Thrombose veineuse intermusculaire

Dans le cadre de mon travail clinique, je crois que de nombreux anesthésistes ont rencontré des patients présentant des artères et des veines des membres inférieurs lors de visites préopératoires, où l'échographie Doppler couleur a montré de faibles échos dans les veines intermusculaires et une thrombose veineuse a été envisagée, ce qui est très fréquent chez les patients présentant un traumatisme des membres inférieurs et une immobilisation. La thrombose veineuse intermusculaire peut être une maladie mineure ou une maladie majeure. L'auteur a récemment rencontré deux patients atteints d'une thrombose veineuse intermusculaire des membres inférieurs associée à une embolie pulmonaire. Heureusement, le taux de D-dimères des patients était élevé et une angioscanner de l'artère pulmonaire a été réalisé avant l'opération, qui a montré une embolie pulmonaire. Les services concernés ont été consultés, un traitement symptomatique a été administré à temps et des anticoagulants ont été utilisés. Même si l’opération s’est bien déroulée, elle doit susciter notre réflexion. Apprenons ensemble ce qu’est la thrombose veineuse intermusculaire.

La « thrombose veineuse musculaire du mollet » (TVMC) est une thrombose primaire limitée au plexus veineux gastrocnémien et soléaire. Elle appartient au type périphérique de thrombose veineuse profonde (TVP) et constitue une maladie chirurgicale vasculaire courante. Ces dernières années, avec l’application généralisée de l’échographie Doppler couleur, le taux de détection de la thrombose veineuse intermusculaire a été considérablement amélioré.

Les trois facteurs de risque élevé de thrombose veineuse intermusculaire sont l’immobilisation, l’état d’hypercoagulabilité et le traumatisme chirurgical. La plupart des manifestations cliniques sont asymptomatiques et certaines peuvent se manifester par des douleurs au niveau du mollet, des varices, etc. Il existe une idée fausse selon laquelle une thrombose veineuse intermusculaire isolée du mollet n'entraînera pas d'embolie pulmonaire. En effet, si aucune intervention n’est réalisée, certains patients vont se propager aux veines profondes proximales (veines poplitées fémorales). Dans la pratique clinique, certains patients ayant reçu un diagnostic initial de TVCM ont ensuite développé des symptômes d'embolie pulmonaire et ont reçu un diagnostic d'embolie pulmonaire par CTPA ou scintigraphie de ventilation et de perfusion pulmonaire. Par conséquent, la TVCM est étroitement liée à l’embolie pulmonaire. Il existe également un grand nombre de rapports de littérature étrangère indiquant que la TVC peut provoquer l'apparition d'une embolie pulmonaire et est l'une des sources de thrombus dans l'embolie pulmonaire.

L'embolie pulmonaire peut être mortelle, et certaines peuvent être mortelles en quelques minutes. Par conséquent, si les cliniciens n'y prêtent pas attention, ne la traitent pas à temps, si l'anesthésiste n'effectue pas de visites préopératoires adéquates et si les risques d'anesthésie ne sont pas entièrement évalués, des événements indésirables graves peuvent survenir.

Les méthodes de traitement de la thrombose veineuse intermusculaire sont divisées en traitement général, traitement médicamenteux et traitement interventionnel.

1. Traitement général des patients asymptomatiques à faible risque : une immobilisation et un soulagement des symptômes sont nécessaires, y compris le repos au lit et l'élévation du membre affecté. Le but de l’immobilisation est d’empêcher le détachement des caillots sanguins et la survenue d’une embolie pulmonaire. Le temps de repos au lit ne doit pas être trop long. Il est recommandé de se lever tôt et de bouger sous traitement anticoagulant. Lorsque les conditions le permettent, des bas élastiques ou des bandages élastiques peuvent être portés pour se lever et se déplacer.

2. Traitement médicamenteux : 1. Traitement anticoagulant : comprenant un traitement par héparine de phase aiguë et héparine de bas poids moléculaire, ainsi qu'un traitement anticoagulant à long terme avec des médicaments oraux tels que la warfarine. 2. Thrombolyse intraveineuse : En cas de thrombose veineuse intermusculaire aiguë étendue du mollet proximal d'une durée inférieure à 72 heures, une perfusion intraveineuse d'urokinase, de streptokinase ou d'activateur tissulaire du plasminogène peut être utilisée pour activer le plasminogène dans le plasma afin de le convertir en plasmine, dissolvant ainsi le thrombus.

3. Traitement interventionnel : comprend principalement la thrombolyse dirigée par cathéter, l'implantation d'un filtre de veine cave inférieure, etc. Pour certains types particuliers de patients, notamment les patients présentant des contre-indications à l'anticoagulation telles qu'un saignement actif récent, et les patients ayant des antécédents d'embolie pulmonaire et des signes de surcharge thrombotique progressive, il est nécessaire de consulter un spécialiste en chirurgie vasculaire pour envisager une intervention chirurgicale.

Lorsque les anesthésistes rencontrent des patients atteints d’une thrombose veineuse intermusculaire préopératoire, ils doivent peser le pour et le contre, car les patients attendent une intervention chirurgicale et l’anticoagulation et la thrombolyse augmentent le risque de saignement. Ils doivent prêter attention aux manifestations cliniques des patients, notamment au gonflement des membres inférieurs et aux symptômes tels que la dyspnée, la toux, l’hémoptysie et les douleurs thoraciques. Tests de laboratoire : D-dimère, valeur de référence : négative : < 0,5 mg/L ; positif : > 0,5 mg/L, revue dynamique à intervalles de 2 jours ; échographie Doppler couleur des artères et veines des membres inférieurs : examen un jour avant l'intervention ; examens d’imagerie pulmonaire : angioscanner pulmonaire, imagerie veineuse magnétique, phlébographie, etc. analyse des gaz du sang : montre souvent une hypoxémie et une hypocapnie, car l'embolie pulmonaire est provoquée par le blocage des artères par des caillots sanguins, ce qui affectera les échanges gazeux normaux.

Si nécessaire, veuillez consulter les services de cardiologie et de chirurgie vasculaire, écouter leurs avis, traiter activement les patients présentant un risque élevé de décollement de thrombus et associé à une embolie pulmonaire, et reporter l'intervention chirurgicale. Pour les interventions chirurgicales d’urgence et à durée limitée, expliquez en détail le risque de décollement du thrombus, le pronostic et les mesures de traitement symptomatique aux patients et à leurs familles, obtenez un consentement éclairé, soyez pleinement préparé, assurez la stabilité respiratoire et circulatoire pendant l’opération et fournissez un traitement symptomatique pour véritablement protéger les patients.

Yan Weina, Département d'anesthésiologie, Hôpital populaire de Zunhua

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