maladies cliniques. Le type de lésion aiguë de l’organe cible est le principal déterminant de l’option de traitement préférée. Le but du traitement est d’améliorer la qualité de vie du patient, de réduire l’apparition de complications cardiovasculaires, cérébrovasculaires, rénales et vasculaires et de réduire le risque global de décès.
En termes de calendrier de traitement et de valeurs cibles, nous recommandons aux patients à haut risque de maladie cardiovasculaire de commencer le traitement médicamenteux lorsqu'ils ont entre 65 et 79 ans et ont une pression artérielle ≥ 150/90 mmHg ou ≥ 140/90 mmHg. Il est recommandé d’abaisser la tension artérielle à < 140/90 mmHg et, si elle est tolérée, elle peut être encore abaissée à < 130/80 mmHg. Pour les patients de plus de 80 ans, il est recommandé de débuter le traitement médicamenteux lorsque la pression artérielle systolique est ≥ 150 mmHg puis de la réduire à < 150/90 mmHg. Chez les patients hypertendus fragiles, si la pression artérielle systolique est ≥ 160 mmHg, un traitement médicamenteux antihypertenseur doit être envisagé et la valeur cible de la pression artérielle doit être individualisée, mais la pression artérielle systolique doit être maintenue au-dessus de 130 mmHg autant que possible.

Quant à la valeur spécifique de la valeur cible, elle doit être ajustée de manière appropriée en fonction des différences individuelles et des niveaux de tolérance. Lors de la surveillance dynamique de la pression artérielle, nous devons également prêter attention à diverses situations particulières, telles que les changements de position du corps, qui peuvent affecter les changements de pression artérielle et nous obliger à observer et à enregistrer attentivement. La gestion de l’hypertension nécessite de prendre en compte de manière exhaustive divers facteurs et d’élaborer des plans de traitement personnalisés pour obtenir le meilleur effet de gestion.

(Photo d'Internet)

Auteur | Hanmei est un pharmacien en exercice qui travaille dans un hôpital tertiaire national réputé depuis plus de 30 ans et possède une riche expérience en soins médicaux. Il a représenté l'hôpital à de nombreuses reprises pour des sorties d'échanges et d'études. Il est expert en hygiène alimentaire et en nutrition, possède un diplôme national de nutritionniste et est un passionné de sciences.