Les glucocorticoïdes : une « épée à double tranchant » pour traiter la néphropathie à IgA. 6 questions et 6 réponses pour vous aider à les utiliser clairement !

La néphropathie à IgA (IgAN) est une maladie glomérulaire primaire caractérisée par un dépôt diffus d'immunoglobulines IgA ou IgA dominantes dans la zone mésangiale du tissu rénal. C’est également une maladie primaire courante de l’insuffisance rénale chronique dans mon pays. Bien que de grands progrès aient été réalisés dans notre compréhension de l’apparition, du développement, du diagnostic et du traitement de cette maladie, sa pathogénèse n’est pas encore clairement comprise et il existe toujours un manque de méthodes de traitement efficaces [1]. Les glucocorticoïdes sont les immunomodulateurs les plus utilisés dans les maladies glomérulaires, avec des effets anti-inflammatoires, immunosuppresseurs et anti-allergiques. Cependant, en raison de leurs nombreuses réactions indésirables, ils présentent encore de nombreuses limites dans leur application clinique. L'éditeur a résumé 6 problèmes liés à l'IgAN et aux glucocorticoïdes et les a partagés avec tout le monde.

1. Tous les patients atteints d’IgAN doivent-ils être traités avec des glucocorticoïdes ?

Non.

Chez les patients atteints d'IgAN ayant une fonction rénale normale, si la protéine urinaire est < 1,0 g/j, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent être utilisés. En plus de réduire la pression artérielle, ces deux types de médicaments ont également pour effet de réduire les protéines urinaires et de protéger les reins. Ce sont les médicaments de base pour la néphrite chronique, en particulier celles qui s'accompagnent d'une protéinurie combinée. Il convient de noter qu’un seul de ces deux types de médicaments peut être choisi et que leur utilisation combinée n’est actuellement pas recommandée.

2. Quand les patients atteints d’IgAN doivent-ils être traités avec des glucocorticoïdes ?

Les directives KIDGO recommandent [2] que les patients reçoivent 3 à 6 mois de soins de soutien optimaux (y compris des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II et un contrôle de la pression artérielle), mais les patients présentant une protéinurie persistante > 1 g/j et un taux de filtration glomérulaire > 50 ml/(min·1,73 m2) doivent recevoir 6 mois de traitement aux glucocorticoïdes.

3. Quels sont les principes d’utilisation des glucocorticoïdes chez les patients atteints d’IgAN ?

Le traitement des maladies rénales par glucocorticoïdes doit suivre les principes suivants : commencer par des doses suffisantes, réduire lentement la dose et maintenir l’état à long terme. Il doit également suivre les principes d’un traitement individualisé : opportun, approprié et adapté à chaque individu. Le cycle de traitement, la posologie et la durée du traitement d’entretien sont déterminés en fonction de l’âge du patient, de la cause, de la pathologie, de la réponse au traitement et de la susceptibilité à la rechute.

4. Que signifie le traitement par choc hormonal pour l'IgAN ?

Le traitement par choc hormonal fait référence à l’injection orale ou intraveineuse de fortes doses de glucocorticoïdes sur une courte période. Cette méthode permet de contrôler rapidement la détérioration de la maladie. Le schéma thérapeutique par impulsions couramment utilisé pour l'IgAN est le suivant : perfusion intraveineuse ou injection intraveineuse de méthylprednisolone 1 g/j pendant 3 jours consécutifs, une fois par mois, pour un total de 3 fois, associé à de la prednisone orale 0,5 mg/kg, une fois tous les deux jours, pour un total de 6 mois.

5. Quelles sont les réactions indésirables des glucocorticoïdes ?

Les effets indésirables courants du traitement aux glucocorticoïdes comprennent une infection secondaire, une rétention de sodium et d’eau, l’ostéoporose, une altération de la tolérance au glucose, des symptômes gastro-intestinaux et des symptômes neurologiques. Chez les patients atteints d’une maladie rénale, des études ont montré que le risque d’événements indésirables liés aux glucocorticoïdes augmente avec un taux de filtration glomérulaire estimé plus faible et une créatinine sérique plus élevée.

6. Comment réduire les effets indésirables des glucocorticoïdes ?

Pour réduire les effets indésirables des glucocorticoïdes, il faut d’abord choisir des hormones ayant moins d’effets indésirables. Deuxièmement, contrôlez strictement la posologie et la durée de prise du médicament, ne réduisez pas la posologie sans autorisation et assurez-vous de prendre le médicament tel que prescrit par votre médecin. Enfin, nous devons changer les mauvaises habitudes de vie quotidienne et développer de bonnes habitudes d’alimentation, de travail et de repos réguliers et d’exercice accru, afin d’améliorer la condition physique et de réduire les effets indésirables des glucocorticoïdes.

De plus, l'utilisation combinée d'immunosuppresseurs en plus de la thérapie aux glucocorticoïdes, comme les hormones à faible dose associées au tacrolimus, a un meilleur effet thérapeutique et moins de réactions indésirables dans le traitement de l'IgAN [3]. D’autres études ont montré qu’un régime d’hormones à demi-dose associé à des sulfamides pour prévenir l’infection réduisait l’apparition de réactions indésirables graves de plus de 80 % sans affecter l’efficacité. À l'heure actuelle, des progrès ont été réalisés dans la recherche sur la réduction des effets indésirables des glucocorticoïdes : (1) Par rapport au régime glucocorticoïde complet, un demi-glucocorticoïde + un bloqueur du système rénine-angiotensine peut réduire l'apparition d'événements indésirables chez les patients atteints d'IgAN et peut être un meilleur choix pour le traitement de l'IgAN. (2) Sur la base de l'optimisation du blocage du système rénine-angiotensine, l'utilisation d'une nouvelle formulation orale à libération ciblée de budésonide, le TRF-budésonide, peut réduire les effets indésirables systémiques graves, mais sa tolérance et son amélioration des résultats rénaux doivent encore être démontrées dans d'autres essais à grande échelle.

résumé

En tant que moyen efficace de traitement de l’IgAN, les glucocorticoïdes sont utilisés depuis longtemps, dans un large éventail de domaines et ont une efficacité certaine. Cependant, l’utilisation de glucocorticoïdes comporte à la fois des risques et des avantages. De nombreuses réactions indésirables graves peuvent survenir au cours du processus de traitement. On peut dire que c’est une « épée à double tranchant ». Dans les applications cliniques, il est nécessaire de peser le pour et le contre, puis d’élaborer des plans de traitement individualisés pour les patients afin de minimiser les facteurs indésirables pour eux. À l’avenir, il sera encore nécessaire d’explorer des médicaments plus sûrs et plus efficaces pour retarder la progression de l’IgAN.

Références :

[1] Liu Kaixiang, Gong Rong, Feng Jie, Xie Xisheng. Revue systématique des glucocorticoïdes seuls dans le traitement de la néphropathie à IgA[J]. Journal chinois de médecine traditionnelle et occidentale intégrée Néphrologie, 2020, 21(04):321-327.

[2]RADHAKRISHNAN J, CATTRAN D C. Les directives de pratique Kdigo sur la glomérulonéphrite : lecture entre les lignes (guides) - Application au patient individuel［J］. Rein Int, 2012, 82 : 840-856.

[3] Yang Lin. Observation de l'effet du tacrolimus associé à une hormone à faible dose dans le traitement de la néphropathie à IgA[J]. Revue de médecine pratique chinoise, 2021, 48(09) : 104-107.